Keperawatan Anak

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI “N” DENGAN

RESPIRATORY DISTRESS SYNDROM DI RUANGAN AR-RAIHAN
RSUD HAJI MAKASSAR

OLEH :

RIZKY AMELIA ANWAR

14420202093

CI LAHAN CI INSTITUSI

(________________) ( ________________)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSSAR
2021
I. Pengkajian Neonatus
A. Data Bayi
1. Nama Bayi : By “N”
2. Tanggal Lahir : 07 Juni 2021
3. Tanggal Masuk RS : 08-Juni-2021
4. Tanggal Pengkajian : 14-juni-2021
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. NamaOrang Tua : a. Ayah :( W)
b. Ibu :(N)
7. Pendidikan : a. Ayah : (SLTA sederajat)
b. Ibu : (SMP)
8. Pekerjaan : a. Ayah : (Wiraswasta)
b. Ibu : (IRT)
9. Usia : a. Ayah : (19)Tahun
b. Ibu : (20) Tahun
10. DiagnosaMedis : RDN+ BBLR
B. Riwayat Bayi
1. Riwayat masa lalu:
a. Down Skor : 4 (Gawat Nafas)
b. Usia Gestasi : 34 minggu
2. Riwayat Sekarang
Bayi laki-laki usia 10 hari dirawat di ruang perinatology dengan keluhan
sesak bayi ini, bayi Rujukan SC (Sectio Cesarea) dari Rs amanat dengan
keluhan RDN+BBLR riwayat lahir tanggal 07-Juni-2021 pukul 13:20 wita
3. Antropometri
a. Berat Badan : (1590) grm
b. Panjang Badan : (41) cm
c. Lingkar Kepala : (30) cm
d. Lingkar Dada : (27) cm
e. Lila Atas : (26) cm
4. Riwayat Komplikasi Persalinan
a. Ketuban pecah dini(KPD)
b. Aspirasi Mekonium:(iya)
c. Denyut Jantung Janin : DJJ Normal
d. Masalah Lain yang ditemukan: bayi tidak segera menangis saat lahir
e. Prolaps Tali Pusat/ Lilitan Tali Pusat:(tidak)
f. Ketuban Pecah Dini:(iya), Berapa Jam (16 jam) ketuban pecah dini
terjadi sebelum memasuki waktu tafsiran persalinan dan tidak disertai
pembukaan servix.
 5. Riwayat Ibu
Usia Gravida Partus Abortus

20 tahun 1 1 0
6. Jenis Persalinan :
a. Pervaginam : Tidak
b. Sectio Cesarea : ya, bayi lahir tidak normal
7. Komplikasi Kehamilan
a. Riwayat gangguan
b. Perawatan Antenatal : (1 kali rawat inap Rs amanah dan mendapat
terapi anti piretik, nebulizer dan antibiotic dan setelah sehari bayi
lahir, bayi di rujuk ke RS haji Makassar di ruangan Ar-Raihan
(P.bayi) perinatal
c. Ruptur Plasenta / Plasenta Previa : (tidak ada)
d. Pre eklampsia / Toxemia : (tidak)
e. Suspect Sepsis : (tidak ada)
f. Persalinan Pre Mature / Post Mature : bayi tidak cukup bulan
g. Masalah Lain bila ada : tidak ada

