LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS ISPA

DI PUSKESMAS PANARUNG
PALANGKA RAYA

Disusun Oleh :
Nuning Pratiwie
2021-01-14901-048

YAYASAN EKA HARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROFESI NERS ANGKATAN IX
TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini di susun oleh :

Nama : Nuning Pratiwie
NIM : 2021-01-14901-048
Program Studi : Sarjana Keperawatan
Judul : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada An.
N Dengan Diagnosa Medis ISPA Di Puskesmas Panarung
Palangka Raya.
Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk
menyelesaikan Praktik Klinik Keperawatan Anak Program Studi Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangkaraya.

Laporan Studi Kasus ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ayu Puspita, Ners.,M.Kep. Aprihatin Widayati, S.Kep

Aprihatin Widiyati, S.Kep.

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa Karena atas
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan pendahuluan yang
berjudul “Asuhan Keperawatan Pada An. N Dengan Diagnosa ISPA di
Puskesmas Palangka Raya”
Penyusun menyadari tanpa bantuan dari semua pihak maka laporan studi
kasus ini tidak akan selesai sesuai dengan waktu yang diharapkan. Oleh karena
itu, pada kesempatan ini pula penyusun mengucapkan banyak terima kasih
terutama kepada:
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd.,M.Kes. selaku Ketua STIKES Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep. selaku ketua program studi Sarjana
Keperawatan.
3. Ibu Ibu Isna Wiranti, S.Kep.,Ners. selaku kordinatoor profesi ners angkatan
IX
4. Ibu Ayu Puspita, Ners.,M.Kep. selaku pembimbing akademik yang telah
memberikan bantuan dalam proses praktik lapangan dan penyelesaian
asuhan keperawatan dan laporan pendahuluan ini.
5. Ibu Aprihatin Widiyati, S.Kep. selaku pembimbing klinik yang telah
memberikan bantuan dalam proses praktik lapangan dan penyelesaian
asuhan keperawatan dan laporan pendahuluan ini.
6. Orang tua kami, keluarga kami, dan orang terdekat yang telah memberikan
bimbingan, motivasi dan bantuan kepada saya dalam hal material.
7. Kepada keluarga Ny. M yang telah bersedia mengizinkan pasien sebagai
kelolaan dalam asuhan keperawatan.
8. Kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan studi
kasus ini.
Penulis menyadari bahwa masih banyak terdapat kekurangan dalam
penulisan studi kasus ini. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan
saran dari semua pihak yang bersifat membangun untuk menyempurnaan
penulisan studi kasus ini. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih dan
semoga laporan studi kasus ini bermanfaat bagi kita semua.
 DAFTAR ISI

SAMPUL DEPAN
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................. ii
KATA PENGANTAR ............................................................................................ i
DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii
BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Konsep Dasar Penyakit ISPA .....................................................................2
1.1.1 Defenisi .......................................................................................................2
1.1.2 Anatomi Fisiologi ......................................................................................2
1.1.3 Etiologi .......................................................................................................4
1.1.4 Klasifikasi ..................................................................................................4
1.1.5 Patofisiologi ...............................................................................................5
1.1.6 Woc ISPA ...................................................................................................5
1.1.7 Manisfestasi Klinis ......................................................................................6
1.1.8 Komplikasi ..................................................................................................9
1.1.9 Pemeriksaan Penunjang .............................................................................9
1.2.10 Penatalaksanaa ............................................................................................9
1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan.............................................................10
1.2.1 Pengkajian .................................................................................................10
1.2.2 Diagnosa Keperawatan..............................................................................10
1.2.3 Rencana Asuhan Keperawatan ................................................................15
1.2.4 Implementasi ............................................................................................18
1.2.5 Evaluasi .....................................................................................................18
BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN
2.1 Asuhan Keperawatan .................................................................................20
BAB 3 PENUTUP.................................................................................................20
3.1 Kesimpulan ................................................................................................29
3.2 Saran ..........................................................................................................29
DAFTAR PUSTAKA
 BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Dasar Penyakit

1.1.1 Definisi ISPA

Gambar 2.1.1 ISPA

ISPA adalah penyakit infeksi yang sangat umum dijumpai pada anak-anak
dengan gejala batuk, pilek, panas atau ketiga gejala tersebut muncul secara
bersamaan (Meadow, Sir Roy. 2008:153).
ISPA (lnfeksi Saluran Pernafasan AL-ut) yang diadaptasi dari bahasa Inggris
Acute Respiratory hfection (ARl) mempunyai pengertian sebagai berikut:
1) Infeksi adalah masuknya kuman atau mikoorganisme kedalam tubuh manusia
dan berkembang biak sehingga menimbulkan gejala penyakit.
2) Saluran pernafasan adalah organ mulai dari hidung hingga alfeoli beserta
organ secara anatomis mencakup saluran pemafasan bagian atas.
3) Infeksi akut adalah infeksi yang berlansung sampai 14 hari. Batas 14 hari
diambil untuk menunjukkan proses akut meskipun untuk beberapa penyakit
yang digolongkan ISPA. Proses ini dapat berlangsung dari 14 hari (Suryana,
2005:57).
Dari beberapa definisi diatas ISPA ( Infeksi saluran pernapas akut ) menurut
saya merupakan infeksi akut pada pernapasan yang menyerang satu komponen
saluran pernapasan tepatnya pernapasan bagian atas bagian pernapasan atas yang
tekenan yaitu hidung, sinus, faring dan laring. Dimulai dengan berinteraksin
masuknya virus sebagai antgen ke saluran pernapasan menyebabkan silia yang
terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke aras
faring atau dengan suatu tangkapan reflex spasmus oleh laring, iritasi virus pada
kedua lapisan tersebut menyebabkan timbulnya batuk kering, dan virus
menyerang saluran nafas atas dapat menyebar ke tempat-tempat yang lain dalam
tubuh, sehingga dapat menyebabkan anak demam dan juga bias menyebar ke
saluran nafas bawah.
1.1.2 Anatomi Fisiologi Sistem Pernafasan Atas
Anatomi fisiologi sistem pernafasan atas terdiri dari hidung, faring, laring
dan trakhea. Saluran nafas yang dilalui udara adalah hidung, faring, laring, trakea,
bronkus, bronkiolus dan alveoli. Di dalamnya terdapat suatu sistem yang
sedemikian rupa dapat menghangatkan udara sebelum sampai ke alveoli. Terdapat
juga suatu sistem pertahanan yang memungkinkan kotoran atau benda asing yang
masuk dapat dikeluarkan baik melalui batuk ataupun bersin.

