MAJELIS ULAMA INDONESIA

DESA CAMPAKASARI

SURAT PERNYATAAN IQRAR MASUK ISLAM

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Udi Hermawan
Tempat,Tanggal lahir : Surabaya 25 Juli 2021
Warga Negara : Indonesia
Agama : Katolik
Pekerjaan : Karyawan swasta
Status : Belum kawin
Alamat : Jl. Agung Permai I Blok – 36 A No 24 RT. 002/010 Kel. Sunter Agung Tanjung
Priuk Jakarta Utara
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sejak saat ini telah masuk Agama Islam melalui ketua
Majlis ulama Indonesia tingkat Desa dan petugas P3M Desa Campakasari dengan ucapan dua kalimah
syahadah (saya bersaksi bahwa tiada tuhan selain Allah dan saya bersaksi bahwa Nabi Muhammad
saw.adalah utusan Allah).
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan keyakinan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Campaka 23 Oktober 2021
Mengetahui
Ketua MUI Desa Campaksari Yang Membuat Pernyataan

KH.Sandang Udi Hermawan

Saksi-saksi
Petugas P3M Ketua RW. 03 Ketua RT. 06

1. Dede Sunarya 2. Zulkarnaen 3. Ajun Hasanudin