II. Pengkajian Fisik Neonatus

a. Reflek : Baik
b. Menggenggam : Lemah
c. Mengisap : Kuat tetapi tidak diberikan makanan
melalui oral melainkan melalui OGT
d. Tonus/ Aktifitas : Bayi tampak lemah.
e. Kepala / Leher
1. Fontanel Anterior : Normal
2. Sutura Sagitalis Tepat : Ya
3. Gambaran Wajah : Simetris : Ya
f. Mata
Sklera mata tidak ikterik, mata tampak cekung
g. Kulit
Kulit pasien Nampak sianosis, tidak ikterik (kuning), turgor kulit baik <3
detik
h. Bibir
Bibir normal tidak sumbing, mukosa bibir Nampak kering
i. THT
Sekresi : tidak ada sekret cair menyumbat jalan nafas
 Abdomen : tampak datar, ginjal tidak teraba, tali pusar
sudah lepas, tidak ada tanda infeksi pada umbilicus, tidak teraba adanya
massa dan nyeri tekan.
Liver : tidak ada pembesaran liver
j. Toraks
Bentuk toraks (simetris)
Paru-paru : Terdengar suara napas tambahan dikedua lapang paru,
pernafasan diagfragma, pernafasan cepat dan dangkal, pernafasan
34x/mnit
k. Jantung
Bunyi jantung normal, tidak ada bunyi tambahan
Denyut Jantung Bayi : 126x/menit
l. Ekstermitas : ekstermitas atas dan bawah tampak normal dan simetris
dengan pergerakan bebas namun terlihat lemah.
m. Umbilikus : Normal, tampak tali pusat sudah terlepas
n. Genitalia
Genitalia normal, kedua testis telah turun keskrotum, miksi dalam 24 jam
(+)
o. Anus
Normal, BAB dalam 24 jam (+)
p. Spina
Jelaskan : Spina Normal
q. Suhu
1) Lingkungan
Penghangatan suhu inkubator dengan suhu tubuh 33,3° C
Struktur Keluarga: (genogram 3 generasi)

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan
 = Garis penghubung

L = Pasien

GI :
Kakek dan nenek pasien dari bapak dan nenek dari mama pasien masih
hidup, kakek dari mama pasien telah lama meninggal dunia karena
penyakit asma.
GII : Ayah dan ibu pasien masih hidup mereka yang selalu menjenguk pasien
di RSUD Haji tepatnya di ruangan Ar-Raihan (R.Bayi)
GIII : Pasien saat ini berumur 9 hari sedang dirawat di RSUD Haji dengan
penyakit RDN+BBLR Pasien merupakan anak pertama

1. Riwayat Ibu
IBU TINGKAH LAKU AYAH
Tidak MENYENTUH Tidak
Tidak MEMELUK Tidak
Tidak BERBICARA Tidak
Tidak BERKUNJUNG Tidak
Tidak MEMANGGIL NAMA Tidak
Tidak KONTAK MATA Tidak

2. Riwayat Imunisasi
a. Ibu saat hamil : 2 kali imunisasi TT (yaitu imunisasi Tetanus)
b. Bayi : Imunisasi Hb 0 bln
3. Data tambahan (pemeriksaan diagnostik) :
a. Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL PASIEN NILAI RUJUKAN
WBC 11.20+ (4.00-10.00)
EO# 0.41+ (0.00-0.40)
HGB 19.7+ (14.0-18.0)
HCT 54.4+ (42.0-52.0)
MCH 35.4+ (27.0-31.0)
RDW-SD 59.3+ (37.0-54.0)
RDW-CV 16.1+ (11.0-16.0)
4. Penata Laksanaan terapi :
 Terpasang dexta 10% dengan 13 tts/ mnt
 Terpasang CPAP :
- Flow meter : 8 Ltr/mnt
- PEEP : 8 cmH2O
 - FiO2 : 40%
 Aminophylline 10 ml
 Dopamin
 Dobutamin
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

 Ibu pasien mengatakan anaknya  Pasien Nampak sesak
sesak  Pasien Nampak sianosis
 Pasien Nampak gelisah
 Pasien Nampak napas cuping
hidung
 Pasien Nampak lemah
 Pasien Nampak haus
 Mukosa bibir Nampak kering
 Hasil Laboratorium
WBC : 11,20 (4.00-10.00)
HGB : 19.7 (14.0-18.0)
HCT : 54.4 (42.0-52.0)
MCH : 35.4 (27.0-31.0)
RDW-SD : 59.3 (37.0-54.0)
RDW-CV : 16.1 (11.0-16.0)
 TTV
Pernafasan : 34 x/menit
DJB : 126 x/menit
Suhu : 36,4 ℃
SPO2 : 96%
 BBL : 1700 kg
 BBS 1590 kg
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. DS : Bayi lahir premature Gangguan
 Ibu pasien mengatakan  pertukaran gas
anaknya sesak Inadekuat suefaktan
DO : 
 Pasien Nampak sesak Alveolus kolaps
 Pasien Nampak sianosis 
 Pasien Nampak gelisah Ventilasi berkurang
 Pasien Nampak napas 
cuping hidung Hipoksia
 Hasil Laboratorium 
WBC : 11,20 (4.00-10.00) Cedera paru
HGB : 19.7 (14.0-18.0) 
HCT : 54.4 (42.0-52.0)
Edema
MCH : 35.4 (27.0-31.0)