1.1.2 Gambar Anatomi Fisiologi Sistem Pernafasan Atas

1.1.2.1 Hidung

Udara yang dihirup melalui hidung akan mengalami tiga hal :

- Dihangatkan

- Disaring

- Dilembabkan
Yang merupakan fungsi utama dari selaput lendir respirasi ( terdiri dari :
Psedostrafied ciliated columnar epitelium yang berfungsi menggerakkan partikel
– partikel halus kearah faring sedangkan partikel yang besar akan disaring oleh
bulu hidung, sel goblet dan kelenjar serous yang berfungsi melembabkan udara
yang masuk, pembuluh darah yang berfungsi menghangatkan udara ). Ketiga hal
tersebut dibantu dengan cocha. Kemudian udara akan diteruskan ke : Nasofaring
( terdapat pharyngeal tonsil dan tuba Eustachius ), orofaring , dan laringofaring.
1) Nares anterior adalah saluran-saluran di dalam rongga hidung. Saluran-
saluran itu bermuara ke dalam bagian yang dikenal sebagai vestibulum.
Rongga hidung dilapisi sebagai selaput lendir yang sangat kaya akan
pembuluh darah, dan bersambung dengan lapisan farinx dan dengan selaput
lendir sinus yang mempunyai lubang masuk ke dalam rongga hidung. Septum
nasi memisahkan kedua cavum nasi. Struktur ini tipis terdiri dari tulang dan
tulang rawan, sering membengkok kesatu sisi

Gambar 1.1.2.1 Hidung

Hidung Eksternal :
- Radix (akar batang hidung)
- Dorsum (batang hidung)
- Kartilago alar (cuping hidung)
- Nostril (lubang hidung)
- Septum nasi (sekat)
- Nasal Tip (ujung / puncak hidung.
 Gambar Hidung Eksternal

Hidung Interna :
- Kartilago Lateral
- Kartilago Sekunder
- Kartilago pinna nasi
- Aparatus Justaglomerular
2) Sinus
Fungsi dari rongga sinus adalah untuk menjaga kelembaban hidung dan
menjaga pertukaran udara di daerah hidung. Rongga sinus terdiri dari 4 jenis
yaitu :
a. Sinus Frontal, terletak diatas mata dibagian tengah dari masing – masing
alis.
b. Sinus Maxillary, terletak diantara tulang pipi, tepat disamping hidung.
c. Sinus Edmoid, terletak diantara mata, tepat dibelakang hidung.
d. Sinus Sphenoid, terletak dibelakang sinus edmoid dan dibelakang mata.
Keempat sinus diatas sering dikatakan sebagai satu kesatuan yang disebut dengan
nama sinus paranasal, dimana sel pada tiap sinus adalah sel sekresi mukus, sel
epitel dan beberapa sel yang merupakan bagian dari sistem kekebalan tubuh (
makrofag, limposit dan eosinofil ).
Fungsi dari sinus adalah melembabkan dan menghangatkan udara yang masuk
dan melindungi struktur disekitarnya ( mata dan syaraf ), meningkatkan resonansi
suara, sebagai penyangga melawan trauma pada wajah dan menurunkan berat
jenis kepala.
 Gambar Hidung Interna

1.1.2.1.Faring
Faring merupakan struktur seperti tuba yang menghubungkan hidung dan
rongga mulut ke laring. Faring dibagi menjadi tiga region ; nasofaring, orofaring
dan laringofaring.
1) Nasofaring, adalah bagian posterior rongga nasal yang membuka ke arah
rongga nasal melalui dua naris internal ( koana ).
a. Dua tuba Eustachius ( auditorik ) menghubungkan nasofaring dengan
telingga tengah. Tuba ini berfungsi untuk menyetarakan tekanan udara
pada kedua sisi gendang telingga.
b. Amandel ( adenoid ) faring adalah penumpukan jaringan limfatik yang
terletak didekat naris internal. Pembesaran adenoid dapat menghambat
aliran udara.
2) Orofaring, dipisahkan dari nasofaring oleh palatum lunak muskular, suatu
perpanjangan palatum keras tualang.
a. Uvula ( anggur kecil ) adalah prosesus kerucut ( conical ) kecil yang
menjulur kebawah dari bagian tengah tepi bawah palatum lunak.
b. Amandel palatinum terletak pada kedua sisi orofaring posterior.
3) Laringofaring mengelilingi mulut esofagus dan laring, yang merupakan
gerbang untuk sistem respiratorik selanjutnya.
a. Dilewati oleh udara dan makanan
b. Berupa epitelium squamosa
c. Secara anterior akan terhubung dengan laring
d. Secara posterior terhubung dengan esofagus.

1.1.2.1 Gambar Laringofaring

1.1.2.3 Laring
Laring merupakan struktur yang lengkap dari kartilago ; kartilago tiroid,
epiglotis, kartilago krikoid dan dua buah kartilago aritenoid.
1) Kartilago tiroid terbesar pada trakhea, sebagian dari kartilago ini
membentuk jakun.
2) Epiglotis, daun katup kartilago yang menutupi ostium kearah larng selama
menelan.
3) Kartilago krikoid satu – satunnya cincin kartilago yang komplit dalam laring
( terletak dibawah kartilago tiroid ).
4) Kartilago aritenoid ( 2 buah ) kartilago aritenoid ; digunakan dalam gerakan
pita suara dengan kartilago tiroid.
Membran mukosa menghubungkan kartilago satu dengan lainnya dan
dengan os hioideus.
 Gambar 1.1.2.3 Laring

Pita suara ; ligamen yang dikontrol oleh gerakan otot yang menghasilkan
bunyi suara, pita suara melekat pada lumen laring. Otot pita suara ( vocal cord )
terdiri dari :
- Otot sejati ( true vocal cord ).
- Otot vestibular / palsu ( false vocal cord ).
Fonasi adalah Suara dihasilkan oleh vibrasi plica vocalis selama
ekspirasi.Suara yang dihasilkan dimodifikasi oleh gerakan palatum molle, pipi,
lidah, dan bibir, dan resonansi tertentu oleh sinus udara cranialis.

Gambar Nervus Laring Superior

Nervus laring superior
- Mensyarafi otot krikotiroid
- Mensyarafi bagian atas vocal cord
Nervus laring berlapis (recurrent)
- Mensyarafi seluruh otot laring kecuali otot krikotiroid
- Mensyarafi bagian bawah vocal cord
1.1.2.4 Tonsil atau Amandel
Amandel atau tonsil merupakan kumpulan jaringan limfoid yangbanyak
mengandung limfosit dan merupakan pertahanan terhadapinfeksi. Tonsil terletak
pada kerongkongan di belakang kedua ujunglipatan belakang mulut. Ia juga
bagian dari struktur yang disebut Ringof Waldeyer ( cincin waldeyer ). Kedua
tonsil terdiri juga atas jaringanlimfe, letaknya di antara lengkung langit-langit dan
mendapatpersediaan limfosit yang melimpah di dalam cairan yang ada
padapermukaan dalam sel-sel tonsil.Tonsil terdiri atas:
1) Tonsil fariengalis, agak menonjol keluar dari atas faring dan
terletak di belakang koana
2) Tonsil palatina, dilapisi oleh epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk.
3) Tonsil linguais, epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk.
Ukuran tonsil
1) T0 : bila sudah dioperasi
2) T1 : ukuran yang normal ada
3) T2 : pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah
4) T3 : pembesaran mencapai garis tengah
5) T4 : pembesaran melewati garis tengah
Tonsil berfungsi mencegah agar infeksi tidak menyebar ke seluruh tubuh
dengan cara menahan kuman memasuki tubuh melalui mulut,hidung, dan
kerongkongan, oleh karena itu tidak jarang tonsilmengalami peradangan.
Peradangan pada tonsil disebut dengantonsilitis, penyakit ini merupakan salah
satu gangguan Telinga Hidung& Tenggorokan ( THT ). Kuman yang dimakan
oleh imunitas selulertonsil dan adenoid terkadang tidak mati dan tetap bersarang
disana sertamenyebabkan infeksi amandel yang kronis dan berulang
(Tonsilitiskronis). Infeksi yang berulang ini akan menyebabkan tonsil dan
adenoidbekerja terus dengan memproduksi sel-sel imun yang banyak sehingga
ukuran tonsil dan adenoid akan membesar dengan cepat melebihiukuran yang
normal.

