CATATAN PELAYANAN HARIAN

ASEPTOR KB
No Tgl No. Reg Nama Klien Alamat Umur Jenis Tindakan (KB) Tanda Tangan Tanda Tangan
Klien Bidan
S:
O: BB : TD :
A: Akseptor KB :
P: TX :
KIE / Konseling APBK :

S:
O: BB : TD :
A: Akseptor KB :
P: TX :
KIE / Konseling APBK :

Menyetujui Verifikator Menyetujui Bikor Bidan Pemberi Pelayanan

………………………….. ……………………… ……………………………….