Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas Gemaharjo Tahun 2021

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, Tidak ada rencana 5 Ada, tidak sesuai visi,
tahunan misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas (lima) tahunan misi, tugas pokok dan
bedasarkan pada analisis kebutuhan fungsi Puskesmas,
masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak berdasarkan pada
sebagai upaya untuk meningkatkan analisis kebutuhan
derajat kesehatan masyarakat secara masyarakat
optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada , tidak sesuai visi,
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) misi, tugas pokok dan
dibuat berdasarkan analisa situasi, fungsi Puskesmas,tidak
kebutuhan dan harapan masyarakat dan berdasarkan pada
hasil capaian kinerja, prioritas serta data analisis kebutuhan
2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, masyarakat dan kinerja
disahkan oleh Kepala Puskesmas

3. RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen dokumen RPK tidak
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan RPK sesuai RUK, Tidak ada
pelaksanaan kegiatan yang akan pembahasan dengan
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun LP maupun LS, dalam
dengan memperhatikan visi misi dan tata penentuan jadwal
nilai Puskesmas

4. Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
(lokmin bulanan) review kegiatan, permasalahan memuat evaluasi
LP,rencana tindak lanjut (corrective bulanan pelaksanaan
action) , beserta tindak lanjutnyasecara kegiatan dan langkah
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun koreksi
memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan
dan langkah koreksi.

5. Lokakarya Mini tribulanan Rapat lintas program dan Lintas Sektor Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
(lokmin tribulanan) (LS) membahas review kegiatan, memuat evaluasi
permasalahan LP, corrective action, bulanan pelaksanaan
beserta tindak lanjutnya secara lengkap kegiatan dan langkah
tindak lanjutnya. Dokumen memuat koreksi
evaluasi kegiatan yang memerlukan
peran LS
6. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: survei kurang dari 30% Dilakukan survei
(12 Indikator Keluarga 1. KB >30%, dilakukan
Sehat) 2. Persalinan di faskes intervensi awal dan
3. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, dilakukan entri data
bayi dengan ASI eksklusif aplikasi
4. Balita ditimbang
5. Penderita TB, hipertensi dan
gangguan jiwa mendapat pengobatan,
tidak merokok, JKN, air bersih dan
jamban sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya

7. Survei Mawas Diri (SMD) Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan
masalah yang dihadapi masyarakat serta SOP SMD tapi belum
potensi yang dimiliki masyarakat untuk dilaksanakan
mengatasi masalah tersebut.Hasil
identifikasi dianalisis untuk menyusun
upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif
untuk memperkuat upaya perbaikannya
sesuai batas kewenangannya..

8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada pertemuan Ada pertemuan
masyarakat dalam rangka pemberdayaan (meliputi minimal 2 kali setahun
rangka pemberdayaan keterlibatan dalam perencanaan,
Individu, Keluarga dan pelaksanaan dan evaluasi kegiatan)
Kelompok Individu, Keluarga dan Kelompok.

9. SK Tim mutu dan uraian Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan Tidak ada SK Tim, uraian Ada SK Tim Mutu, tidak
tugas uraian tugas Tim Mutu (UKM Essensial, tugas serta evaluasi ada uraian tugas dan
UKM pengembangan , UKP, Administrasi pelaksanaan uraian tugas evaluasi pelaksanaan
Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas
Pasien serta Audit Internal), serta
dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali
setahun

10. Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada dokumen Ada rencana
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan rencana program mutu pelaksanaan kegiatan
keselamatan pasien lengkap dengan dan keselamatan pasien perbaikan dan
sumber dana dan sumber daya, jadwal peningkatan mutu,
audit internal,kerangka acuan kegiatan tidak ada bukti
dan notulen serta bukti pelaksanaan pelaksanaan dan
serta evaluasinya evaluasinya

11. Pelaksanaan manajemen proses identifikasi, evaluasi, Tidak melakukan proses Melakukan identifikasi
risiko di Puskesmas pengendalian dan meminimalkan risiko manajemen risiko dan risiko, tidak ada upaya
di Puskesms tidak ada dokumen pencegahan dan
register risiko penanganan risiko,
tidak ada dokumen
register risiko

12. Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi
Pelanggan menyediakan media pengaduan,
mencatat pengaduan (dari Kotak saran,
sms, email, wa, telpon dll), melakukan
analisa, membuat rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
tidak ada media Media dan data tidak
pengaduan, data ada, lengkap, ada analisa ,
analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut ,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
tindak lanjut dan evaluasi evaluasi belum ada
 13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang Tidak ada data Data tidak
Masyarakat dan Survei dilakukan untuk mengetahui kepuasan lengkap,analisa ,
Kepuasan Pasien masyarakat/pasien terhadap rencana tindak lanjut ,
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan tindak lanjut dan
Puskesmas evaluasi serta
publikasi belum ada

14. Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak dilakukan audit Dilakukan, dokumen
tahun, meliputi audit input, proses internal lengkap, tidak ada
(PDCA) dan output pelayanan, ada analisa, rencana tindak
jadwal selama setahun, instrumen, hasil lanjut, tindak lanjut
dan laporan audit internal dan evaluasi

15. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
Manajemen dilakukan minimal 2x/tahun untuk
meninjau kinerja sistem manajemen
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya
Puskesmas untuk memastikan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan
efektifitas sistem manajemen mutu dan
sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan
mutu
Tidak ada RTM, dokumen Dilakukan 1 kali
dan rencana pelaksanaan setahun, dokumen
kegiatan perbaikan dan notulen, daftar hadir
peningkatan mutu lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkata
n mutu),belum ada
tindak lanjut dan
evaluasi

16. Penyajian/updating data Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada data dan Kelengkapan data 50%
dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, pelaporan
hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi,
Kesehatan lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1. Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan Nilai data kumulatif SPA Nilai data kumulatif
Updating data Aplikasi >50% berdasarkan data ASPAK yang < 60 % dan kelengkapan SPA <60 % dan
Sarana, Prasarana dan telah diupdate secara berkala (minimal 2 alat kesehatan <50 % kelengkapan alat
Alat Kesehatan (ASPAK) kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 dan data ASPAK belum kesehatan <50 %
Desember tahun berjalan) dan telah diupdate dan divalidasi berdasarkan data
divalidasi Dinkes Kab/Kota. Dinkes Kab/Kota ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota

2. Analisis data ASPAK dan Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Tidak ada analisis data Ada analisis data ,
rencana tindak lanjut Sarana , Prasarana dan alkes (SPA) di rencana tindak lanjut ,
masing-masing ruangan dan kebutuhan tindak lanjut dan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut evaluasi belum ada
berisi upaya yang akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.