RDW-SD : 59.3 (37.0-
Gangguan pertukaran
54.0)
gas
RDW-CV : 16.1 (11.0-
16.0)
 TTV
Pernafasan : 34 x/menit
DJB : 126 x/menit
Suhu : 36,4 ℃
SPO2 : 96%
2. DS : - Bayi lahir premature Hipovolemia
DO : 
 Pasien Nampak lemah Inadekuat suefaktan
 Pasien Nampak haus 
 Mukosa bibir Nampak Alveolus kolaps
kering 
 Hasil Laboratorium Ventilasi berkurang
WBC : 11,20 (4.00-10.00) 
HGB : 19.7 (14.0-18.0) Peningkatan usaha
HCT : 54.4 (42.0-52.0) napas
MCH : 35.4 (27.0-31.0) 
RDW-SD : 59.3 (37.0- Takipnea
54.0) 
 RDW-CV : 16.1 (11.0- Refleksi hisap
16.0) menurun
 TTV 
Pernafasan : 34 x/menit Intake inadekuat
DJB : 126 x/menit 
Suhu : 36,4 ℃ Hipovolemia
SPO2 : 96%
 BBS 1540 kg
3. Faktor resiko : Bayi lahir premature Risiko hipotermia
Pasien lahir prematuritas, berat 
badan lahir rendah (BB : Lapisan lemak belum
1590kg) terbentuk pada kulit

Risiko hipotermia

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. (D.0003) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi kapiler
2. (D.0023) Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan
3. (D.0140) Risiko hipotermia dibuktikan dengan prematuritas, berat badan
lahir rendah
 INTERVENSI KEPERAWATAN