1.1.3 Etiologi
Etiologi ISPA terdiri dari lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan richetsia.
Bakteri penyebab ISPA antara lain adalah dari genus Streptococcus,
Staphylococcus, Pneumococcus, Haemophylus, Bordetella dan Corinebacterium.
Virus penyebab ISPA antara lain adalah golongan Miksovirus, Adenovirus,
Coronavirus, Picornavirus, Micoplasma, Herpesvirus dan lain-lain.
Etiologi Pneumonia pada Balita sukar untuk ditetapkan karena dahak
biasanya sukar diperoleh. Penetapan etiologi Pneumonia di Indonesia masih
didasarkan pada hasil penelitian di luar Indonesia. Menurut publikasi WHO,
penelitian di berbagai negara menunjukkan bahwa di negara berkembang
streptococcus pneumonia dan haemophylus influenza merupakan bakteri yang
selalu ditemukan pada dua per tiga dari hasil isolasi, yakni
73, 9% aspirat paru dan 69, 1% hasil isolasi dari spesimen darah. Sedangkan di
negara maju, dewasa ini Pneumonia pada anak umumnya disebabkan oleh virus
1.1.4 Klasifikasi
Program Pemberantasan ISPA (P2 ISPA) mengklasifikasi ISPA sebagai
berikut:
1) Pneumonia berat: ditandai secara klinis oleh adanya tarikan dinding dada
kedalam (chest indrawing).
2) Pneumonia: ditandai secara klinis oleh adanya napas cepat.
3) Bukan pneumonia: ditandai secara klinis oleh batuk pilek, bisa disertai
demam, tanpa tarikan dinding dada kedalam, tanpa napas cepat.
Rinofaringitis, faringitis dan tonsilitis tergolong bukan pneumonia
Berdasarkan hasil pemeriksaan dapat dibuat suatu klasifikasi penyakit ISPA.
Klasifikasi ini dibedakan untuk golongan umur dibawah 2 bulan dan untuk
golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun.
Untuk golongan umur kurang 2 bulan ada 2 klasifikasi penyakit yaitu :
1) Pneumonia berada: diisolasi dari cacing tanah oleh Ruiz dan kuat dinding
pada bagian bawah atau napas cepat. Batas napas cepat untuk golongan umur
kurang 2 bulan yaitu 60 kali per menit atau lebih.
2) Bukan pneumonia: batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tanda tarikan kuat
dinding dada bagian bawah atau napas cepat.
Untuk golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun ada 3 klasifikasi penyakit yaitu :
1) Pneumonia berat: bila disertai napas sesak yaitu adanya tarikan dinding dada
bagian bawah kedalam pada waktu anak menarik napas (pada saat diperiksa
anak harus dalam keadaan tenang tldak menangis atau meronta).
2) Pneumonia: bila disertai napas cepat. Batas napas cepat ialah untuk usia 2 -12
bulan adalah 50 kali per menit atau lebih dan untuk usia 1 -4 tahun adalah 40
kali per menit atau lebih.
3) Bukan pneumonia: batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tarikan dinding
dada bagian bawah dan tidak ada napas cepat
2.1.5 Patofisilogi
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus
dengan tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan
menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas
mendorong virus ke arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh
laring. Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan
mukosa saluran pernafasan (Kending dan Chernick, 1983 dalam DepKes RI,
1992).
Iritasi virus pada kedua lapisan tersebut menyebabkan timbulnya batuk
kering (Jeliffe, 1974). Kerusakan stuktur lapisan dinding saluran pernafasan
menyebabkan kenaikan aktifitas kelenjar mukus yang banyak terdapat pada
dinding saluran nafas, sehingga terjadi pengeluaran cairan mukosa yang melebihi
noramal. Rangsangan cairan yang berlebihan tersebut menimbulkan gejala batuk
(Kending and Chernick, 1983). Sehingga pada tahap awal gejala ISPA yang
paling menonjol adalah batuk.
Adanya infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi sekunder
bakteri. Akibat infeksi virus tersebut terjadi kerusakan mekanisme mukosiliaris
yang merupakan mekanisme perlindungan pada saluran pernafasan terhadap
infeksi bakteri sehingga memudahkan bakteri-bakteri patogen yang terdapat pada
saluran pernafasan atas seperti streptococcus pneumonia, haemophylus influenza
dan staphylococcus menyerang mukosa yang rusak tersebut (Kending dan
Chernick, 1983). Infeksi sekunder bakteri ini menyebabkan sekresi mukus
bertambah banyak dan dapat menyumbat saluran nafas sehingga timbul sesak
nafas dan juga menyebabkan batuk yang produktif. Invasi bakteri ini dipermudah
dengan adanya fakor-faktor seperti kedinginan dan malnutrisi. Suatu laporan
penelitian menyebutkan bahwa dengan adanya suatu serangan infeksi virus pada
saluran nafas dapat menimbulkan gangguan gizi akut pada bayi dan anak (Tyrell,
2006).
Virus yang menyerang saluran nafas atas dapat menyebar ke tempat-tempat
yang lain dalam tubuh, sehingga dapat menyebabkan kejang, demam, dan juga
bisa menyebar ke saluran nafas bawah (Tyrell, 1980). Dampak infeksi sekunder
bakteripun bisa menyerang saluran nafas bawah, sehingga bakteri-bakteri yang
biasanya hanya ditemukan dalam saluran pernafasan atas, sesudah terjadinya
infeksi virus, dapat menginfeksi paru-paru sehingga menyebabkan pneumonia
bakteri (Shann, 2005).
Penanganan penyakit saluran pernafasan pada anak harus diperhatikan
aspek imunologis saluran nafas terutama dalam hal bahwa sistem imun di saluran
nafas yang sebagian besar terdiri dari mukosa, tidak sama dengan sistem imun
sistemik pada umumnya. Sistem imun saluran nafas yang terdiri dari folikel dan
jaringan limfoid yang tersebar, merupakan ciri khas system imun mukosa. Ciri
khas berikutnya adalah bahwa IgA memegang peranan pada saluran nafas atas
sedangkan IgG pada saluran nafas bawah. Diketahui pula bahwa sekretori IgA
(sIgA) sangat berperan dalam mempertahankan integritas mukosa saluran nafas
(Siregar, 2010).
Dari uraian di atas, perjalanan klinis penyakit ISPA ini dapat dibagi menjadi
empat tahap, yaitu:
1) Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi
apa-apa.
2) Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh
menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah.
3) Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala
demam dan batuk.
4) Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh
sempurna,sembuh dengan atelektasis,menjadi kronos dan meninggal akibat
pneumonia.
 Bakteri, virus dan jamur 8