3. Pemeliharaan prasarana Pemeliharaan prasarana terjadwal serta Tidak ada jadwal Ada jadwal
Puskesmas dilakukan, dilengkapi dengan jadwal dan pemeliharaan prasarana pemeliharaan dan tidak
bukti pelaksanaan dan tidak dilakukan dilakukan pemeliharaan
pemeliharaan

4. Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan Tidak ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi
daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, dan tidak dilakukan dan tidak dilakukan
ada jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi kalibrasi
kalibrasi.
 5. Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan Tidak ada jadwal Ada jadwal
pemeliharaan peralatan medis dan non medis terjadwal dan pemeliharaan peralatan pemeliharaan dan tidak
medis dan non medis sudah dilakukan yang dibuktikan dengan dan tidak dilakukan dilakukan pemeliharaan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1. Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data Data/laporan tidak
disertai bukti lengkap, belum di
lakukan analisa,
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan
evaluasi

2. Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan pertanggung Tidak ada data Data dan laporan tidak
laporan pertanggung jawaban keuangan ke Dinkes lengkap, belum ada
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , analisa, rencana
realisasi capaian keuangan yang disertai tindak lanjut, tindak
bukti lanjut dan evaluasi

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Tidak ada dokumen Ada dokumen renbut,
Tenaga (Renbut) Kesehatan secara riil sesuai dengan hasil < 4 jenis
kompetensinya berdasarkan beban kerja nakes dari 9 nakes
sesuai kebutuhan

2. SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK tentang SO Ada SK Penanggung
(tanggung jawab dan dengan uraian tugas pokok dan tugas dan uraian tugas Jawab dan uraian
wewenang ) serta uraian integrasi jabatan karyawan tugas 50% karyawan
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data Data tidak lengkap,
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil tidak ada analisa ,
pengembangan SDM rencana tindak lanjut,
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, tindak lanjut dan
dll),a nalisa pemenuhan standar jumlah evaluasi
dan kompetensi SDM di Puskesmas,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP Ada SOP, tidak lengkap
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/ pengadaan,
penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi
obat, konseling, evaluasi penggunaan
obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas
rawat inap , pengelolan obat emergensi
dll)

2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar dalam Tidak ada sarana Ada sarana prasarana,
Pelayanan Kefarmasian pengelolaan sediaan farmasi (adanya prasarana tidak lengkap sesuai
pallet, rak obat, lemari obat, lemari kebutuhan
narkotika psikotropika, lemari es untuk
menyimpan obat, APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik (alat
peracikan obat, perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Data dan informasi terkait pengelolaan Tidak ada data/dokumen Data tidak lengkap,
Pelayanan Kefarmasian sediaan farmasi (pencatatan kartu tidak ada dokumen
stok/sistem informasi data stok obat, hasil pelaksanaan,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, Monitoring evaluasi,
laporan ketersediaan obat) maupun tidak terarsip dengan
pelayanan farmasi klinik (dokumentasi baik, rencana tindak
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, lanjut dan evaluasi
PTO, Visite (khusus untuk puskesmas belum ada
rawat inap) , MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu,serta
adanya Dokumen kegiatan UKM mulai
dari perencanaan (Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan), Hasil pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi kegiatan gema cermat)

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

esmas Gemaharjo Tahun 2021
Skala
Nilai 7
(6)
Ada, sesuai visi, misi,
tugas pokok dan fungsi
Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat
Ada, sesuai visi, misi,
tugas pokok dan fungsi
Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat
dan kinerja
dokumen RPK sesuai RUK,
tidak ada pembahasan
dengan LP maupun LS
dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen corrective Ada, dokumen yang
action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil
hasil lokmin,undangan lokmin bulan sebelumnya
rapat lokmin tiap bulan
lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen
hasil lokmin,undangan
rapat lokmin lengkap
Lampiran 7
Nilai
Nilai 10
(7) (8)
Ada, sesuai visi, misi, 10
tugas pokok dan fungsi
Puskesmas berdasarkan
pada analisis kebutuhan
masyarakat
Ada , sesuai visi, misi, 0
tugas pokok dan fungsi
Puskesmas, berdasarkan
pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja ,
ada pengesahan kepala
Puskesmas
dokumen RPK sesuai 0
RUK, ada pembahasan
dengan LP maupun LS
dalam penentuan jadwal
10
Ada, dokumen yang 10
menindaklanjuti hasil
lokmin yang melibatkan
peran serta LS
Dilakukan survei Dilakukan survei minimal 0
>30%,dilakukan intervensi lebih dari 30%, telah
awal, dilakukakan entri dilakukan intervensi awal,
data apalikasi dan dilakukan entri data
dilakukan analisis hasil aplikasi, dilakukan
survei analisis data dan
dilakukan intervensi
lanjut`

Ada dokumen KA dan SOP Ada SOP SMD, kerangka 7

SMD, dilaksanakan SMD, acuan, pelaksanaan,
ada rekapan hasil SMD, rekapan, analisis dan
tidak ada analisis dan jenis jenis kegiatan yang
kegiatan yang dibutuhkan dibutuhkan masyarakat
masyarakat dari hasil SMD.

ada pertemuan minimal 2 ada pertemuan minimal 2 0

kali setahun, ada hasil kali setahun, ada hasil
pembahasan untuk pembahasan
pemberdayaan pemberdayaan
masyarakat masyarakat, ada
tindaklanjut
pemberdayaan

Ada SK Tim Mutu dan Ada SK Tim Mutu dan 7

uraian tugas, tidak ada uraian tugas serta
evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan
uraian tugas uraian tugas

Ada sebagian dokumen Ada dokumen rencana 4

rencana pelaksanaan program mutu dan
kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien
peningkatan mutu dan lengkap dengan sumber
bukti pelaksanaan dan dana, sumber daya serta
evaluasi belum dilakukan bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi 4

risiko, ada upaya risiko, ada upaya
pencegahan dan pencegahan dan
penanganan risiko, ada penanganan risiko, ada
dokumen register risiko dokumen register risiko
tidak lengkap lengkap

Media dan data ata Media dan data ada, 10

lengkap,analisa sebagian analisa lengkap dengan
ada , rencana tindak rencana tindak lanjut,
lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi belum ada .
Data lengkap,analisa
sebagian ada , rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi serta
publikasi belum ada
Data ada, analisa lengkap 10
dengan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta telah
dipublikasikan

Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen 10

lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut,
tidak ada tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi

Dilakukan 2 kali setahun, Dilakukan > 2 kali 4

ada notulen, daftar hadir,
ada analisa, rencana
tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan
belum dilakukan evaluasi
setahun, ada notulen,
daftar hadir, analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan
evaluasi

Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan 4

pelaporan, benar

5.375

Nilai data kumulatif SPA Nilai data kumulatif SPA 10

>60 % dan kelengkapan
alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
>60 % dan kelengkapan
alat kesehatan > 50%
berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes
Kab/Kota

Ada analisis data SPA , Ada analisis data lengkap 10

rencana tindak lanjut, dengan rencana tindak
tidak ada tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi evaluasi

Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan 10

dan dilakukan dan dilakukan
pemeliharaan. Tidak ada pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Ada jadwal kalibrasi dan Ada jadwal kalibrasi dan 10

dilakukan kalibrasiTidak dilakukan kalibrasi Ada
ada bukti pelaksanaan. bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan 10
dan dilakukan dan dilakukan
pemeliharaan. Tidak ada pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

10

Data/laporan lengkap, ada Ada data/laporan 10

sebagian analisa, belum keuangan, analisa
ada rencana tindak lanjut, lengkap dengan rencana
tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi

Data/laporan Data /laporan ada, 10

lengkap,analisa sebagian analisa lengkap dengan
ada , rencana tindak rencana tindak lanjut,
lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi belum ada

10

Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, 10

dengan hasil < 7 jenis dengan hasil < 9 jenis
nakes (termasuk dokter, nakes (termasuk dokter,
dokter gigi, bidan dan dokter gigi, bidan dan
perawat) dari 9 nakes perawat) sesuai
sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung 10

Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas
75% karyawan seluruh karyawan
Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa 10
sebagian ada , rencana lengkap dengan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tindak
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi

10

Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada 7

dokumentasi pelaksanaan
SOP

Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana, 7

lengkap sesuai kebutuhan lengkap sesuai
kebutuhan, penggunaan
sesuai SOP (kondisi
terawat, bersih)

Data lengkap, terarsip Data ada, terarsip 7

dengan baik, tidak ada dengan baik, analisa
analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana
lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

7
42.375
8.475
 Lampiran 7
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS GEMAHARJO TAHUN 2021

Target % Kinerja Puskesmas Analisa Akar Rencana

Pelayanan Kesehatan/ Tahun Pencapaian Penyebab Tindak Lanjut
Total Target % Cakupan Ketercapaian Masalah
No Program/Variabel/Sub Variabel 2021 Satuan sasaran (dalam satuan
Sasaran Sasaran Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun 2021
Program (dalam sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL 82.19
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 96.22
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   99.96
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah Tangga 5616 1123 1122 19.98 99.9 pada Kondisi melakukan
tdk tercapai pandemi tidak pengkajian PHBS
maksimal melalui google
2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi 22 11 22 100.00 100.0 melakukan form
Pendidikan tercapai kunjungan
rumah, sehingga
3. Pondok Pesantren (Ponpes) 70% Ponpes 1 1 1 100.00 100.0 tidak bisa
tercapai menjangkau
yang dikaji
seluruh sasaran

2.1.1.2.Tatanan Sehat 81.42

1. Rumah Tangga Sehat yang 63% Rumah Tangga 1122 707 395 35.20 55.9 Masih banyak Melakukan
memenuhi 10 indikator PHBS rumah tangga sosialisasi bahaya
tdk tercapai yang anggota rokok,
keluarganya pendampingan
perokok, adanya berhenti merokok
2. Institusi Pendidikan yang 72% Institusi 22 16 14 63.64 88.4 Masih banyak Sosialisasi bahaya
budaya
memenuhi 7-8 indikator PHBS Pendidikan warga rokok dan
tdk tercapai menyediakan
lingkungan penerapan KTR di
(klasifikasi IV) rokok pada
sekolah (guru sekolah,
acara hajatan
dan murid) yang Sosialisasi kantin
dan jagong bayi.
3. Pondok Pesantren yang 40% Ponpes 1 0 1 100.00 100.0 merokok di sehat
memenuhi 16-18 indikator PHBS lingkungan
tercapai sekolah, masih
Pondok Pesantren (Klasifikasi ditemukannya
IV) asbak di
ruangan
sekolah, warung
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan  100.00 sekolah/kantin
1. Kegiatan intervensi pada 100% Posyandu 20 20 belum
20 100.00 100.0 tercapai menyediakan
Kelompok Rumah Tangga jajanan sehat.
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi 22 22 22 100.00 100.0 tercapai
Institusi Pendidikan Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada Pondok 100% Ponpes 1 1 1 100.00 100.0 tercapai
Pesantren
 2.1.1.4.Pengembangan UKBM 100.00
1. Posyandu Balita PURI (Purnama 75% Posyandu 20 15 15 75.00 100.0 tercapai
Mandiri)
2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 76% Ponkesdes/ 4 3 4 100.00 100.0 tercapai
Poskeskel

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif  100.00

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 97.7% Desa 4 4 4 100.00 100.0 tercapai

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 17% Desa 4 1 3 75.00 100.0

PURI (Purnama Mandiri ) tercapai

3. Pembinaan Desa/Kelurahan 100% Desa 4 4 4 100.00 100.0 tercapai

Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 95.95

1. Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas & 12 12 12 100.00 100.0
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan tercapai
jaringannya (sasaran
masyarakat)
2 Pengukuran dan Pembinaan 100% Jenis UKBM 37 37 34 91.89 91.9 Posbindu PTM Segera dilakukan
Tingkat Perkembangan UKBM belum dilakukan penyusunan
pengukuran format
tdk tercapai tingkat pengukuran
perkembangan perkembangan
UKBM karena utk Posbindu
menunggu PTM
format baru
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 95.18695
2.1.2.1.Penyehatan Air 84.98
1. Inspeksi Kesehatan Lingkungan 40% SAB 334 46.71 100.0
835 390 tercapai
Sarana Air Bersih (SAB) /
Minum (SAB)/Sarana
2. Sarana Air Bersih (SAM) 88% SAB 101 93.04 100.0
Air Minum (SAM) yang
memenuhi syarat kesehatan 115 107 tercapai

3. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana 64% SAB 3389 35.17 54.9 Belum semua RT Meningkatkan
Air Minum (SAM) yang diperiksa sudah pemeriksaan
5295 1862 tdk tercapai mempunyai kwalitas SAB
kualitas airnya akses terhadap
SAB
 2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 96.39
1. Pembinaan Tempat Pengelolaan 67% TPM 25 23 62.16 92.8 Belum Semua Melanjutkan
Makanan (TPM) TPM sudah program dengan
37 tdk tercapai
dilakukan menerapkan
Pembinaan prokes
2. TPM yang memenuhi syarat 50% TPM 9 9 50.00 100.0 karena pandemi
18 tercapai
kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 93.13

1. Pembinaan sanitasi perumahan 41% Rumah 2171 82.55 100.0
5295 4371 tercapai

2. Rumah yang memenuhi syarat 76% Rumah 2976 65.55 86.3 tingkat sosial Peningkatkan
3916 2567 tdk tercapai ekonomi pemberdayaan
kesehatan
masyarakat masyarakat
yang masih
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) rendah
96.82
1. Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU 22 22 88.00 100.0
25 tercapai

