ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

NORMAL (SOAPIER)

Dosen Pembimbing Rosyita,SST.,MKM

Disusun oleh:
Kelompok 2
1. Liza Fonna (P00824520009)
2. Miftahul Husna (P00824520010)
3. Muhibbah (P00824520011)
4. Nabila Septifa (P00824520013)
5. Nurfazillah (P00824520014)
6. Nurul Hafizah (P00824520015)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLTEKKES KEMESKES ACEH
JURUSAN D-III KEBIDANAN
ACEH UTARA
2021
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR…………………………………………………………………..….i
DAFTAR ISI……………………………………………………………………………....ii
BAB I PENDAHULUAN…………………………...………………………………….…1
1.1 Latar Belakang…………..………………….……………….………………………...1
1.2 Rumusan Masalah……………………………………………………………………..2
1.3 Tujuan…………………………………………………………………………………3
BAB II PEMBAHASAN………………………………………………………………….2
2.1 Metode Dokumentasi SOAPIER…….....………………………………………….….3
BAB III PENUTUP………….……………………………………………………………3
A. KESIMPULAN……………………………………………………………………4
B. SARAN…………………………………………………..…..……………………5
DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………………..6

KATA PENGANTAR
 Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-
Nya sehingga Kami dapat menyelesaikan tugas makalah Dokumentasi Kebidanan ini
tepat pada waktunya.
Adapun tujuan dari penulisan dari makalah ini adalah untuk memenuhi tugas ibu
Rosyita,SST.,MKM pada bidang studi Dokumentasi Kebidanan. Selain itu, makalah ini
juga bertujuan untuk menambah wawasan tentang ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU
BERSALIN NORMAL (SOAPIER) bagi para pembaca dan juga bagi penulis.

Kami mengucapkan terima kasih kepada ibu Rosyita,SST.,MKM pada bidang

studi Dokumentasi Kebidanan yang telah memberikan tugas ini sehingga dapat
menambah pengetahuan dan wawasan sesuai dengan bidang studi yang kami tekuni.

Kami juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membagi
sebagian pengetahuannya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini.
Kami menyadari, makalah yang kami tulis ini masih jauh dari kata sempurna.
Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun akan saya nantikan demi
kesempurnaan makalah ini.

Aceh Utara, 22 Februari 2021

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi

tentang dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh
petugas kesehatan ( Bidan, Dokter, Perawat dan Petugas kesehatan lain) Salah satu upaya
yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dengan adanya
sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat
memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan,
sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data
penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang sah.
Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu yang segala
asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi
dan keluarga berencana. Tujuan akhir dari hand out ini adalah memberikan pengetahuan
pada mahasiswa mengenai empat langkah dokumentasi SOAP, SOAPIE, SOAPIER,
SOAPIED, khususnya SOAPIER yang telah digunakan apabila ada perubahan rencana
dari pasien dan proses evaluasi Dokumentasi kebidanan juga digunakan sebagai
informasi tentang status kesehatan pasien dan semua kegiatan asuhan kebidanan yang
dilakukan oleh bidan. Dokumentasi juga berperan sebagai pengumpul., penyimpanan dan
desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus
menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian.

1.2 Rumusan Masalah


1. Bagaimana cara mendokumentasi kebidanan dengan cara SOAPIER?
2. Bagaimana cara menyusun data subjektif?
3. Bagaimana dalam dokumentasi cara menyusun analisa /assesment ?
4. Apa tujuan dari dokumentasi ?
5. Apa prinsip dokumentasi ?

1.3 Tujuan

 Untuk mengetahui cara mendokumentasikan dengan cara SOAPIER
 Untuk mengetahui cara menyusun data subjektif
 Untuk mengetahui cara menyusun analisa /assesment
 Untuk mengetahui tujuan dokumentasi
 Untuk mengetahui prinsip-prinsip dokumentas

BAB II
PEMBAHASAN
Metode Pendokumentasian dengan Metode SOAPIER


 S ( Data Subjektif)
Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhanya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan
yang berhubungan dengan diagnosa.
Pada orang yang bisu, dibagikan data dibelakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini
menandakan orang itu bisu. Data subjektf menguatkan diagnosa yang
akan dibuat.