KRITERIA
NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
HASIL/TUJUAN
1. (D.0003) (L.01003) (I.01014)
Gangguan Setelah Pemantauan
pertukaran gas dilakukan Respirasi
berhubungan intervensi Observasi 1. Untuk mengetahui
dengan keperawatan 1 Monitor frekuensi, keadekuatan
ketidakseimban selama 1 x 24 irama, kedalaman, pernapasan
gan ventilasi jam maka dan upaya napas 2. Untuk menjaga
kapiler pertukaran gas 2 Monitor adanya keadekuatan
meningkat sumbatan jalan ventilasi
dengan kriteria napas 3. Untuk mengetahui
hasil : 3 Monitor saturasi dan melihat berapa
 Dipsnea oksigen banyak oksigen
menurun keotak
 Bunyi nafas Terapeutik
4. Untuk mengetahui
tambahan 4 Atur interval
perkembangan
menurun pemantauan
respirasi
 Gelisah respirasi sesuai
menurun kondisi pasien
 Napas cuping
hidung
menurun
 Sianosis
membaik
 Pola napas
membaik
 Warna kulit
membaik
2. (D.0023) (L.03028) Setelah (I.03116) Manajemen
Hipovolemia dilakukan Hipovolemia
berhubungan intervensi Observasi
1. Untuk membantu
dengan keperawatan 1. Periksa tanda dan
dalam melakukan
kekurangan selama 1x24 jam gejala hipovolemia
tindakan selanjutnya
intake cairan maka Status Cairan Terapeutik
2. Untuk membantu
Meningkat dengan 2. Berikan asupan
pemenuhan kebutuhan
kriteria hasil: cairan oral
  Dipsnea asupan cairan
menurun Edukasi
 Berat badan 3. Anjurkan 3. Agar pemenuhan
meningkat memperbanyak kebutuhan asupan
 Suara napas asupan cairan oral cairan terpenuhi
tambahan Kolaborasi
4. Kolaborasi 4. Untuk menjaga
menurun
pemberian cairan keseimbangan air dan
 Membrane garam dalam tubuh
IV isotonis (RL,
mukosa
NaCl)
membaik
 Kadar HB
membaik
 Kadar HT
membaik
3. (D.0140) Risiko (L.14134) Setelah (I.15506) Manajemen
hipotermia dilakukan Hipotermia
dibuktikan intervensi Observasi
1. Untuk
dengan keperawatan 1. Monitor suhu tubuh
mempertahankan suhu
prematuritas, selama 1x24 jam
tubuh dalam batas
berat badan maka
normal sehingga
lahir rendah Termoregulasi
sangat penting untuk
Membaik dengan
kelangsungan hidup
kriteria hasil:
dan pertumbuhan bayi
 Takikardi
2. Identifikasi baru lahir.
menurun
penyebab hipotermia 2. Suhu tubuh yang
 Takipnea
terlalu rendah akan
menurun
menyebabkan gagal
 Suhu tubuh Terapeutik jantung, gangguan
membaik 3. Lakukan system pernapasan
 Suhu kulit penghangatan pasif bahkan kematian
menurun (mis. Selimut) 3. Untuk melindungi
bayi dari infeksi dan
4. Ganti pakain dan zat-zat pemicu alergi
linen yang basah 4. Untuk mencegah
terjadinya iritasi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Hari (Ke-1)
DX
TGL/ EVALUASI
KEPERAW IMPLEMENTASI
JAM
ATAN
(D.0003) Senin 1. Memonitor frekuensi, irama, S:-
Gangguan 14/06/2 kedalaman, dan upaya napas O:
pertukaran 021 Hasil :  Pernafasan 34 x/menit
gas 14.00 –