2. TTU Prioritas yang memenuhi 65% TTU 15 14 60.87 93.6 kurangnya meningkatkan
23 tdk tercapai kesadaran penyuluhan ttng
syarat kesehatan
pengelola TTU pengelolaan TTU
tentang sehat bagi
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 100.00 pengelolaan TTU pengelola TTU
1. Konseling Sanitasi 10% orang 396 40 170 42.93 100.0 tercapai
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 40 8 34 85.00 100.0 tercapai
3. Intervensi terhadap pasien PBL 40% orang 6 13 81.25 100.0
16 tercapai
yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 99.80

1. Kepala Keluarga (KK) yang 93% KK 4924 4895 92.45 99.4 semua KK sudah Meningkatkan
Akses terhadap jamban sehat mempunyi Akses kepemilikan
5295 tdk tercapai terhadap jamban
Jamban sehat permanen

2. Desa/kelurahan yang sudah 82% Desa/kel 3 4 100.00 100.0

4 tercapai
ODF
3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di 10% Jamban 525 4795 91.37 100.0
5248 tercapai
Puskesmas

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 85.72

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 92.83
1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil 100% ibu hamil 179 103.91 100.0
(K1) 179 186 tercapai

2. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 100% ibu hamil 179 96.65 96.6 Pencatatan dan memperbaiki
179 173 tdk tercapai pelaporan yang peloporan
(K4) - SPM
kurang tepat
3 Pelayanan Persalinan oleh 100% orang 218 79.36 79.4 terget ibu keordinasi
tenaga kesehatan di fasilitas 218 173 tdk tercapai bersalin lebih dengan tim PKP
besar dari target untuk sasaran
4 kesehatan (Pf) -SPM
Pelayanan Nifas oleh tenaga 98% orang 213.64 79.36 81.0 terget ibu
ibu hamil keordinasi
tahun berikutnya
kesehatan (KF) bersalin lebih dengan tim PKP
218 173 tdk tercapai
besar dari target untuk sasaran
ibu hamil tahun berikutnya
5 Penanganan komplikasi 80% orang 39.2 140.82 100.0
49 69 tercapai
kebidanan (PK)
6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% ibu hamil 170.05 103.91 100.0
179 186 tercapai

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 74.26

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus 100% bayi 209 82.78 82.8 Target lebih keordinasi
pertama (KN1) banyak dari ibu dengan tim PKP
209 173 tdk tercapai
hamil untuk sasaran
tahun berikutnya
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 100% bayi 209 82.78 82.8 Target lebih keordinasi
0 - 28 hari (KN lengkap) -SPM banyak dari ibu dengan tim PKP
209 173 tdk tercapai hamil untuk sasaran
tahun berikutnya

3. Penanganan komplikasi 80% bayi 23.2 34.48 43.1 Karena jumlah

neonatus 29 10 tdk tercapai kasus komplikasi
menurun
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 98% bayi 204.82 86.60 88.4 Pelaksanaan posyandu dengan
hari - 11 bulan 209 181 tdk tercapai posyandu tidak prokes
rutin karena
pandemi
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 68.44
1 Pelayanan kesehatan balita (0 - 100% balita 1028 81.42 81.4 Pelaksanaan posyandu dengan
59 bulan) 1028 837 tdk tercapai posyandu tidak prokes
rutin karena
2 Pelayanan kesehatan Anak pra 83% anak 324.53 46.04 55.5 PAUD
pandemidan TK PTM dengan
sekolah (60 - 72 bulan) belum prokes
391 180 tdk tercapai melaksanakan
PTM karena
pandemi

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 99.30

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB 100% sekolah 16 16 16 100.00 100.0
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan tercapai
kesehatan

2. Sekolah setingkat 100% sekolah 4 4 4 100.00 100.0

SMP/MTs/SMPLB yang
tercapai
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat 100% sekolah 3 3 3 100.00 100.0
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan tercapai
penjaringan kesehatan
 4. Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% orang 1938 1938 1870 96.49 96.5
Pendidikan Dasar kelas 1
sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar tdk tercapai

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% orang 1915 1915 2386 124.60 100.0
tercapai

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 93.78

1. KB aktif (Contraceptive 70% orang 2079 100.40 100.0
Prevalence Rate/ CPR) 2970 2982 tercapai

2. Peserta KB baru 10% orang 297 8.08 80.8 Kurangnya Memberikan

pengetahuan penyuluhan dan
2970 240 tdk tercapai dan takut kunjungan PUS
memakai yang belum ber
kontrasepsi KB
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang 2970 103.95 109 3.67 100.0 tercapai
4. Peserta KB mengalami < 3 ,5 % orang 103.95 0.00 100.0
komplikasi 2970 0 tercapai

5 PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 371.25 48.72 100.0 Pencatatan dan memperbaiki
2970 1447 tdk tercapai pelaporan yang pencatatan dan
belum sesuai pelaporan
6 KB pasca persalinan 60% orang 227 136.2 103 45.37 75.6 tdk tercapai Kurangnya Memberikan
pengetahuan penyuluhan pada
7 CPW dilayanan kespro catin 62% orang 110 68.2 110 100.00 100.0 tercapai dan takut saat ANC
memakai
kontrasepsi
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 83.17
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 100.00
1. Pemberian kapsul vitamin A 87% balita 802 697.74 802 100.00 100.0
dosis tinggi pada balita (6-59 tercapai
bulan )
2 Pemberian 90 tablet Besi pada 81% bumil 171 138.51 171 100.00 100.0
ibu hamil tercapai

3 Pemberian Tablet Tambah 52% orang 636 330.72 636 100.00 100.0
Darah pada Remaja Putri tercapai
 2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 99.86
1. Pemberian makanan tambahan 85% Balita 24 20.4 24 100.00 100.0 tercapai
bagi balita gizi kurang
2 Pemberian makanan tambahan 80% Ibu Hamil 44 35.2 35 79.55 99.4 ibu hamil KEK tetap
pada ibu hamil Kurang Energi melebihi target melanjutkan
tdk tercapai pemberian
Kronik (KEK ) makanan
tambahan pada
3 Balita gizi buruk mendapat 100% Balita 4 4 4 100.00 100.0 ibu hamil
perawatan sesuai standar tercapai Kurang Energi
Kronik (KEK )
tatalaksana gizi buruk
4 Pemberian Proses Asuhan Gizi di 12 Balita 12 12 12 100.00 100.0
Puskesmas (sesuai buku dokumen (Dokumen)
pedoman asuhan gizi tahun ( 100 tercapai
2018 warna kuning ) %)

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 49.64

1. Balita yang di timbang berat 70% balita 802 561.4 546 68.08 97.3 tdk tercapai kurangnya kunjungan rumah
badanya ( D/S) yang naik partisipasi dari balita yang dua
2. Balita ditimbang 82% balita 546 447.72 225 41.21 50.3 kurangnya kegiatan inovasi
tdk tercapai keluarga
partisipasibalita
dari kali
yangtidak datang
mendukung
berat badannya (N/D) untuk datang
keluarga balitake ke posyandu
kenaikan N/D
posyandu
3 Balita stunting ( pendek dan 21,1% Balita 802 14.436 93 11.60 0.0 dalam hal PMBA
tdk tercapai (pemberian
sangat pendek )
makan pada
4 Bayi usia 6 (enam) bulan 50% Bayi 125 62.5 108 86.40 100.0 bayi dan anak)
mendapat ASI Eksklusif tercapai

