STATUS BERHENTI MEROKOK (CATATAN KLIEN)

PUSKESMAS LUBUK ALUNG

IDENTITAS

NAMA :……………………………………………………... L / P TANGGAL:…………………………………….

UMUR/ TANGGAL LAHIR :……………………………………… NO.RM :………….
ALAMAT :………………………………………
PEKERJAAN :……………………………………..
PENDIDIKAN :………………………………………
STATUS PERNIKAHAN :…………………………………….
NO. TELP / HP :……………………………………..
TOPIK URAIAN
I. Identifikasi awal TANYAKAN
Status merokok, profil perokok
a. Usia mulai merokok BB :……… ……kg tb : ……… cm
b. Alasan mulai merokok IMT :…………
c. Lama merokok TD :………… mmHg
d. Jumlah rokok/ hati/tahun
e. Adakah anggota keluarga Skor Fagerstrom : …………….
yang merokok Kadar CO udara ekspirasi :
f. Tingkat adiksi (fagerstorm) ………………………. Ppm
g. Kadar CO udara ekspirasi Nilai APE : ………… ml
h. Mengukur arus puncak
ekspirasi dengan Peak
Flowmeter Tes Nikotin urin : + / -

II Riwayat berhenti merokok TANYAKAN

sebelumnya
a. Jumlah usaha berhenti
b. Kapan usaha terakhir
c. Jumlah hari bebas rokok
d. Metode berhenti yang
digunakan
e. Masalah yang dihadapi
f. Alas an mulai merokok
kembali

III. Tingkat Perilaku TELAAH

a. Tingkat kesiapan (lingkari Sedang memutuskan/ kebulatan
jawaban) niat/persiapan/aksi/pemelihara
b. Tingkat motivasi (0= tidak an
termotivasi; 10= sangat
termotivasi)
c. Alasan ingin berhenti

IV. Intervensi TOLONG DAN NASEHATI

Tanggal berhenti merokok o Seketika (cold turkey)
Metode berhenti o Bertahap
o Penundaan
Pilihan terapi : Sampaikan :
o Konseling - Dampak buruk merokok
o Farmakologi/obat - Manfaat berhenti
o Lain-Lain merokok
- Tantangan yang akan
dihadapi
Tingkatkan motivasi
 Pertemuan berikutnya TINDAK LANJUT
- Nilai keberhasilan Tingkatkan motivasi
- Withdrawal effect Ada / tidak dukungan keluarga
Cara atasi withdrawal effect

Klien : ……………………………………………. Tanda Tangan : ……………………………………..

Konselor : ……………………………………… Tanda Tangan :…………………………………..