 Pernafasan 34 x/menit  Pasien Nampak sesak
berhubunga 21.00
n dengan WITA  Pasien Nampak sesak  Nampak sianosis
ketidakseim  Nampak sianosis  Napas cuping hidung
bangan  Napas cuping hidung  SPO2 : 96%
ventilasi 2. Memonitor adanya sumbatan jalan A : Masalah gangguan pertukaran
kapiler napas gas berhubungan dengan
Hasil : Tidak ada sumbatan jalan ketidakseimbangan ventilasi kapiler
napas belum teratasi ditandai dengan:
3. Memonitor saturasi oksigen  Dipsnea cukup meningkat
Hasil : SPO2 : 96%  Gelisah sedang
4. Mengatur interval pemantauan  Napas cuping hidung cukup
respirasi sesuai kondisi pasien meningkat
Hasil : Monitor respirasi setiap 1  Sianosis sedang
jam  Pola napas cukup memburuk
 Warna kulit cukup
memburuk
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
2. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
3. Monitor saturasi oksigen
4. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
(D.0023) Senin 1. Memeriksa tanda dan gejala S:-
Hipovolemi 14/06/2 hipovolemia O:
a 021 Hasil :  Pasien Nampak lemah
berhubunga
14.00 –  Pasien Nampak lemah  Pasien Nampak haus
n dengan
21.00  Pasien Nampak haus  Mukosa bibir Nampak
kekurangan
WITA  Mukosa bibir Nampak kering kering
intake cairan
2. Memberikan asupan cairan oral  Hasil Laboratorium
Hasil : By.N belum dianjurkan - WBC : 11,20 (4.00-
pemberian asupan oral 10.00)
3. Berkolaborasi pemberian cairan IV - HGB : 19.7 (14.0-18.0)
isotonis (RL, NaCl) - HCT : 54.4 (42.0-52.0)
Hasil : Terpasang cairan dextrosa - MCH : 35.4 (27.0-31.0)
10% dengan 13 tts/ mnt/IV - RDW-SD : 59.3 (37.0-
54.0)
 - RDW-CV : 16.1 (11.0-
16.0)
A : Masalah hipovolemia
berhubungan dengan kekurangan
intake cairan belum teratasi
dibuktikan dengan :
 Dipsnea meningkat
 Berat badan menurun
 Suara napas tambahan
menurun
 Membrane mukosa membaik
 Kadar HB meningkat
 Kadar HT meningkat
P : Lanjutkan intervensi
1. Periksa tanda dan gejala
hipovolemia
2. Berikan asupan cairan oral
3. Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
4. Kolaborasi pemberian cairan
IV isotonis (RL, NaCl)
(D.0140) Senin 1. Memonitor suhu tubuh S:-
Risiko 14/06/2 Hasil : Suhu 36,4 ˚C O :-
hipotermia 021 2. Mengidentifikasi penyebab A : masalah risiko hipotermia
dibuktikan dengan prematuritas,
dibuktikan 14.00 – hipotermia
berat badan lahir rendah teratasi
dengan 21.00 Hasil : By.N lahir prematur, berat ditandai dengan :
prematuritas WITA badan lahir rendah (BB : 1590kg) 1. Suhu tubuh membaik
, berat badan 3. Melakukan penghangatan pasif 2. Suhu kulit menurun
lahir rendah (mis. Selimut) P : Pertahankan Intervensi
Hasil : setelah diberikan selimut
suhu tubuh kembali normal 36.7˚C
4. Mengganti pakain dan linen yang
basah
Hasil : By.N Nampak nyaman dan
suhu tubuh normal 36.7˚C