5 Bayi yang baru lahir mendapat 58% Bayi 172 33.884 172 100.00 0.0 tercapai
IMD (Inisiasi Menyusu Dini)
6 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis 14.5% Ibu Hamil 44 6.38 35 79.55 100.0 tercapai
(KEK)
7 Rumah Tangga mengkonsumsi 84% RT 400 336 0 0.00 0.0 tidak tersedia pengadaan iodine
garam beryodium iodine test test melalui dana
tdk tercapai
JKN

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 50.67

2.1.5.1. Diare 52.95
1. Pelayanan Diare Balita 100% Balita 161 161 19 11.80 11.8 tdk tercapai Belum Mengoptimalkan
optimalnya poli program MTBS
2. Proporsi penggunaan oralit pada 100% Balita 19 19 19 100.00 100.0 MTBS dan dan poli MTBS
tercapai pelayanan MTBS
balita
keseluruhan
3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita 19 19 19 100.00 100.0 tercapai

4. Pelaksanaan kegiatan Layanan 100% orang 19 19 0 0.00 0.0 Belum Mengoptimalkan

Rehidrasi Oral Aktif (LROA) tdk tercapai optimalnya poli program MTBS
MTBS dan dan poli MTBS
pelayanan MTBS
keseluruhan
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 34.19
1 Penemuan penderita Pneumonia 65% Balita 45 29.25 10 22.22 34.2 Belum Mengoptimalkan
tdk tercapai optimalnya poli program MTBS
balita
MTBS dan dan poli MTBS
pelayanan MTBS
2.1.5.3.Kusta keseluruhan
20.00
1. Pemeriksaan kontak dari kasus lebih dari orang 1 0.8 0 0.00 0.0 Tidak ada kasus Memperkuat
Kusta baru 80% baru survaylans kusta
tdk tercapai

2. RFT penderita Kusta lebih dari orang 1 0.9 0 0.00 0.0 Tidak ada kasus Memperkuat
90% baru survaylans kusta
tdk tercapai

3 Proporsi tenaga kesehatan lebih dari orang 54 51.3 0 0.00 0.0 Kondisi pandemi Melakukan
Kusta tersosialisasi 95% sehingga belum sosialisasi
tdk tercapai bisa melakukan
kegiatan
4. Kader Posyandu yang telah lebih dari orang 115 109.25 0 0.00 0.0 Kondisi pandemi Melakukan
mendapat sosialisasi kusta 95% sehingga belum sosialisasi
tdk tercapai bisa melakukan
kegiatan

5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI 16 16 0 0.00 100.0 Kondisi pandemi Melakukan
screening Kusta tdk tercapai sehingga belum sosialisasi
bisa melakukan
kegiatan

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 54.31

1. Kasus TBC yang ditemukan dan >81% orang 24.3 7 23.33 28.8 Tidak semua Menjaring suspec
diobati 30 tdk tercapai suspec TB TB untuk
menjadi menemukan
2. Persentase Pelayanan orang 100% orang 63 penderita
Tidak TB
semua penderita TB
Menjaring suspec
162 38.89 38.9
aktif
suspec TB mau TB untuk
terduga TBC mendapatkan
untuk diperiksa menemukan
pelayanan TBC sesuai standar penderita TB
(Standar Pelayanan Minimal ke 162 tdk tercapai
11)

3. Angka Keberhasilan pengobatan >90% orang 6.3 6 85.71 95.2 Tidak semua Tetap dilakukan
kasus TBC penderita TB evaluasi
7 tdk tercapai menyelesaikan pengobatan pada
(Success Rate/SR) pengobatan tahun yang akan
pada tahun datang
berjalan
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 50.00
1. Sekolah (SMP dan 100% anak 8 0 0.00 0.0 Karena pandemi Melakukan
SMA/sederajat) yang sudah sekolah tidak penyuluhan
melakukan ketika sekolah
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS 8 tdk tercapai
kegiatan PTM sudah melakukan
PTM

2. Orang yang beresiko terinfeksi 100% orang 317 317 100.00 100.0
HIV mendapatkan pemeriksaan
HIV (Standar Pelayanan
Minimal ke 12) 317 tercapai

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 93.52

 1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% rumah 328 311.6 251 76.52 80.6 tdk tercapai Kurangnya Melakukan
sosialisasi dan Sosialisasi dan
2. Penderita DBD ditangani 100% orang 6 6 6 100.00 100.0 tercapai kerjasama kerjasama
dengan linsek dengan linsek
3. PE kasus DBD 100% orang 6 6 6 100.00 100.0 tercapai serta melakukan
refresing
pembentukan
2.1.5.7. Malaria 0.00 kader jumantik
1. Penderita Malaria yang 100% orang 0 0 0 0.00 0.0 Tidak ditemukan memperkuat
dilakukan pemeriksaan SD penderita baru screninig malaria
tdk tercapai

2. Penderita positif Malaria yang 100% orang 0 0 0 0.00 0.0 Tidak ditemukan memperkuat
diobati sesuai pengobatan penderita baru screninig malaria
tdk tercapai
standar

3. Penderita positif Malaria yang di 100% orang 0 0 0 0.00 0.0 Tidak ditemukan memperkuat
follow up tdk tercapai penderita baru screninig malaria

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 0.00

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan 100% orang 0 0 0.00 0.0 Tidak ditemukan Melakukan
HPR tdk tercapai kasus rabies Sosialisasi di
wilayah yang
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan 100% orang 0 berpotensi
Tidak ditemukan Melakukan
0 0.00 0.0 tdk tercapai
HPR yang berindikasi kasus rabies Sosialisasi di
wilayah yang
berpotensi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 78.51
1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang Sasaran belum Validasi data
204.6 80.00 86.0 waktunya sasaran dan
imunisasi,tarjet sweeping imunisasi
220 176 tdk tercapai proyeksi lebih
tinggi dari tahun
lalu
2. UCI desa 100% orang Banyak sasaran Validasi Data
4 4 3 75.00 75.0 tdk tercapai yang lahir akhir sasaran dan
tahun 2,tarjet
Banyak yang swiping
Validasi Data
3. Imunisasi Lanjutan Baduta 95% orang 171 90.00 94.7 proyeksi lebih
belum waktunya sasaran dan
( usia 18 sd 24 bulan) 180 162 tdk tercapai tinggi darilanjutan
imunisasi tahun swiping
lalu
dan ada yang
pindah
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 95% orang Pendataan
167.2 97.73 100.0 domisili,tarjet
sasaran,Koordinasi
SD 176 172 tercapai proyeksi lebih
tinggi dari tahun Linsek dan
lalu sweeeping
5. Imunisasi Campak pada anak 95% orang Pendataan
167.2 96.59 100.0 sasaran,Koordinasi
kelas 1 SD 176 170 tercapai
Linsek dan
sweeping BIAS
6. Imunisasi Td pada anak SD 95% orang Pendataan
383.8 99.01 100.0 Campak
sasaran,Koordinasi
kelas 2 dan 5 404 400 tercapai
Linsek dan
sweeping
7. Imunisasi TT 5 pada WUS (15- 85% orang WUS banyak Pendataan
3431.45 5.80 6.8 yang sudah T5, sasaran,koordinasi
49 th) 4037 234 tdk tercapai
sistem pencatatan Linsek dan
dan pelaporan
Bumil banyak sweeping
PendataanTT WUS
8 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 85% orang 3431.45 0.87 1.0 yang belum valid
4037 35 tdk tercapai yang sudah T5 sasaran,koordinasi
th) Linsek dan
sweeping TT WUS
9 Pemantauan suhu, VVM, serta 100% Tetap memantau
12 100.00 100.0 suhu setiap hari
Alarm Dingin pada lemari es 12 12 tercapai P/S
penyimpan vaksin