 O ( Data Objektif)
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa. Data fisiologis, hasil observas yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil
laboratorium, Sinar X, Rekaman CTG, USG dan lain-lain) dan infomarsi dari keluarga
atau orang lain apat dimasukan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan
akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakan


 A ( Analisa /Assesment)
Masalah atau diagnosa yang ditegakan berdasarkan data atau informasisubjektif yang
dikumpulkanatau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada
informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-
pisah.maka proses pengkajian adalah sesuatu proses yang dinamik.sering menganalisa
adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin
sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehinggga dapat diambil
tindakan yang tepat.


 P (Perencanaan/ plan)
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga / mempertahankan
kesejahteraanya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang
harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien
mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika
melakukan kolaborasi.

 I. Intervensi/ Intervention)
Pelaksanaan tindakan utuk mengatasimasalh, keluhan atau mencapai tujuan pasien
(persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien bila tidak dilaksanakan. Oleh
karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi
klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

 E (Evaluasi/ Evaluation)
Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk
menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisisdari hasil yang dicapai menjadi fokus
dari penilaian ketepatan tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi bisa
menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan

Tujuan dokumentasi yaitu :

1. Bukti pelayanan yang bermutu/standar

2. Tanggung jawab legal
3. Informasi untuk perlindungan nakes
4. Data statistik untuk perencanaan layanan
5. Informasi pembiayaan/asuransi
6. Informasi untuk penelitian dan pendidikan
7. Perlindungan hak pasien Prinsip

Prinsip Pencatatan/Dokumentasi
Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan. Isi
pencatatan
1. Mengandung nilai administratif Misalnya pendokumentasian kegiatan merupakan alat
pembelaan yang sah mana kala terjadi gugatan.
2. Mengandung nilai hukum Misalnya catatan medis kesehatan dapat dijadikan sebagai
pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan, maupun pasien.
3. Mengandung nilai keuangan Kegiatan pelayanan medis menggambarkan tinggi
rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.
4. Mengandung nilai riset Pencatatan mengandung data atau informasi atau bahan yang
dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang
terjadi di masa lalu.
5. Mengandung nilai edukasi Pencatatan medis dapat digunakan sebagai referensi atau
bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.

B. Teknik pencatatan

1. Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat/bidan

2. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta biru atau hitam
3. Akurat, dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara faktual
4. Ringkas, singkatan yang dapt digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai. Misalnya :
Kg untuk kilogram
5. Pencatatan mencangkup keadaan sekarang dan waktu lampau
6. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata salah
diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar, jangan
dihapus. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.
7. Tulis nama yang jelas dan bubuhi tanda tangan setiap hal yan telah dilakukan.
8. Jika catatan bersambung pada halaman yang baru, tandatangani dan tulis kembali
waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
Contoh kasus SOAPIER Dalam Asuhan Kebidanan Masa Nifas
I.

PENGKAJIAN 1.

Data Subjektif A.

Identitas Nama : Ny.Rosiana Nama Suami : Tn.Agus

Umur : 25 tahun Umur : 32tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Karyawan Swasta
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Suku : WNI Suku : WNI
Alamat : Desa Gedungmulyo RT 05 RW 03 Kec.Lasem Kab.Rembang

B. Tanda Bahaya Kehamilan


 Pendarahan dan pengeluaran abnormal : Tidak ada
 Sakit daerah abdomen / punggung : Tidak ada
 Sakit kepala terus menerus / penglihatan kabur : Tidak ada
 Nyeri ulu hati : Tidak ada
 Bengkak pada ekstremitas : Tidak ada
 Demam atau muntah : Tidak ada
 Sakit saat BAK : Tidak ada
 Perubahan pada payudara : Ada rasa nyeri
 Nyeri / kemerahan pada betis : Tidak ada
 Depresi postpartum : Tidak ada

C. Keluhan Utama : Payudara terasa penuh dan nyeri

D. Riwayat Kehamilan :

Kehamilan : Kedua, penah melahirkan anakhidup sekali, tidak pernah keguguran.