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

 Hari (Ke-2)
DX
TGL/ EVALUASI
KEPERAW IMPLEMENTASI
JAM
ATAN
1.(D.0003) Selasa 1. Memonitor frekuensi, irama,
S:-
Gangguan 15/06/2 kedalaman, dan upaya napas O:
pertukaran 021 Hasil :  Pernafasan 36 x/menit
gas 14.00 –
 Pernafasan 36 x/menit  Pasien Nampak sesak
berhubunga 21.00
n dengan WITA  Pasien Nampak sesak  Nampak sianosis
ketidakseim  Nampak sianosis  Napas cuping hidung
bangan  Napas cuping hidung  SPO2 : 98%
ventilasi 2. Memonitor adanya sumbatan jalan A : Masalah gangguan pertukaran
kapiler napas gas berhubungan dengan
Hasil : tidak ada sumbatan jalan ketidakseimbangan ventilasi kapiler
napas belum teratasi ditandai dengan:
3. Memonitor saturasi oksigen  Dipsnea cukup meningkat
Hasil : SPO2 : 98%  Gelisah sedang
4. Mengatur interval pemantauan  Napas cuping hidung cukup
respirasi sesuai kondisi pasien meningkat
Hasil : Monitor respirasi setiap 1  Sianosis sedang
jam  Pola napas cukup memburuk
 Warna kulit cukup
memburuk
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
2. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
3. Monitor saturasi oksigen
4. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
2.(D.0023) Selasa 1. Memeriksa tanda dan gejala S:-
Hipovolemi 15/06/2 hipovolemia O:
a 021 Hasil :  Pasien Nampak lemah
berhubunga
21:00-  Pasien Nampak lemah  Pasien Nampak haus
n dengan
08:00  Pasien Nampak haus  Mukosa bibir Nampak
kekurangan
WITA  Mukosa bibir Nampak kering kering
intake cairan
2. Memberikan asupan cairan oral A : Masalah hipovolemia
Hasil : By.N belum dianjurkan berhubungan dengan kekurangan
pemberian asupan oral intake cairan belum teratasi
3. Berkolaborasi pemberian cairan IV dibuktikan dengan :
isotonis (RL, NaCl)  Dipsnea meningkat
Hasil : Terpasang cairan dextrosa  Berat badan menurun
10% dengan 15 tts/ mnt/IV  Suara napas tambahan
menurun
 Membrane mukosa membaik
 Kadar HB meningkat
  Kadar HT meningkat
P : Lanjutkan intervensi
1. Periksa tanda dan gejala
hipovolemia
2. Berikan asupan cairan oral
3. Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
4. Kolaborasi pemberian cairan
IV isotonis (RL, NaCl)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Hari (Ke-3)
 DX
TGL/ EVALUASI
KEPERAW IMPLEMENTASI
JAM
ATAN
(D.0003) Rabu 1. Memonitor frekuensi, irama, S:-
Gangguan 16/06/2 kedalaman, dan upaya napas O:
pertukaran 021 Hasil :  Pernafasan 38 x/menit
gas 21.00 –  Pernafasan 38 x/menit  Pasien Nampak sesak
berhubunga 08. 00  Pasien Nampak sesak  Nampak sianosis
n dengan WITA  Nampak sianosis  Napas cuping hidung
ketidakseim  Napas cuping hidung  SPO2 : 97%
bangan 2. Memonitor adanya sumbatan jalan A : Masalah gangguan pertukaran
ventilasi napas gas berhubungan dengan
kapiler Hasil : tidak ada sumbatan jalan ketidakseimbangan ventilasi kapiler
napas belum teratasi ditandai dengan:
3. Memonitor saturasi oksigen  Dipsnea cukup meningkat
Hasil : SPO2 : 97%  Gelisah sedang
4. Mengatur interval pemantauan  Napas cuping hidung
respirasi sesuai kondisi pasien cukup meningkat
Hasil : Monitor respirasi setiap 1  Sianosis sedang
jam  Pola napas cukup
memburuk
 Warna kulit cukup
memburuk
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
2. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
3. Monitor saturasi oksigen
4. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
(D.0023) Rabu 1. Memeriksa tanda dan gejala S:-
Hipovolemi 16/06/2 hipovolemia O:
a 021 Hasil :  Pasien Nampak lemah
berhubunga
21.00 –  Pasien Nampak lemah  Pasien Nampak haus
n dengan
08.00  Pasien Nampak haus  Mukosa bibir Nampak
kekurangan
WITA  Mukosa bibir Nampak kering kering
intake cairan
2. Memberikan asupan cairan oral  Pemberian asupan (ASI
Hasil : Pemberian asupan (ASI peras 1 cc) dalam 3 kali
peras 1 cc) dalam 3 kali pemberian/24 Jam melalui
pemberian/24 Jam melalui OGT OGT
3. Berkolaborasi pemberian cairan IV A : Masalah hipovolemia
isotonis (RL, NaCl) berhubungan dengan kekurangan
Hasil : Terpasang cairan dextrosa intake cairan belum teratasi
10% dengan 15 tts/ mnt/IV dibuktikan dengan :
 Dipsnea sedang
  Berat badan menurun
 Suara napas tambahan
menurun
 Membrane mukosa membaik
 Kadar HB meningkat
 Kadar HT meningkat
P : Lanjutkan intervensi
1. Periksa tanda dan gejala