10 Ketersediaan buku catatan stok 100% 12 100.00 100.0 Tetap mencatat

setiap ada keluar
vaksin sesuai dengan jumlah masuk vaksin di
vaksin program imunisasi serta 12 12 tercapai buku catatan stok
pelarutnya vaksin

11 Laporan KIPI Zero reporting / 90% laporan Tetap melaporkan

12
10.8 12
100.00 100.0 tercapai setiap kejadian
KIPI Non serius KIPI ringan sesuai
format dari dinas

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 100.00

1 Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan 12 9.6 12 100.00 100.0 tercapai

2 Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 12 10.8 12 100.00 100.0 tercapai

3 Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 12 9.6 12 100.00 100.0 tercapai

4 Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 12 10.8 12 100.00 100.0 tercapai

5 Laporan W2 (mingguan) yang >80% laporan 52 41.6 52 100.00 100.0 tercapai
tepat waktu
6 Kelengkapan laporan W2 > 90% laporan 52 46.8 52 100.00 100.0 tercapai
(mingguan)
7 Grafik Trend Mingguan Penyakit 100% laporan 52 52 52 100.00 100.0 tercapai
Potensial Wabah
8 Desa/ Kelurahan yang 100% desa/kelurahan 2 2 2 100.00 100.0
mengalami KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang dari 24 tercapai
(dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 73.92
1 Sekolah yang ada di wilayah 65% sekolah 22 14.3 13 59.09 90.9 belum melaksanakan
Puskesmas atau Puskesmas dilaksanakan kegiatan KTR di
tdk tercapai
kegiatan sekolah
melaksanakan KTR disemua sekolah
2 Persentase merokok penduduk < 9% orang 1980 178.2 121 6.11 67.9
usia 10- 18 tahun tercapai

3 Puskesmas dan jejaringnya 50% orang 4 2 4 100.00 100.0

/faskes diwilayahnya melayani
Upaya Berhenti Merokok (UBM) tercapai

4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% orang 11679 11679 9819 84.07 84.1 kesadaran pendekatan
Produktif tdk tercapai masyarakat pelayanan
kurang, tidak dengan
bisa bergabung di
5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM 80% orang 14393 11514.4 14021 97.42 100.0 melaksanakan kegiatan
usia ≥ 15 tahun tercapai kegiatan secara masyarakat
maksimal karena seperti posyandu,
pandemi arisan, pkk di rt
6 Deteksi dini kanker payudara 80% orang 2634 2107.2 14 0.53 0.7 kesadaran danmelakukan
dusun
dan kanker serviks pada masyarakat dengan
sosialisasi Kanker
prokes
kurang tentang serviks dan
perempuan usia 30-50 tahun pentingnya payudara serta
atau perempuan yang memiliki tdk tercapai
deteksi dini pemeriksaan IVA
riwayat seksual aktif penyakit kanker Sadanis saat
serviks dan kegiatan
payudara posbindu atau
Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V) pertemuan
dimasyarakat.
 Lampiran 4
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas Gemaharjo Tahun 2021

Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ % Kinerja Puskesmas Ketercapaian Analisa Akar
Target Tahun 2021 Total Target (dalam %Cakupan Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran Target Tahun Penyebab
(dalam %) Sasaran Sasaran satuan Riil Tindak Lanjut
Program Sub 2021 Masalah
sasaran) Variabel Program
Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN 39.9

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 21.7

1 Cakupan Kunjungan Rumah 100% rumah

5295 5295 1122 21.19 - 21.2 tdk tercapai

2 Kepala Keluarga (KK) rawan 70% orang

kesehatan yang mendapat
Asuhan Keperawatan (Askep 105 73.5 23 21.90 - 31.3 tdk tercapai
Keluarga)

3 Kepala Keluarga (KK) yang 50% keluarga

dibina dan telah Mandiri/
memenuhi kebutuhan 105 52.5 18 17.14 - 34.3 tdk tercapai
kesehatan

4 Kelompok Masyarakat rawan 50% kelompok

yang mendapat Asuhan masyarakat
Keperawatan (Askep 51 25.5 0 0.00 - 0.0 tdk tercapai
Kelompok)

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 61.3

1 Pelayanan Kesehatan Orang Orang
Dengan Gangguan Jiwa. 100%
33 33 26 78.79 - 78.8 tdk tercapai
(ODGJ) Berat. dari Target SPM

2 Pelayanan Kesehatan Jiwa 3% orang

Depresi dari estimasi 453 13.59 0 0.00 - 0.0 tdk tercapai

3 Pelayanan Kesehatan 2% orang

Gangguan Mental Emosional dari estimasi 885 17.7 0 0.00 - 0.0 tdk tercapai
(GME)
4 Temuan Kasus Pemasungan orang
10%
pada Orang Dengan
dari estimasi 33 3.3 0 0.00 - 100.0 tdk tercapai
Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat.