HPHT : 19/9/2012 TP : 26/06/2013

Siklus Haid : 28 hari
Pergerakan Janin yang dirasa pertama kali : ± Awal Januari

Pergerakan janinyang dirasa dalam 24 jam terakhir : Aktif ( >20 kali/24 jam )

Imunisasi : TT₁ : Tgl. 6/12/2012

Tgl./tahun Usia Jenis Temmpat/penolong penyuli Jenis BB/PB Keadaa nifa
kehamilan persalinan bersalin t kelamin n anak
 29/11/200 aterm spontan PKM/Bidan Tidak Laki-laki 3050 sehat nor
6 ada gr/ 49
cm
26/06/201 aterm spontan Bidan Tidak perempuan 3100 Sehat No
3 ada gr/ 48
cm

E. Riwayat Kehamilan Persalinan Dan Nifas

F. Riwayat Kesehatan
Riwayat penyakit yang diderita sekarang/ dulu : tidak ada penyakit yang
diderita seperti : DM, Malaria, TBC, HIV/ AIDS,Hepatitis.
Riwayat keturunan kembar : tidak ada
Riwayat penyakit keturunan / keluarga : tidak ada penyakit seperti Asma, Hipertensi,
DM, dan penyakit jantung.

G. Riwayat Psikososial
Status pernikahan : sah
Istri yang ke : 1
Suami yang ke : 1
Respon ibu atau keluarga dalam kehamilan : senang/menerima
Jenis kelamin yang diharapkan : perempuan/ laki-laki
Bentuk dukungan keluarga : membelikan ibu susu ibu hamil, diantar periksa hamil.
Adat istiadat yang mempengaruhi kehamilan atau nifas : Tidak ada Pengambilan
keputusan dalam keluarga : suami/istri Riwayat KB terakhir : jenis kontrasepsi : Pil Lama
penggunaan : 5 bulan

H. Aktivitas sehari-hari a.

A. Nutrisi Pola makan ( frekuensi ) : 3 kali sehari

Jenis makanan yang dikonsumsi : Bervariasi
Jenis makan yang tidak disukai : Tidak ada
Perubahan porsi makan : lebih banyak ( bertambah ) Alergi terhadap jenis
makanan : Tidak ada

b. Eliminasi :
BAB : Frekuensi : 1 kali sehari
Konsistensi : padat lunak
BAK : Frekuensi : 5x sehari Warna : Kuning
jernih

c. Pola istirahat / tidur : Malam : 8 jam

Siang : 1 jam
 Keluhan : Tidak ada

d. Kebiasaan sehari-hari :

Minum obat-obatan / jamu : Tidak mengkonsumsi

Alergi terhadap obat : Tidak ada Merokok :
Tidak pernah Minuman beralkohol : Tidak mengkonsumsi NAPZA : Tidak
mengkonsumsi

e. Aktivitas sehari-hari : Membersihkan rumah,memasak,mengasuh anak

f.Hubungan seksual : Hubungan seksual sewaktu kehamilan : Rutin Keluhan : Tidak ada

g. Personal Hygiene : Mandi : 2 kali sehari Ganti pakaian dalam / luar : 2-3 kali hari
Irigasi Vagina : Tidak pernah

2. Data Objektif

Pemeriksaan Umum :
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan emosional : Stabil
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 84 x / mnt
Pernafasan : 21 x / mnt Suhu : 37ºC
Pemeriksaan Sistematis :

a. Kepala Muka : Edema : Tidak ada

Mata : Konjungtiva : Tidak pucat
Sklera : Tidak kuning

b. Leher Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada

Pembesaran kelenjar getah bening : Terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Pembesaran vena jugularis : Tidak ada

c. Data dan Axilla ( Ketiak )

Mamae : Membesar : Ya, bengkak sebelah kiri
Benjolan : Tidak ada
Simetris : Tidak Areola : Hiperpigmentasi
Putting susu : Menonjol Pengeluaran : ASI hanya sedikit

d. Abdomen TFU : 3 jari di bawah pusat Kandung Kemih : Kosong

e. Ekstermitas Tungkai : Tidak nyeri Nyeri : Tidak ada Merah : Tidak ada Edema : Tidak
ada

f. Ano-Genital Lochea : Sangulena

Vulva : Tidak ada varices
Perineum : Grade II Penyembuhan luka: Baik Perdarahan : ± 50 cc ( 1 softek