Terhisap masuk ke saluran pernapasan

1.1.6 WOC ISPA
Menempel pada hidung, sinus, faring, laring, bronkus

ISPA

B1 (Breathing) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)

Menginvasi sel Invasi kuman Inflamasi Virus merusak Aktivasi sistem imun Penumpukan sekresi
lapisan epitel dan mukus pada jalan nafas
lapisan mukosa
Merangsang tubuh Merangsang
Respon pertahanan pengeluaran zat-zat Limfadenopati
untuk meleapas zat Suplai jaringan O2 ke
sel seperti mediator Tubuh menjadi lemah regional
pirogen jaringan menurun
kimia, bradikinin, dan daya tahan
Produksi mukus serotonin, histamin, menjadi rendah
meningkat dan prostaglandin Menyumbat makanan
Hipotalamus ke Penurunan
bagian metabolisme sel
Iritasi kandung kemih
termoregulator Nociseptor
Kongesti pada Nyeri saat menelan
hidung (disfagia)
Thalamus Kelemahaan otot
Hipotalamus ke Intoleransi
pelvis
bagian aktivitas
Kesulitan bernafas
termoregulator Korteks serebri Defisit nutrisi
Ketidakmampuan
mengkosumsi
Pola napas tidak efektif Nyeri akut kebutuhan eliminasi
Hipertermi

Imaturasi
Bersihan jalan
napas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas
Gangguan eliminasi urin
1.1.7 Manifestasi Klinis
1) Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut:
a. Batuk
b. Nafas cepat
c. Bersin
d. Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung
e. Nyeri kepala
f. Demam ringan
g. Tidak enak badan
h. Hidung tersumbat
i. Kadang-kadang sakit saat menelan
2) Tanda-tanda bahaya klinis ISPA
a. Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea),
retraksi dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas
lemah atau hilang, grunting expiratoir dan wheezing.
b. Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi,
hypotensi dan cardiac arrest.
c. Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala,
bingung, papil bendung, kejang dan coma.
d. Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak
1.1.8 Komplikasi
1) Penemonia
2) Bronchitis
3) Sinusitis
4) Laryngitis
5) Kejang deman
1.1.9 Pemeriksaan Penujang
Pemeriksaan penunjang yang lazim dilakukan adalah :
1) Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan
adalah biakan kuman (+) sesuai dengan jenis kuman
 2) Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah
meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai
dengan adanya thrombositopenia
3) Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan
1.1.10 Penatalaksanaan
2.1.8.1 Pencegahan
Pencegahan dapat dilakukan dengan:
1) Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.
2) Immunisasi.
3) Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.
4) Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA.
Prinsip perawatan ISPA antara lain:
1) Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari
2) Meningkatkan makanan bergizi
3) Bila demam beri kompres dan banyak minum
4) Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan
sapu tangan yang bersih
5) Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak
terlalu ketat.
Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut
masih menetek
2.1.8.2 Pengobatan antara lain:
Mengatasi panas (demam) dengan memberikan parasetamol atau dengan
kompres, bayi dibawah 2 bulan dengan demam harus segera dirujuk.
Parasetamol diberikan 4 kali tiap 6 jam untuk waktu 2 hari. Cara
pemberiannya, tablet dibagi sesuai dengan dosisnya, kemudian digerus dan
diminumkan. Memberikan kompres, dengan menggunakan kain bersih,
celupkan pada air (tidak perlu air es). Mengatasi batuk dianjurkan
memberi obat batuk yang aman yaitu ramuan tradisional yaitu jeruk nipis
½ sendok teh dicampur dengan kecap atau madu ½ sendok teh , diberikan
tiga kali sehari.
1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data
untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian
dilakukan dengan cara berurutan, perawat harus mengetahui data aktual apa yang
diperoleh, faktor resiko yang penting, keadaan yang potensial mengancam pasien
dan lain-lain (Nursalam, 2001).
Tujuan pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat
data dasar pasien. Pengkajian dilakukan saat pasien masuk instansi pelayanan
kesehatan. Data yang diperoleh sangat berguna untuk menentukan tahap
selanjutnya dalam proses keperawatan. Pengumpulan data pasien dapat dilakukan
dengan cara :
1) Anamnesis/wawancara.
Nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, suku bangsa, alamat, tanggal
MRS dan diagnose medis.
2) Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama :
- Klien biasanya mengeluh nyeri kepala.
- Nyeri menelan.
- Badan panas ( demam ).
- Tidak nafsu makan.
- Mengeluh nyeri sinus dan tenggorokan.
- Bersin – bersin.
- Hidung tersumbat.
b. Riwayat kesehatan dahulu
- Klien pernah menderita penyakit akut dan perdarahan hidung atau
trauma.
- Klien sering menderita ISPA, faringitis berulang, otitis media.
- Mempunyai riwayat penyakit HT.
- Pernah menderita sakit gigi geraham.
 - Klien mempunyai riwayat alergi.
c. Riwayat keluarga
Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang lalu yang
mungkin berhubungan dengan penyakit klien sekarang.
3) Pemeriksaan fisik.
a. Tanda – tanda vital suhu : 38 – 39 oC, naik turun secara bertahap
b. Ubun-ubun menutup atau tidak, keadaan ubun-ubun dan apa kelainan
yang tbisa terjadi
c. Rambut, warna rambut hitam keadaan baik tidak rontok
d. Kepala, keadaan kulit kepala bersih tidak ada peradangan/benjolan
e. Mata, simetris, conjungtiva tidak anemis, skelara putih normal, dan tidak
ada palpebral, dan ketajaman mata baik.
f. Telingan, bentuk telingan sietris, tidak ada serumen, peradangan
ketajaman pendengaran baik pada saat perawat memanggi klien dapat
menjawab dengan baik
g. Hidug, simetris ada sedikit secret, pasase udara terpasang O2, fungsi
penciuman baik klien bisa merasakan bau minyak ayu putih
h. Gigi, tidak ada carries, jumlah gigi 20
Pemeriksaan fisik difokuskan pada sistem respirasi, yang meliputi :
a. Leher dan tenggorokan
Inspeksi :
- Menunjukkan pembengkakan, lesi, atau asimetris hidung, perdarahan.
- Mukosa hidung ; warna kemerahan, pembengkakan atau eksudat dan
polip hidung, yang mungkin terjadi pada rhenitis kronis.
- Tenggorokan tampak warna kemerahan,lesi.
- Pada tonsil dan faring, warna kemerahan, asimetris, adanya drainase,
ulserasi atau pembesaran.
- Respirasi : tampak kesulian bernafas, batuk non produktif kemudian
batuk keras dan produktif, erytema pada langit – langit yang keras
bagian belakang, tekak, peningkatan respirasi, ronchi dan crackles.
 b. Palpasi :
- Sinus frontalis dan maksilaris ; ada nyeri tekan yang menunjukkan
inflamasi.
- Nodus limfe di leher ; apakah terjadi pembengkakan / pembesaran,
nyeri tekan.
- Didapatkan pembengkakan tonsil.
- Adanya demam.
c. Perkusi :
Suara paru normal ( resonance ).
d. Auskultasi :
Suara nafas vesikuler / tidak terdengan ronchi pada kedua sisi paru.
e. Nutrisi : adanya kesulitan menelan, menolak makan, nafsu makan
menurun.
f. Aktifitas : klien tampak lemas, iritabel.
g. Persepsi Sensori : daya penciuman klien terganggu karena hidung
tersumbat / buntu akibat pilek terus menerus ( purulen, serous,
mukopurulent ).
h. Neurologi : myalgia khususnya pada punggung dan kaki.
i. Integritas ego : tampak cemas, khawatir.
1.2.2 Diagnosa Keperawatan (SDKI Defenisi dan Indikator Diagnostik Edisi
1
Merupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual
maupun potensial. Perawat memakai proses keperawatan dalam mengidentifikasi
dan mengsintesa data klinis dan menentukan intervensi keperawatan untuk
mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah kesehatan klien yang
menjadi tanggung jawabnya.
1.2.2.1 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi bronkospasme,
respon pada dinding bronkus (D.0005 Halaman 26).
1.2.2.2 Bersihan jalan nafas tidak efektif, berhubungan dengan peningkatan
jumlah sekret. (D.0149 Halaman 18)
1.2.2.3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolus kapiler. (D.0003 Halaman 22)
1.2.2.4 Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pada membran mukosa faring
dan tonsil (D.0077 Halaman 172)
1.2.2.5 Hipertermia berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh (proses
penyakit) (D.0130 Halaman 284).
1.2.2.6 Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan imaturitas (D.0149
Halaman 96)
1.2.2.7 Defisit nutrisi berhubungan dengan penurunan intake inadekuat,
penurunan nafsu makan, nyeri menelan (D.0019 Halaman 56).
1.2.2.8 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahaan (D.0056 Halaman
128).
1.2.3 Intervensi Keperawatan
Perencanaan adalah proses kegiatan mental yang memberi pedoman atau
pengarahan secara tertulis kepada perawat atau anggota tim kesehatan lainnya
tentang intervensi/tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada pasien.
Rencana keperawatan merupakan rencana tindakan keperawatan tertulis yang
menggambarkan masalah kesehatan pasien, hasil yang akan diharapkan, tindakan-
tindakan keperawatan dan kemajuan pasien secara spesifik.
Intervensi keperawatan merupakan bagian dari fase pengorganisasian dalam
proses keperawatan sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan
dalam usaha membantu, meringankan, memecahkan masalah atau untuk
memenuhi kebutuhan klien (Nursalam, 2001).
Rencana keperawatan merupakan serangkai kegiatan atau intervensi untuk
mencapai tujuan pelaksanaan asuhan keperawatan. Intervensi keperawatan adalah
preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan oleh pasien dan atau tindakan
yang harus dilakukan oleh perawat. (Wong,D,L, 2004 ).
Tujuan yang direncanakan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda,
tujuan keperawatan harus dapat diukur, khususnya tentang perilaku klien, dapat
diukur, didengar, diraba, dirasakan, dicium. Tujuan keperawatan harus dapat
dicapai serta dipertanggung jawabkan secara ilmiah dan harus mempunyai waktu
yang jelas. Pedoman penulisan criteria hasil berdasarkan “SMART”
S : Spesifik, tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda
M : Measureble, tujuan keperawatan harus dapat diukur, khusunya tentang
prilaku klien, dapat dilihat, didengar, diraba, dan dirasakan
A : Achievable, tujuan harus dapat dicapai
R : Reasonable, tujuan harus dapat dipertanggung jawabkan
T : Time, harus memiliki batas waktu yang sesuai
1) Kegiatan dalam tahap perencanaan, meliputi :
a. Menentukan prioritas masalah keperawatan.
b. Menetapkan tujuan dan kriteria hasil.
c. Merumuskan rencana tindakan keperawatan.
d. Menetapkan rasional rencana tindakan keperawatan.
2) Tipe rencana tindakan keperawatan, meliputi :
a. Observasi keperawatan, diawali kata kerja: kaji, monitor, pantau,
observasi, periksa, ukur, catat, amati.
b. Terapi keperawatan, diawali kata kerja: lakukan, berikan, atur, bantu,
ubah, pertahankn, latih.
c. Pendidikan kesehatan, diawali kata kerja: ajarkan, anjurkan, jelaskan,
sarankan, informasikan.
d. Kolaborasi/pemberian obat/pengaturan nutrisi, diawali kata kerja: rujuk,
instrusikan, laporkan, delegasikan, berikan, lanjutkan, pasang.
 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA (SIKI)
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Dx 1 Setelah dilakukan tindakan SIKI I.01011 Halaman 186
Pola napas tidak efektif keperawatan selama 3x7 jam pola Observasi
berhubungan dengan napas kembali efektif dengan - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
obstruksi bronkospasme, kriteria hasil : - Monitor bunyi napa tambahan (gurling, mengi, wheezing,
respon pada dinding 1. Pola napas efektif ronkhi kering)
bronkus 2. Bunyi napas normal kembali - Monitor sputum
3. Batuk berkurang Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Posisikan semi-fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukoilik

2 Dx 2 Setelah dilakukan tindakan SIKI I.01006 Halaman 142

Bersihan jalan nafas tidak
efektif, berhubungan dengan
peningkatan jumlah sekret.
keperawatan selama 3x7 jam jalan Observasi
napas menjadi efektif dengan - Identifikasi kemampuan batuk
kriteria hasil : - Monitor adanya retensi sputum
1. Menyatakan/ menunjukkan - Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
hilangnya dispnea. - Monitor input dan ouput cairan
2. Mempertahankan jalan nafas Terapeutik
paten dengan bunyi nafas - Atur posisi semi-Fowler
bersih. - Buang secret pada tempat sputum
3. Mengeluarkan sekret tanpa Edukasi
 kesulitan. - Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas
dalam
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran
3 Dx 3 Setelah dilakukan tindakan SIKI I.01014 Halaman 247
Gangguan pertukaran gas keperawatan selama 3x7 jam jalan Obsevasi
berhubungan dengan tidak terjadi gangguan pertukaran - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
perubahan membran gas dengan kriteria hasil : - Monitor pola napas
alveolus kapiler 1. Kepatenanan jalan nafas - Monitor kemampuan batuk efektif
2. Keefektifan pertukaran gas - Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Auskultasi bunyi napas
- Monitot saturasi oksigen
- Monitor AGD
Terapeutik
- Atur interval pemantauan, aspirasi sesuai, kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan prosedur dan pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
4 Dx 4 Setelah dilakukan tindakan SIKI I.08238 Halaman 201
Nyeri akut berhubungan keperawatan selama 3x7 jam Obsevasi
dengan inflamasi pada nyeri hilang atau berkurang - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
membran mukosa faring dan dengan riteria hasil : kualitas, intensitas nyeri
tonsil 1. Tampak rileks dan - Indentifikasi skala nyeri
tidur/istrahat dengan baik. - Indentifikasi respons nyeri non verbal
2. Melaporkan nyeri - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
hilang/terkontrol. - Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
 3. Berpatisipasi dalam aktivitas
yang diinginkan.
5 Dx 5 Setelah dilakukan tindakan
Hipertermia berhubungan keperawatan selama 2x7 jam suhu
dengan peningkatan suhu tubuh kembali normal dengan
tubuh (proses penyakit) kriteria hasil :
Tanda-tanda vital (TTV) dalam
batas normal;
1. TD : 120/80 mmHg.
2. N : 80 x/ment.
3. RR : 20 x/menit.
4. S : 37,00C
diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmokologi
- Kontrol lingkungan yang memberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan memonitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
SIKI I.15506 Halaman 181
Obsevasi
- Identifikasi penyebab hipertermia
- Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor haluaran urine
- Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgorkan atau lepaskan pakaian
- Berikan cairan oral
- Lakukan pendinginan eksternal
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
6 Dx6 Setelah dilakukan tindakan SIKI I.11349 Halaman 37
Gangguan eliminasi urin keperawatan selama 3x7 jam Obsevasi
berhubungan dengan gangguam eliminasi urin dengan - Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia
imaturitas kriteria hasil : - Monitor integritas kulit pasien
1. Tidak terjadi gangguan Terapeutik
eliminasi urine - Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan
2. Eliminasi urine lancar eliminasi
- Ganti pakaian pasien setelah eliminasi
- Latih BAL/BAB
- Sediakan alat bantu
Edukasi
- Anjurkan BAK/BAN secara utin
- Anjurkan ke kamar mandi/toilet
7 Dx7 Setelah dilakukan tindakan SIKI I.03119 Halaman 200
Defisit nutrisi berhubungan keperawatan selama 2x7 jam Observasi
dengan penurunan intake pasien akan menunjukan - Identifikasi status nutrisi
inadekuat, penurunan nafsu perbaikan nutrisi dengan kriteria - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
makan, nyeri menelan hasil: - Indentifikasi makanan yang disukai
1. Tidak tampak mual muntah, - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
2. Peningkatan pengecapan dan - Monitor asupan makanan
menelan. - Monitor berat badan
3. Nafsu makan meningkat. - Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygene sebelum makan
- Sajikan makanan yang secara menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk
 - Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kalaborasi pemberian medikasi sebelum makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan

8 Dx8 Setelah dilakukan tindakan SIKI I.05178 Halaman 176

Intoleransi aktivitas keperawatan selama 2x7 jam Observasi
berhubungan dengan pasien akan menunjukan - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelemahaan perbaikan intoleransi aktivitas kelelahan
hasil: - Monitor kelelahan fisik dan emosional
1. Kecepatan/bergerak berjalan - Monitor pola dan jam tidur
2. Dapat duduk tanpa dibantu - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
3. Toleransi aktivitas aktivitas
4. Badan tidak lemah Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
- Lakukan rentang gerak pasif dan/aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan strategi koping untuk mengurangi kelelehan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
1.2.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tahap ketika perawat mengaplikasikan atau
melaksanakan rencana asuhan keperawatan kedalam bentuk intervensi
keperawatan guna membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan
(Nursalam, 2001).
Pada tahap pelaksanaan ini kita benar-benar siap untuk melaksanakan
intervensi keperawatan dan aktivitas-aktivitas keperawatan yang telah dituliskan
dalam rencana keperawatan pasien. Dalam kata lain dapat disebut bahwa
pelaksanaan adalah peletakan suatu rencana menjadi tindakan yang mencakup :
1) Penulisan dan pengumpulan data lanjutan
2) Pelaksanaan intervensi keperawatan
3) Pendokumentasian tindakan keperawatan
4) Pemberian laporan/mengkomunikasikan status kesehatan pasien dan respon
pasien terhadap intervensi keperawatan
Pada kegiatan implementasi diperlukan kemampuan perawat terhadap
penguasaan teknis keperawatan, kemampuan hubungan interpersonal, dan
kemampuan intelektual untuk menerapkan teori-teori keperawatan kedalam
praktek.
1.2.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk menentukan
apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan
dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan rencana keperawatan (Nursalam,
2001).
Dalam evaluasi pencapaian tujuan ini terdapat 3 (tiga) alternatif yang dapat
digunakan perawat untuk memutuskan/menilai sejauh mana tujuan yang telah
ditetapkan dalam rencana keperawatan tercapai, yaitu :
1) Tujuan tercapai.
2) Tujuan sebagian tercapai.
3) Tujuan tidak tercapai.
Evaluasi dibagi menjadi 2 (dua) tipe, yaitu :
a. Evaluasi Proses (Formatif)
 Evaluasi ini menggambarkan hasil observasi dan analisis perawat terhadap
respon klien segera stelah tindakan. Evaluasi formatif dilakukan secara terus
menerus sampai tujuan yang telah ditentukan tercapai.
b. Evaluasi Hasil (sumatif)
Evaluasi yang dilakukan setelah semua aktivitas proses keperawatan selesai
dilakukan. Menggambarkan rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan
analisis status kesehatan klien sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan.
Evaluasi sumatif bertujuan menjelaskan perkembangan kondisi klien dengan
menilai dan memonitor apakah tujuan telah tercapai.
Evaluasi pencapaian tujuan memberikan umpan balik yang penting bagi
perawat untuk mendokumentasikan kemajuan pencapaian tujuan atau evaluasi
dapat menggunakan kartu/format bagan SOAP (Subyektif, Obyektif, Analisis dan
Perencanaan).
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal, 2 Februari 2022
pukul 10.00 WIB bertempat di Puskesmas Panarung Palangka Raya , dengan
teknik anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik, di dapat data – data sebagai
berikut :
2.1.1 Identitas
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 2 Februari 2022, pukul: 10.00
WIB pada An. N, tempat tanggal lahir Palangka Raya 30 November 2018, jenis
kelamin laki-laki, beragama kristen, suku dayak/Indonesia, pendidikan belum
sekolah, alamat jl. G dengan diagnose medis ISPA
2.1.1 Riwayat Kesehatan
2.1.1.1 Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan anaknya batuk disertai pilek
2.1.1.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu klien mengatakan pada saat klien dirumah, klien sering batuk dan
disertai pilek sudah 2 hari, karena batuk klien tidak sembuh-sembuh,
kemudian ibu klien mengantarnya Puskesmas Panarung dan diberikan
terapi oleh dokter.
2.1.1.3 Riwayat Kesehatan Lalu
1) Riwayat prenatal
Selama hamil ibu An.N selalu mengikuti imunisasi
2) Riwayat natal
An.N dilahirkan normal ditolong oleh bidan, umur kehamilan 9
bulan/32 minggu
3) Riwayat postnatal
An. N Dilahirkan dengan BB 3.000 gr Panjang badan 33,4 cm dan
diasuh oleh orang tuanya
4) Penyakit sebelumnya
An. N tidak memiliki penyakit sebelumnya
5) Imunisasi
Jenis BCG DPT Polio campak Hepatitis TT
Usia 2 Bulan 2,3,4Bulan 1,2,3,4Bulan 9 Bulan Lengkap -
2.1.1.4 Riwayat kesehatan keluarga
Ibu pasien mengatakan didalam anggota keluarga tidak ada memiliki
penyakit keturunan seperti Hipertensi dan Diabetes Melitus dan keluarga
juga tidak memiliki penyakit menular seperti, HIV, Hepatitis, dan TBC