hipovolemia
2. Berikan asupan cairan oral
3. Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
4. Kolaborasi pemberian cairan
IV isotonis (RL, NaCl)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Hari (Ke-4)
DX TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAW JAM
 ATAN
(D.0003) Kamis 1. Memonitor frekuensi, irama, S:-
Gangguan 17/06/2 kedalaman, dan upaya napas O:
pertukaran 021 Hasil :  Pernafasan 40 x/menit
gas 21.00 –  Pernafasan 40 x/menit  Pasien Nampak sesak
berhubunga 08.00  Pasien Nampak sesak berkurang
n dengan WITA berkurang  Otot bantu napas diagfragma
ketidakseim  Otot bantu napas diagfragma A : Masalah gangguan pertukaran
bangan 2. Memonitor adanya sumbatan jalan gas berhubungan dengan
ventilasi napas ketidakseimbangan ventilasi kapiler
kapiler Hasil : tidak ada sumbatan jalan belum teratasi ditandai dengan:
napas  Dipsnea sedang
3. Memonitor saturasi oksigen  Gelisah cukup menurun
Hasil : SPO2 : 97%  Napas cuping hidung
4. Mengatur interval pemantauan cukup menurun
respirasi sesuai kondisi pasien  Sianosis cukup menurun
Hasil : Monitor respirasi setiap 1  Pola napas sedang
jam  Warna kulit sedang
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
2. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
3. Monitor saturasi oksigen
4. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
(D.0023) Kamis 1. Memeriksa tanda dan gejala S:-
Hipovolemi 17/06/2 hipovolemia O:
a 021 Hasil :  Pasien Nampak lemah
berhubunga
21.00 –  Pasien Nampak lemah  Mukosa bibir lembab
n dengan
08.00  Mukosa bibir lembab  Turgor kulit cepat kembali
kekurangan
WITA  Turgor kulit cepat kembali  Pemberian asupan (ASI
intake cairan
2. Memberikan asupan cairan oral peras 1 cc) dalam 3 kali
Hasil : Pemberian asupan (ASI pemberian/24 Jam melalui
peras 2 cc) dalam 6 kali OGT
pemberian/24 Jam melalui OGT A : Masalah hipovolemia
3. Berkolaborasi pemberian cairan IV berhubungan dengan kekurangan
isotonis (RL, NaCl) intake cairan teratasi dibuktikan
Hasil : Terpasang cairan dextrosa dengan :
10% dengan 15 tts/ mnt/IV  Dipsnea sedang
 Berat badan menurun
 Suara napas tambahan
menurun
 Membrane mukosa
membaik
 Kadar HB meningkat
  Kadar HT meningkat
P : Pertahankan intervensi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Hari (Ke-5)
DX
TGL/ EVALUASI
KEPERAW IMPLEMENTASI
JAM
ATAN
(D.0003) Sabtu 1. Memonitor frekuensi, irama, S:-
Gangguan 19/06/2 kedalaman, dan upaya napas O:
pertukaran 021 Hasil :  Pernafasan 45 x/menit
gas 08.00 -  Pernafasan 45 x/menit  Pasien Nampak sesak
berhubunga 14.00  Pasien Nampak sesak berkurang
n dengan WITA berkurang A : Masalah gangguan pertukaran
ketidakseim 2. Memonitor adanya sumbatan jalan gas berhubungan dengan
bangan napas ketidakseimbangan ventilasi kapiler
ventilasi Hasil : tidak ada sumbatan jalan belum teratasi ditandai dengan:
kapiler napas  Dipsnea sedang
3. Memonitor saturasi oksigen  Gelisah cukup menurun
Hasil : SPO2 : 97%  Napas cuping hidung
4. Mengatur interval pemantauan cukup menurun
respirasi sesuai kondisi pasien  Sianosis cukup menurun
Hasil : Monitor respirasi setiap 6  Pola napas sedang
jam sekali  Warna kulit sedang
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
2. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
3. Monitor saturasi oksigen
4. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Hari (Ke-6)
DX
TGL/ EVALUASI
KEPERAW IMPLEMENTASI
JAM
ATAN
(D.0003) Minggu 1. Memonitor frekuensi, irama, S : -
Gangguan 19/06/2 kedalaman, dan upaya napas O:
pertukaran 021 Hasil :  Pernafasan 50 x/menit
gas 08.00 –  Pernafasan 50 x/menit  Pasien Nampak sesak
berhubungan 14.00  Pasien Nampak sesak berkurang
dengan WITA berkurang  SPO2 : 99%
ketidakseimb 2. Memonitor adanya sumbatan jalan A : Masalah gangguan pertukaran
angan napas gas berhubungan dengan
ventilasi Hasil : tidak ada sumbatan jalan ketidakseimbangan ventilasi kapiler
kapiler napas teratasi ditandai dengan:
3. Memonitor saturasi oksigen  Dipsnea menurun
Hasil : SPO2 : 99%  Gelisah cukup menurun
4. Mengatur interval pemantauan  Napas cuping hidung
respirasi sesuai kondisi pasien menurun
Hasil : Monitor respirasi setiap 6  Sianosis menurun
jam sekali  Pola napas sedang
 Warna kulit sedang
P : Intervensi dihentikan