PEDOMAN PENYELENGGARAAN UNIT REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM ARGA HUSADA

TAHUN 2021

RUMAH SAKIT UMUM ARGA HUSADA

Jl. Raya Branggahan No.100, Krajan, Branggahan, Kec. Ngadiluwih,

Kediri, Jawa Timur 64171 Phone: (0354) 476376. Fax: (0354) 476376.

Email: rsargahusada@gmail.com.
 BAB I

PENDAHULUAN

A . LATAR BELAKANG

Rumah sakit merupakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan

karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan

kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat. Dalam

memberikan pelayanan kesehatan kesehatan rumah sakit diharapkan mampu

meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat, agar

terwujud derajat kesehatan yang setinggi – tingginya. Dokumen diberikan di rumah

sakit oleh karena itu disusunlah suatu Panduan Review Dokumen Rekam Medis yang

akan membantu petugas dalam melakukan Review Rekam Medis.

B. TUJUAN

a. UMUM

Sebagai acuan dalam melaksanakan review dokumen rekam medis di Rumah Sakit

Harapan Bunda

b. KHUSUS

a. Meningkatkan ketertiban petugas dalam pengisian rekam medis

b. Untuk mendapatkan data yang akurat dari pasien

c. Kelengkapan dokumen rekam medis

 BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan Review Dokumen Rekam Medis meliputi semua

dokumen rekam medis di RSUD Naibonat Kabupaten Kupang. Pelaksana panduan ini

adalah Panitia Rekam Medis, Instalasi Rekam Medis dan semua Profesional Pemberi

Asuhan (PPA) pelayanan kesehatan.

 BAB III

TATA LAKSANA

Jenis dan isi rekam medis sekurang-kurangnya berisi :

a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan dan atau tindakan

h. Persetujuan tindakan bila diperlukan

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j. Ringkasan pulang ( discharge summary )

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan lain.

l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

n. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke

sarana pelayanan kesehatan lain.

 Waktu untuk melakukan review dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan

dua cara yaitu :

1. Retrospective Analysis

Yaitu analisis yang dapat dilakukan setelah pasien pulang. Hal ini yang sering

dilakukan karena dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun

hal ini dapat memperlambat proses melengkapi yang kurang.

2. Concurrent Analysis

Yaitu analisis dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan

berlangsung analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan diruang perawatan untuk

mengidentifikasi kekurangan / ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat.

Analisis dari pendokumenatasian rekam medis yang telah digunakan ( setelah

pasien pulang ) baik untuk rawat jalan / UGD mapun rawat inap terdapat dua

jenis analisis yaitu:

1. Analisis Kuantitatif

Analisis Kantiitatif adalah telaah / review bagian tertentu dari isi rekam medis

dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan

pencatatan rekam medis ( formulir yang harus ada ). Analisis kuantitatif

mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak lengkap ataupun

belum tepat pengisiannya tentang:

a. Jenis formulir yang digunakan

b. Jenis formulir yang harus ada

c. Orang yang berhak mengisi rekam medis

d. Orang yang harus melegalisasi penulisan

 Komponen Analisis Kuantitatif :

a. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar RM

b. Adanya semua laporan yang penting

c. Review Autentifikasi

d. Review Pencatatan

2. Analisis Kualitatif

adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang

kekonsistenan dan isisnya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan

lengkap

Komponen Analisis Kualitatif :

a. Review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnose

b. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan

pengobatan

c. Review adanya informed consent yang seharusnya ada

d. Review cara / praktek pencatatan ( pembetulan dalam hal terjadi

kesalahan pencatatan )
Kegiatan review dokumen rekam medis

1. Petugas poliklinik igd dan rawat inap ( dokter, perawat ataupun petugas

kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan ) mengecek / mengidentifikasi

kekurangan jenis formulir rekam medis ataupun isi rekam medis.

2. Instalasi rekam medis bagian assembling menerima dokumen rekam medis

rawat inap dari ruang perawatan dengan mengecek kelengkapan isi dokumen

rekam medis.

3. Mengembalikan dokumen rekam medis rawat inap yang tidak lengkap ke ruang

perawatan dengan pesan untuk dilengkapi.

4. Mereview dokumen rekam medis gawat darurat atau rawat jalan dan rawat inap

perbulan dengan menggunakan sample.

5. Merekapitulasi hasil review dokumen rekam medis.

6. Menganalisa hasil review dokumen rekam medis.

7. Melaporkan hasil analisa ke Panitia Rekam Medis.

8. Mengevaluasi hasil analisa review dokumen rekam medis.

9. Mensosialisasi hasil analisa review dokumen rekam medis ke unit-unit terkait

(Instalasi Gawat Darurat, Poliklinik, Ruang Perawatan, Dokter dan semua

petugas pemberi pelayanan kesehatan yang terkait ).

 BAB IV

DOKUMENTASI

Formulir-formulir rekam medis yang berlaku di rumah sakit