Genogram Keluarga

1.2 Pemeriksaan fisik

1.2.1 Keadaan umum
Klien tampak lemas, klien tampak batuk dan pilek, terdengar suara napas
tambahan ronchi basah, kesadaran compos mentis. Tanda-Tanda Vital Klien
Nadi:84 x/mnt Suhu: 36,6˚C Respirasi: 22 x/mnt, bb : 16 kg, tinggi badan :
115 dan lingkar kepala 47 cm.
Masalah Keperawatan : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
1.2.2 Kepala dan wajah
Ubun-ubun menutup, keadaan cekung, tidak ada kelainan rambut warna
hitam, keadaan halus, tidak mudah dicabut, keadaan kulit kepala bersih,
tidak ada peradangan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
1.2.3 Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva normal, sclera normal, replek pupil
isokor, tidak ada oedem palpera dan ketajaman penglihatan bagus dan jelas.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
1.2.4 Telinga
Bentuk telinga simetris, seruman atau secret tidak ada, tidak ada peradangan
pada telinga, dan ketajaman pendengaran normal, saat mendengar suara
perawat, ayah dan ibu.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
1.2.5 Hidung
Bentuk hidung simentris, ada secret klien tampak batuk pilek, fungsi
penciuman klien bagus pada saat di suruh mencium bau minyak ayu putih
klien mengetahuinya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
1.2.6 Mulut
Bibir klien simentris, bibir tidak intak, tidak stenosis, dan keadaan bibir
lembab.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
1.2.7 Leher dan tengorokan
Bentuk leher simetris, reflek menelan baik, pembesaran tonsil tidak ada,
pembesaran vena jugularis tidak ada, benjolan tidak ada, ada peradangan
nyeri tenggorokan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
1.2.8 Dada
Bentuk dada simetris, retraksi dinding dada, suara napas tambahan ronchi
basah, tipe pernafasan dada dan perut, irama pernapasan teratur, bunyi
jantung lup dub, iktus cordis baik, dan keadaan payudara baik.
 Masalah Keperawatan : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
1.2.9 Punggung
Bentuk punggung simetris, tidak ada peradangan, tidak ada benjolan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
1.2.10 Abdomen
Bentuk simetris, bising usus 26 x/menit, tidak ada asites, tidak ada massa,
hepatomegaly tidak ada, tidak ada spnomegali dan tidak ada nyeri abdomen.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
1.2.11 Ektremitas
Pergerakan/ tonus otot 5/5, tidak ada oedema, sianosis tidak ada, clubbing
finger tidak ada, dan keadaan kulit/turgor baik.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
1.2.12 Genetalia
Kebersihan genetalia bersih, keadaan labia lengkap, peradangan/benjolan
tidak ada, menorhage usia tidak ada, siklus tidak ada, lain – lain tidak ada.
1.3 Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
1.Gizi : Baik, Berat badan 16 kg IMT anak :
2N + 8 = (2x4) + 8 = 8 + 8 = 16
2. Kemandirian dalam bergaul : Dapat beradaptasi dengan orang
lain dan pearawat
3. Motorik halus : Dapat memegang botol minumnya
sendiri
4. Motorik kasar : Dapat berdiri dan duduk
5. Kognitif dan Bahasa : Dapat memanggil orang tuanya
5. Psikososial : Dapat bergaul dengan orang sekitar
1.4 Pola Aktifitas sehari-hari
No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi
a. Frekuensi 3x Sehari ½ Sehari
b. Nafsu Baik Berkurang
makan/selera Nasi lembek, Ikan, Nasi lembek, lauk
c. Jenismakanan Sayur pauk
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 2 x Sehari 2 x Sehari
 Konsistensi Coklat, Lembek Coklat, lembek

b. BAK
Frekuensi 2 x Sehari 2 x Sehari
Konsistensi Kuning Kuning
3 Istirahat/tidur
a. Siang/ jam 2-3 Jam 1-2 Jam
b. Malam/ jam 7-8 Jam 6-7 Jam

4 Personal hygiene Pada saat sakit

a. Mandi 2 x Sehari hanya dibersihkan
b. Oral hygiene 2 x Sehari dengan kain basah
atau di lap
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
1.5 Penatalaksanaan Medis
No Terapi Medis Dosis Rute Indikasi
1. Glyceryl 2x1 Oral Untuk meredakan batuk dan melancarkan
Guaiacolate sehari pengeluaran dahak di saluran pernapasan
2. Cetirizine 1x1 Oral Membantu meredakan gejala pilek dan
sehari alergi, seperti pilek, gatal, mata berair
dan bersin.
Palangka Raya, Februari 2022
Mahasiswa

Nuning Pratiwie
 ANALISIS DATA
DATA SIBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH
DATA OBJEKTIF PENYEBAB
Ds : Ibu klien mengatakan Proses Infeksi Bersihan Jalan Napas
anaknya batuk disertai Tidak Efektif
pilek Hipersekresi Jalan Napas
Do :
- Klien tampak batuk dan Sekresi Yang Tertahan
pilek
- Klien tampak lemas Bersihan Jalan Napas Tidak
- Terdapat sputum Efektif
- Terdengar suara napas
tambahan ronchi basah
- TTV
N : 84x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,6˚C
- Diangnosa medis : ISPA
 PRIORITAS MASALAH

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekret

dijalan napas ditandai dengan ibu klien mengatakan anaknya batuk disertai
pilek , klien tampak batuk dan pilek, klien tampak lemas, terdapat sputum,
terdengar suara napas tambahan ronchi basah, TTV : N : 84x/menit, RR :
22x/menit dan S : 36,6˚C.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama pasien : An. N
Ruang Rawat : Puskesmas Panarung
Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil)
Keperawatan
Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan
tidak efektif keperawatan selama 1x7 jam
berhubungan dengan jalan napas menjadi efektif
peningkatan sekret dengan kriteria hasil :
1. Batuk efektif cukup
meningkat (2)
2. Dispnea cukup menurun (4)
3. Gelisah cukup menurun (4)
4. Frekuensi nafas cukup
membaik (4)
5. Pola nafas cukup membaik
(4)
Intervensi Rasional
1. Monitor pola nafas (frekuensi, 1. Mengetahui keadaan pola nafas
kedalaman, usaha nafas) pasien meliputi frekuensi,
kedalaman dan usaha nafas
2. Monitor bunyi nafas tambahan 2. Mengetahui apakah ada bunyi
nafas tambahan
3. Monitor adanya sputum 3. Mengetahui apakah ada sputum
di jalan nafas
4. Atur posisi semi fowler atau fowler 4. Mempermudah suplai oksigen
5. Ajarkan teknik batuk efektif pasien
5. Membantu pasien agar dapat
6. Kolaborasi pemberian obat dengan melakukan batuk efektif dengan
dokter benar
6. Mempercepat proses
penyembuhan pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : An. N
Ruang Rawat : Puskesmas Panarung

Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tanda

dan nama
perawat
Rabu, 2 Februari 1. Memonitor pola nafas (frekuensi, S : Ibu klien mengataka anaknya batuk disertai pilek
2022 kedalaman, usaha nafas) O:
Jam 10.00 Wib pagi 2. Memonitor bunyi nafas tambahan - Klien tampak batuk dan pilek
Dx1 3. Memonitor adanya sputum - Klien tampak lemas
4. Mengaturtur posisi semi fowler atau - Terdapat sputum
fowler - Terdengar suara napas tambahan ronchi basah Nuning Pratiwie
5. Mengajarkan teknik batuk efektif - TTV
6. Berkolaborasi pemberian obat N : 84x/menit
dengan dokter (Glyceryl Guaiacolate RR : 22x/menit
2x1 sehari, dan Cetirizine 1x1 S : 36,6˚C
sehari) A : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
2. Memposisiskan semi-fowler
3. Memonitor bunyi nafas tambahan
4. Mengajarkan teknik batuk efektif
5. Kolaborasi pemberian obat Cetirizine 1x1 sehari,
Glyceryl Guaiacolate 2x1 sehari, dan Cetirizine
1x1 sehari
 BAB 3
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Dalam uraian ini terdapat beberapa kesimpulan oleh penulis mengenai
konsep dasar teori dengan membandingkan kasus pada An.A dengan Penyakit
ISPA di Puskesma Panarung Palangka Raya pada tanggal 17 Januari 2022 sampai.
Beberapa kesimpulan tersebut adalah sebagai berikut. Pengkajian dalam
pengkajian asuhan keperawatan pada An. A yang dilakukan pada tanggal 17
Januari 2022 dengan diagnosa medis ISPA, data didapat secara langsung melalui
wawancara, pengkajian, pemeriksaan fisik serta di dokumentasikan pada klien dan
keluarga, didapatkan data – data klien yaitu ibu An. A mengatakan anaknya batuk,
pilek sudah 3 hari.
Diagnosa Dari hasil pengkajian pada An. A penulis mengangkat tiga
diagnosa keperawatan berdasarkan dari analisa data yang diperoleh penulis yaitu
bersihan jalan napas tidak efektif. Ada beberapa kesamaan yang ditemukan oleh
penulis dengan diagnosa dari teori (Baticaca, 2008). yaitu bersihan jalan nafas
tidak efektif.
Intervensi Perencanaan adalah suatu perilaku spesifik yang diharapkan dari
klien atas tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Yang perlu dipersiapkan
atau langkah – langkah untuk membuat suatu perencanaan adalah yang pertama
mengumpulkan data, mengidentifikasi masalah yang dijadikan diagnosa,
menetapkan tujuan – tujuan yang dilakukan, mengidentifikasi hasil yang terakhir
penulis (perawat) memilih perencanaan / intervensi keperawatan untuk mencapai
hasil yang diinginkan. Perencanaan dibuat berdasarkan prioritas masalah. Pada
kasus An. A yang menjadi prioritas keperawatan adalah bersihan jalan napas tidak
efektif berhbungan dengan peningkatan sputum. Dalam membuat perencanaan
penulis menyesuaikan dengan sumber – sumber referensi yang berhubungan
dengan penyakit ISPA, tetapi tidak semua perencanaan yang ada diteori diangkat
oleh penulis. Ada beberapa perencanaan pada kasus An. A dengan teori yaitu
tidak terdapat kriteria waktu sedangkan pada kasus kriteria waktu selama 1 x 7
jam dan 1 x 24 jam dari masing – masing diagnosa.
 Implementasi pelaksanaan asuhan keperawatan dilakukan berdasarkan
intervensi yang telah dibuat, dalam melakukan intervensi penulis di bantu oleh
keluarga klien serta bekerja sama dengan perawat lainnya. Dalam teori penulis
memiliki kesamaan dimana lebih mengutamakan pelaksanaan tentang bersihan
jalan napas. Faktor pendukung dalam pelaksanaan / implementasi adalah klien
dan keluarga kooperatif dalam setiap tindakan keperawatan yang diberikan.
Evaluasi adalah hal yang memuat keberhasilan proses dan keberhasilan
tindakan keperawatan. Evaluasi keperawatan yang pertama penulis mendapatkan
hasil masalah teratasi intervensi dihentikan. Evaluasi keperawatan yang kedua
penulis mendapatkan hasil masalah belum teratasi intervensi masih dilanjutkan.
Dan evaluasi keperawatan yang ketiga penulis mendapatkan hasil masalah teratasi
intervensi dihentikan.
3.2 Saran
Sesuai dengan penulisan diatas, maka dapat dikemukakan saran – saran
sebagai berikut:
3.2.1Manfaat Teoritis
Meningkatkan pengetahuan bagi pembaca agar dapat melakukan
pencegahan untuk diri sendiri dan orang sekitarnya agar tidak terkena ISPA,
dimana ISPA adalah suatu penyakit pernafasan akut yang ditandai dengan gekala
batuk, pilek, serak, dmam dan mengeluarkan ingus atau lender yang berlangsung
sampai 14 hari, ISPA merupakan penyebab utama kematian pada balita, maka
diharapkan penanganannya dapat diprioritaskan. Penulisan karya tulis ini juga
berfungsi untuk mengetahui antara teori dan kasus nyata yang terjadi dilapangan
sinkron atau tidak kerena dalam teori yang sudah ada tidak selalu sama dengan
kasus yang terjadi sehingga disusunlah asuhan keperawatan dan laporan
keperawatan pada An.A
3.2.2 Manfaat Praktis
1) Bagi Rumah Sakit
Manfaat penulisan laporan asuhan keperawatan ini bagi Rumah Sakit yaitu
dapat digunakan sebagai acuan dalam melakukan tindakan asuhan
keperawatan bagi pasien khususnya dengan Penyakit ISPA, dan melakukan
 pencegahan dengan memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien dan
keluarga yang beresiko mengidap penyakit ISPA .
2) Bagi Instansi Akademik
Manfaat praktis bagi akademik yaitu dapat digunakan sebagai referensi bagi
institusi pendidikan untuk mengembangkan ilmu tentang asuhan
keperawatan pada pasien dengan Penyakit ISPA.
3) Bagi Mahasiswa
Sebagai mahasiswa keperawatan diharapkan mampu membuat asuhan
keperawatan dengan baik terhadap penderita penyakit persyarapan terutama
Penyakit ISPA. Oleh karena itu, mahasiwa keperawatan juga harus mampu
berperan sebagai pendidik dalam hal ini melakukan penyuluhan ataupun
memberikan edukasi kepada pasien maupun keluarga pasien terutama
mengenai tanda-tanda, penanganan dan pencegahannya.
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI Cetakan I 2016 Cetakan II 2017. Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia.Jakarta Selatan.Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI Cetakan II 2019. Standar Luaran Keperawatan
Indonesia. Jakarta Selatan .Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI Cetakan II 2019.Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia. Jakarta Selatan .Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
Iskandar Nurbaiti.2001.Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telingga Hidung Tenggorok
Kepala Leher. Jakarta.Balai Penerbit FKUI.
Suzanne C Smeltzer. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monika Ester dkk. Ed. 8.
Jakarta EGC.
Soemantri Irman,2007. Keperawatan Medikal Bedah Asuhan Keperawatan pada
pasien dengan Gangguan sistem pernafasn, Jakarta Salemba Medika.
Manurung Santa et all 2014. Gangguan Siatem Pernafasan Akibat Infeksi cet.2.
Jakarta TIM
Ignativicius, D.D.Workman, M. L Misler M.A. 2006 . Medical Surgical Nursing.
Across the Health Care Continum.5 th edition.Philadelphia W.B. Saunders
Company.