3. Assesment

Ny.Rosiana, 25 tahun, P1A0 Nifas 4 hari dengan bendungan ASI

Ds : ibu mengatakan kelahiran pertama , masa nifas selama 4 hari. ,Payudara
terasa penuh dan nyeri

Do : Tekanan darah : 110 / 70 mmHg

Nadi : 84 x / mnt Pernafasan : 21 x / mnt
Suhu : 37ºC Diagnosa potensial : Mastitis, abses payudara Kebutuhan Segera :
Perawatan payudara

4. Penatalaksanaan ( Implementasi, Evaluasi, Revisi )

1) Memberikan penjelasan pada ibu dan keluarga, saat ini ibu mengalami pembendungan
ASI yang menyebabkan payudara ibu membengkak, nyeri dan suhu tubuh ibu meningkat.

E : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan

R : Ulangi penjelasan hanya ibu belum mengerti 2)

2) Menjelaskanpada ibu bahwa rasa nyerinya itu dari bendungan ASI pada payudara.
Mengajarjan pada ibu mengurangi rasa nyeri sebelum menyusui dengan mengompres
payudaranyadengan air hangat, peras ASI secara manual sebelum menyusui dan
membasahi puting susunya sebelum menyusui agar bayi mudah menghisap. Untuk
mengurangi rasa nyeri setelah menyusui lakukan pengompresan payudara dengan air
dingin dan pakai BH yang menyangga payudara. Serta anjurkan ibu tetap menyusi
bayinya. Menganjurkan ibu mengurangi rasa nyeri dengan teknik yang sudah diajarkan. E
: Ibu bersedia menuruti anjuran bidan
R : Ulangi teknik yang diajarkan hanya jika ibu belum mengerti 3)

3) Menjelaskanpada ibu bahwa rasa nyerinya itu dari bendungan ASI pada payudara.
Mengajarjan pada ibu mengurangi rasa nyeri sebelum menyusui dengan mengompres
payudaranyadengan air hangat, peras ASI secara manual sebelum menyusui dan
membasahi puting susunya sebelum menyusui agar bayi mudah menghisap. Untuk
mengurangi rasa nyeri setelah menyusui lakukan pengompresan payudara dengan air
dingin dan pakai BH yang menyangga payudara.
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan

Dokumentasi kebidanan digunakan sebagai informasi tentang status kesehatan

pasien dan semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan. Dokumentasi
juga berperan sebagai pengumpul, penyiman dan desiminasi informasi guna
mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus menerus pada suatu waktu
terhadap sejumlah kejadian. Bentuk SOAPIER ini lebih tepat digunakan apabila ada
perubahan rencana dari pasien dan proses evaluasi mulai dilakukan. Cara penulisanya
adalah sebagai berikut : S ( Subjektif ) : Segala persyaratan atau keluhan pasien O
( Objektif ) : Data yang di observasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau petugas
kesehatan lainya A ( Analisis ) : Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif P
( Perencanaan ) : Rencana yang akan dilakukan terhadap masalah I ( Implementasi ) :
Pelaksanaan dari rencana yang dilakukan E ( Evaluasi ) : Evaluasi dari pelaksanaan
tindakan R ( Revisi ) : Revisi dari rencana kebidanan yang akan dirubah.

B. Saran

Sebagai mahasiswa jurusan kebidanan kita harus memahami pendokumentasian

Asuhan Kebidanan dengan metode SOAPIER.. Jika kita akan melakukan
pendokumentasian asuhan kebidanan dengan metode SOAPIER, maka kita harus
mengetahui tahap- tahapnya terlebih , melakukan proses sterilisasi kita harus mengetahui
dan memahami alat yang digunakan proses tersebut, harus berhati hati menggunakan alat
tersebut.

DAFTAR PUSTAKA

Handayani Desi. 2012. Buku ajar dokumentasi kebidanan. Jakarta:TIM Sari Puspita Eka.
2014
. Asuhan Kebidanan Postnatalcare
. Jakarta : TIM http://www.kebidanan.org/konsep-dasar-masa-nifas
http://dokumen.tips/documents/makalah-dokumentasi-kebidanan-dengan soapier.html