5 Penurunan Jumlah Kasus 15,03 % orang

33 4.96 0 0.00 - 75.0 tdk tercapai
Pasung dari kasus yang ada
6 Kunjungan Pasien ODGJ 40% Kunjungan
62 24.8 44 70.97 - 100.0 tdk tercapai
dari kasus yang ada Pasien
7 Penanganan Kasus Melalui 25% kunjungan
Rujukan ke Rumah Sakit (Batas Maksimal petugas
62 15.5 2 3.23 75.0 tdk tercapai
Umum / RSJ. rujukan) dari kasus
yang ada

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 75.0

1. PAUD dan TK yang mendapat 50% orang 50.0
penyuluhan/pemeriksaan gigi Pembelajaran tatap
kegiatan terus
dan mulut muka msh terbatas
dilanjutkan
16 8 4 25.00 - tdk tercapai di masa pandemi,
menyesuaikan
petugas merangkap
kondisi
tugas lain

2. Kunjungan ke Posyandu 30% orang 100.0

20 6 10 50.00 - tercapai
terkait kesehatan gigi dan
mulut

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 16.9

1 Penyehat Tradisional yang 15% orang -
memiliki STPT 52 8 3 5.77 38.5 tdk tercapai

2 Kelompok Asuhan Mandiri 20% desa -

yang terbentuk 4 1 0 0.00 0.0 tdk tercapai

3 Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat -

yang berijin 0 0 0 0.00 0.0 tdk tercapai

4 Fasilitas Pelayanan Kesehatan 15% Fasyankestrad -

Tradisional berkelompok yang
berijin (Griya Sehat) 0 0 0 0.00 0.0 tdk tercapai

5 Pembinaan Penyehat 50% orang -

Tradisional 52 26 12 23.08 46.2 tdk tercapai

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 16.7

1. Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
Masih dalam masa
yang dibina kegiatan terus
Pandemi Covid - 19
dilanjutkan
23 8 0 0.00 - 0.0 tdk tercapai belum bisa
menyesuaikan
melaksanakan
kondisi
kegiatan pembinaan

2. Pengukuran Kebugaran Calon 80% orang

Jamaah Haji kegiatan
dilaksanakan jika
Tidak ada Calon
0 0 0 0.00 - 0.0 tdk tercapai
Jamaah Haji
ada CJH dan
menyesuaikan
kondisi

3. Puskemas menyelenggarakan Masih dalam masa

kegiatan terus
pelayanan kesehatan Pandemi Covid - 19
dilanjutkan
50% 4 2 1 25.00 - 50.0 tdk tercapai masih ada
menyesuaikan
Olahraga internal pembatasan
kondisi
kegiatan

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera 37.8

1 Deteksi dini ganguan 40% orang Masih dalam masa kegiatan terus
Pandemi Covid - 19 dilanjutkan
penglihatan dan ganguan menyesuaikan
17546 masih ada
pendengaran paling kurang 7018 2656 15.14 37.8 tdk tercapai
kondisi,
pembatasan
pada 40% populasi kegiatan , kurangnya meningkatkan
koordinasi linprog
koordinasi linprog
dan linsek
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 3.0 Pelayanan
1. Pelayanan Kesehatan pada 100% orang - kesehatan lansia
Pelayanan kesehatan dengan
Usia Lanjut (usia ≥ 60 2882 2882 1406 48.79 3.5 tdk tercapai
lansia kurang menggunakan
tahun ) (Standar optimal prokes
2. Pelayanan Minimal pada
Pelayanan Kesehatan ke 7) 100% orang - Pelayanan
Pra usia lanjut (45 - 59 kesehatan pra
3989 3989 720 18.05 2.5 tdk tercapai Pelayanan kesehatan lansia dengan
tahun)
pra lansia kurang menggunakan
optimal prokes

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 66.7

 1 Puskesmas 25% -
menyelenggarakan K3 11 3 11 100.00 100.0 tercapai
Puskesmas (internal)
 2 Puskesmas 30% Kantor -
Melakukan
menyelenggarakan Pembinaan SDM
pembinaan K3 perkantoran Belum ada Petugas
Puskesmas yang
4 1 0 0.00 0.0 tdk tercapai yag dilatih K3
melaksanakan
Perkantoran
asessment K3
perkantoran

3. Promotif dan preventif yang 35% kelompok -

dilakukan pada kelompok 3 1 3 100.00 100.0 tercapai
kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra 0.0

Hasil pemeriksaan kesehatan kegiatan
jamaah haji 3 bulan sebelum dilaksanakan jika
Tidak ada Calon
1 operasional terdata. 100% orang 0 0 0 0.00 - 0.0 tdk tercapai
Jamaah Haji
ada CJH dan
menyesuaikan
kondisi
2.2.10. Kefarmasian 100.0
Edukasi dan Pemberdayaan 25% orang/desa/ 4 0 1
masyarakat tentang obat kelurahan
1 pada Gerakan masyrakat 25.00 100.0 tercapai
cerdas menggunakan obat
 Lampiran 10

INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS GEMAHARJO TAHUN 2021

% Kinerja Puskesmas
Pelayanan Kesehatan/ Target Target Pencapaian Ketercapaian Analisa Akar
Satuan Total %Cakupan Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2021 Sasaran (dalam satuan Sub Target Tahun Penyebab
sasaran Sasaran Riil Variabel Program Tindak Lanjut
Program (dalam %) sasaran) Variabel 2021 Masalah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 90.5
2.3.1. Pelayanan Non Rawat
84.6
Inap
1 Angka Kontak ≥150 per
Komunikasi orang 14977 2247 6702 44.749 - 100.0 tdk tercapai
mil
2 Rasio Rujukan Rawat
Jalan Kasus Non
Spesialistik (RRNS) ≤2% kasus 14977 749 1 0.007 - 100.0 tdk tercapai

3 Rasio Peserta Prolanis

Terkendali (RPPT) ≥ 5% orang 65 3 30 46.2 - 100.0 tdk tercapai

4 Pelayanan Kesehatan
Penderita Hipertensi
(Standar Pelayanan 100% orang 5043 5043 2468 48.9 - 48.9 tdk tercapai
Minimal ke 8)

5 Pelayanan Kesehatan
Penderita Diabetes
Mellitus (Standar 100% orang 230 230 227 98.7 - 98.7 tdk tercapai
Pelayanan Minimal
ke 9)

6 Kelengkapan
pengisian rekam 100% berkas 5130 5130 5069 98.8 - 98.8 tdk tercapai
medik
7 Rasio gigi tetap yang
ditambal terhadap gigi
tetap yang dicabut >1 gigi 6 0 7 116.7 - 100.0 tdk tercapai

8 Bumil yang mendapat

pelayanan kesehatan 100% bumil 179 179 54 30.2 - 30.2 tdk tercapai
gigi

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 100.0

1 Kelengkapan
pengisian informed 100% berkas 6 6 6 100.0 - 100.0 tercapai
consent

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 80.5

1. Kesesuaian item obat
80% item obat 224 179 156 69.6 - 87.1 tdk tercapai
yang tersedia dalam
2 . Fornas
Ketersediaan obat dan
vaksin terhadap 45 85% obat 45 38 42 93.3 - 100.0 tercapai
item obat indikator
3. Penggunaan
antibiotika pada ≤ 20 % resep 733 147 141 19.2 - 96.2 tercapai
penatalaksanaan ISPA
4 non pneumonia
Penggunaan
antibiotika pada ≤8% resep 105 8 31 29.5 - 100.0 tdk tercapai
penatalaksanaan
5. kasus diare non
Penggunaan Injeksi
spesifik ≤1% resep 198 2 0 0.0 - 0.0 tercapai
pada Myalgia
6. Rerata item obat yang
≤ 2,6 resep 1036 27 29 2.8 - 100.0 tdk tercapai
diresepkan
7. Penggunaan Obat
68% resep 4 - 551 137.8 - ............ tercapai
Rasional (POR)

