POLTEKKES KEMENKES ACEH

PROGRAM STUDI KEBIDANAN ACEH UTARA

DAFTAR TILIK
PEMASANGAN & PENCABUTAN KATETER

Nama Mahasiswa      :............................................................

Nim :...........................................................
Tingkat/ Semester :...........................................................
Tanggal/Waktu Ujian         :............................................................
Tempat             :............................................................

Petunjuk :
0. Nilai 0 (satu) :Langkah kerja/kegiatan tidak dilakukan
1. Nilai 1 (satu)   : Perlu perbaikan
Langkah/kegiatan tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan (Bila perlu
berurutan)
2. Nilai 2 (dua)   : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat/ragu-ragu,
pembimbing perlu membantu dan mengingatkan
3. Nilai 3 (tiga)   : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai
dengan prosedur.

PEMASANGAN
NO LANGKAH NILAI
0 1 2 3
1. Memberitahu dan menjelaskan pada klien
2. Menyiapkan alat-alat secara ergonomis : bak instrumen, spuit
10 cc, bengkok, sarung tangan steril, aquadest, plester, gunting
plester, perlak dan alas, cateter, kapas air DTT, urine bag,
vaselin, waskom berisi laruran klorin
3. Memasang sampiran
4. Mencuci tangan
5. Memasang perlak dan pengalas bokong
6. Menyiapkan posisi klien dorsal recumbent
7. letakkan 2 bengkok diantara tungkai pasien
8. Memakai sarung tangan
9. Melakukan vulva higyene
10 Membuka labia mayora dengan ibu jari dan telunjuk
11 Mengambil kateter kemudian ujungnya diberi vaselin 3-7 cm
12 Memasukkan kateter perlahan-lahan ke dalam uretra menuju
kandung kemih, sampai urine keluar, alirkan ke bengkok
13 Bila urin sudah keluar semua, masukkan aquades 10 cc (sesuai
ukuran kateter)
14 Menghubungkan pangkal kateter dengan pipa penyambung
pada urine bag.
15 Fiksasi kateter dengan menggunakan plester pada paha klien
16 Mengikat urin bag pada sisi tempat tidur
 17 Merapikan pasien dan mengambil perlak dan pengalas
18 Membereskan alat
19 Melepas sarung tangan dalam larutan klorin
20 Mencuci tangan dengan dengan air mengalir
21 Mencatat: a). Indikasi pasien; b). Waktu pemberian; c).. Nama
bidan yang mengerjakan
NILAI = ……………  x 100% = ...................
21 X 3

PENCABUTAN
NO LANGKAH NILAI
0 1 2 3
1. Menyiapkan alat-alat secara ergonomis : bak instrumen, spuit
10 cc, bengkok, sarung tangan steril, waskom berisi laruran
klorin
2. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
3. Memasang sampiran
4. Mencuci tangan
5. Memakai handscoend
6. Mengeluarkan air 10 CC dari balon kateter yang sudah
dimasukkan kedalam blast dengan menggunakan spuit 10 cc.
( sampai habis dan tidak ada tahanan )
7. Keluarkan kateter / cabut secara perlahan.
( beri tahu pasien kateter sudah terlepas )
8. Buka handscoend, rendam dilarutan clorin
9. Cuci tangan
10. Rapikan pasien
11. Lakukan pendokumentasian
NILAI = ……………  x 100% = ....
11 X 3

NO NILAI RENTANG LAMBANG

ABSOLUT
1 79-100 3,51-4,00 A
2 68-78 2,75-3,5 B
3 56-67 2,00-2,74 C
4 41-56 1,00-1,99 D
5 0-40 0,00-0,99 E
Catatan :
1.      .......................................................................................................
2.      .......................................................................................................

Praktikanyangdinilai                                               Lhokseumawe,..........20.....
Penguji

(.................................)                         (...................................)