2.3.4.Pelayanan laboratorium 91.3

1. Kesesuaian jenis Belum Pengusulan
pelayanan 60% jenis 50 30 24.0 48.0 - 80.0 tdk tercapai tersedianya pengadaan
peralatan dan peralatan lab dan
laboratorium dengan bahan kimia bahan kimia
standar waktu
2. Ketepatan sesuai standart sesuai standart
tunggu penyerahan 100% menit 1115 1115 1115.0 100.0 - 100.0 tercapai
hasil pelayanan
laboratorium
3. Kesesuaian hasil Open stability Pengadaan bahan
pemeriksaan baku bahan control control yang lebih
100% pemeriksaan 108 108 92.0 85.2 - 85.2 tdk tercapai
pendek banyak
mutu internal (PMI)
4. Pemeriksaan
Hemoglobin pada ibu 100% orang 179 179 196.0 109.5 - 100.0 tercapai
hamil
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 98.6
1. Bed Occupation 10% -
Rate(BOR) Bed 2555 1533 1016 39.8 - 100.0 tercapai
60%
2. Kelengkapan Kurangnya Sosialisasi dan
pengisian rekam kedisiplinan refresing tatacara
100% berkas 287 287 279 97.2 - 97.2 tdk tercapai
petugas untuk pengisian rekam
medik rawat inap mengisi rekam medik rawat inap
2.3.6.Survei Kepuasan Pasien medik rawat
88.2
inap
1. Survei kepuasan Masih perlu Peningkatan
≥80 % Orang 85 68 60 70.6 - 88.2 tdk tercapai adanya
pasien mutu pelayanan
peningkatan
mutu pelayanan
 Lampiran 11
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA MUTU PUSKESMAS GEMAHARJO TAHUN 2021

% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target Target Ketercapaian Analisa Akar
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Satuan Total (dalam %Cakupan Rencana Tindak
No Tahun 2021 Sasaran Target Tahun Penyebab
Variabel Program sasaran Sasaran satuan Riil Sub Masalah
Lanjut
(dalam %) Variabel Program 2021
sasaran) Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
Meningkatkan
2.5. MUTU 94.1
keordinasi dalam
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% - 85 85 85 100.0 - 100.0 tercapai menerapkan 5 R
Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang 85 68 60 70.6 - 88.2 masih perlu antara
adanya penanggung
Peningkatan mutu
2.5.2 tdk tercapai peningkatan jawab kebersihan,
pelayanan
mutu pelayanan petugas
Masih ada kebersihan dan
Kebersihan lingkungan pelayanan 100% ruang 34 34 28 82.4 - 82.4
2.5.3 tdk tercapai ruangan yang penanggung
berdasarkan 5 R jawab ruangan
belum
2.5.4 Sasaran keselamatan pasien 100.0 tercapai menerapkan
prinsip 5 R
1 Identifikasi Pasien dengan benar

Kepatuhan petugas melakukan

identifikasi pasien 100% orang 25 25 25 100.0 100.0 tercapai

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan

Konsulan px
Kepatuhan melakukan komunikasi kadang tdk Sosialisai kepada
efektif 100% orang 13 13 11 84.6 100.0 tdk tercapai
tercatat dilembar petugas
konsultasi
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Pengelolaan Obat obat yang perlu Masih adanya Penertiban

diwaspadai pelabelan obat high alert, obat Exp di UGD pengecekan obat
100% obat 6 6 3 50.0 100.0 tdk tercapai
kerena kurang dan peningkatan
LASA dan kedaluwarsa pengecekan koordinasi
4 Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar,
Tindakan double
pembedahan pada pasien yang benar chek terkadang
Kepatuhan melakukan doubel check belum
100% orang 3 3 2 66.7 100.0 tdk tercapai terdokumentasik Sosialisasi kepada
pada tindakan/bedah minor an petugas
5 Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand
100% orang 20 20 20 100.0 100.0 tercapai
hygiene
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh
Kepatuhan melakukan pentapisan
(screening) pasien dengan risiko jatuh 100% orang 19 19 19 100.0 100.0 tercapai

7 Pelaporan Insiden
Tidak semua
Pelaporan insiden insiden Sosialisasi kepada
100% orang 25 25 0 0.0 100.0 tdk tercapai
terlaporkan petugas

2.5.5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 100.0

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD
100% orang 56 56 46.3 82.7 100.0 tdk tercapai

2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau

sterilisasi alat setelah tindakan 100% orang 20 20 20 100.0 100.0 tercapai

3 Kepatuhan prosedur pencegahan

penularan infeksi 100% langkah 13 13 12.8 98.5 100.0 tdk tercapai

4 Pembuangan limbah benda tajam

memenuhi standar 100% box 6 6 5.9 98.3 100.0 tdk tercapai

Interpretasi rata2 kinerja mutu:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
 HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS RAWAT INAP/NON RAWAT INAP GEMAHARJO KAB/KOTA PACITAN
TAHUN 2021

Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Upaya Pelayanan Interpretasi Nilai

NO Rata2 Program/Admen Kesehatan /Admen dalam % Kinerja Puskesmas
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)
I Administrasi dan Manajemen 8.48 Cukup
1 Manajemen Umum 5.38
Manajemen Peralatan dan Sarana
2 10
Prasarana
3 Manajemen Keuangan 10
4 Manajemen Sumber Daya Manusia 10
5 Manajemen PelayananKefarmasian 7

II UKM Esensial 82.19 Cukup

1 Upaya Promosi Kesehatan 96.22

2 Upaya Kesehatan Lingkungan 95.19

Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak
3 85.72
dan KB
4 Upaya Pelayanan Gizi 83.17
Upaya Pencegahan dan Pengendalian
5 50.67
Penyakit Menular dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan 39.90 Rendah

1 Keperawatan Kesehatan Masyarakat 21.69
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa 61.26
3 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 75
4 Pelayanan Kesehatan Tradisional 16.92
5 Pelayanan Kesehatan Olahraga 16.67
6 Pelayanan Kesehatan Indera 37.84
7 Pelayanan Kesehatan Lansia 2.99
8 Pelayanan Kesehatan Kerja 66.67
9 Pelayanan Kesehatan Matra 0
10 Pelayanan kefarmasian 100

IV UKP 91.00 Baik

1 Pelayanan non rawat inap 84.58
2 Pelayanan gawat darurat 100
3 Pelayanan kefarmasian 80.54
4 Pelayanan laboratorium 91.30
5 Pelayanan rawat inap 98.61

V Mutu 94.12 Baik

1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100
2 Survei kepuasan pasien 88.24
Kebersihan lingkungan pelayanan
3 82.35
berdasarkan 5 R
4 Sasaran keselamatan pasien 100
5 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 100

TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 63.14 Rendah