Informasi minimal terkait pengungkapan penerimaan dan distribusi/penggunaan vaksin dan

barang habis pakai terkait program vaksinasi Covid-19

Sehubungan dengan program vaksinasi Covid-19, Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota …. telah

menerima distribusi vaksin Covid-19 beserta perlengkapan pelaksanaan vaksinasi berupa Bahan
Habis Pakai (BHP) dari Kementerian Kesehatan (Kemenkes) dan Pemerintah Provinsi (Pemprov)
Jawa Tengah (Jateng), sebagai berikut.
a. Vaksin Covid-19
Vaksin Covid-19 per 31 Desember 2020 dan 2021 masing-masing sebanyak .. dosis dan … dosis,
dengan uraian sebagai berikut.
1) Vaksin Covid-19 dari Kemenkes
Pada awal Tahun 2021 terdapat/tidak*) terdapat saldo awal persediaan vaksin Covid-19 dari
Kemenkes sebanyak … dosis. Pada Tahun 2021 Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota ….
menerima vaksin Covid-19 dari Kemenkes sebanyak ….. dosis, telah digunakan sebanyak ….
dosis, dikembalikan sebanyak … dosis, diserahkan ke entitas lain (Kab/Kota ….) sebanyak ….
dosis, dan dimusnahkan (rusak dan/atau kedaluarsa) sebanyak …. dosis. Pada posisi per 31
Desember 2021 terdapat sisa vaksin Covid-19 yang berasal dari Kemenkes sebanyak …. dosis.
2) Vaksin Covid-19 dari Pemprov Jateng (untuk selain Tim Provinsi Jateng)
Pada awal Tahun 2021 terdapat/tidak*) terdapat saldo awal persediaan vaksin Covid-19 dari
Pemprov Jateng sebanyak … dosis. Pada Tahun 2021 Pemerintah Kabupaten/Kota ….
menerima vaksin Covid-19 dari Pemprov Jateng sebanyak ….. dosis, telah digunakan sebanyak
…. dosis, dikembalikan sebanyak … dosis, diserahkan ke entitas lain (Kab/Kota ….) sebanyak
…. dosis, dan dimusnahkan (rusak dan/atau kedaluarsa) sebanyak …. dosis. Pada posisi per 31
Desember 2021 terdapat sisa vaksin Covid-19 yang berasal dari Pemprov Jateng sebanyak ….
dosis.
Rincian vaksin dari Kemenkes dan Pemprov Jateng pada Lampiran xx.
b. BHP dalam Rangka Kegiatan Vaksinasi Covid-19
BHP dalam rangka kegiatan vaksinasi Covid-19 dari Kemenkes dan Pemprov Jateng per 31
Desember 2020 dan 2021 masing-masing terdiri dari .. item dan … item (jenis barang, karena
satuannya berbeda-beda, sehingga cukup disebutkan jumlah itemnya. Rincian jumlah dan
satuannya dilihat di Lampiran), dengan uraian sebagai berikut.
1) BHP dari Kemenkes
Pada awal Tahun 2021 terdapat/tidak*) terdapat saldo awal persediaan BHP dalam rangka
kegiatan vaksinasi Covid-19 dari Kemenkes sebanyak … item barang. Pada Tahun 2021
Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota …. menerima BHP dari Kemenkes sebanyak ….. item,
telah digunakan sebanyak …. item, dikembalikan sebanyak … item, diserahkan ke entitas lain
(Kab/Kota ….) sebanyak …. item, dan dimusnahkan (rusak dan/atau kedaluarsa) sebanyak ….
item. Pada posisi per 31 Desember 2021 terdapat sisa BHP dalam rangka kegiatan vaksinasi
Covid-19 yang berasal dari Kemenkes terdiri dari …. item.
2) BHP dari Pemprov Jateng (untuk selain Tim Provinsi Jateng)
Pada awal Tahun 2021 terdapat/tidak*) terdapat saldo awal persediaan BHP dalam rangka
kegiatan vaksinasi Covid-19 dari Pemprov Jateng sebanyak … item barang. Pada Tahun 2021
Kabupaten/Kota …. menerima BHP dari Pemprov Jateng sebanyak ….. item, telah digunakan
sebanyak …. item, dikembalikan sebanyak … item, diserahkan ke entitas lain (Kab/Kota ….)
 sebanyak …. item, dan dimusnahkan (rusak dan/atau kedaluarsa) sebanyak …. item. Pada
posisi per 31 Desember 2021 terdapat sisa BHP dalam rangka kegiatan vaksinasi Covid-19
yang berasal dari Pemprov Jateng terdiri dari …. item.
Rincian BHP untuk kegiatan vaksinasi Covid-19 dari Kemenkes dan Pemprov Jateng pada
Lampiran yy.
 Lampiran xx

Vaksin Covid-19 dari Kemenkes dan Pemprov Jateng per 31 Desember 2021

Tersedia untuk Digunakan Mutasi Keluar

Saldo per
No. Uraian Satuan
Saldo awal Penerimaan Jumlah Penggunaan Pengembalian Ke Pemda Lain Pemusnahan Jumlah 31 Des 2021

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9 10 11=7+8+9+10 12=6-11

A Dari Kemenkes          
1 Sinovac dosis          
2 AstraZeneca dosis          
3 Sinopharm dosis          
4 Moderna dosis          
5 Pfizer dosis          
6 Novavax dosis          
7 Sputnik-V dosis          
8 Janssen dosis          
9 Convidencia dosis          
10 Zifivax dosis          
Dst… dosis          
Jumlah 1 dosis …. …. …. …. …. …. …. …. ….
B Dari Pemprov Jateng          
1 Sinovac dosis          
2 AstraZeneca dosis          
3 Sinopharm dosis          
4 Moderna dosis          
5 Pfizer dosis          
6 Novavax dosis          
7 Sputnik-V dosis          
8 Janssen dosis          
9 Convidencia dosis          
10 Zifivax dosis          
Dst… dosis          
Jumlah 2 dosis …. …. …. …. …. …. …. …. ….
Jumlah 1+2 dosis …. …. …. …. …. …. …. …. ….
 Lampiran yy

BHP dalam Rangka Kegiatan Vaksinasi Covid-19 dari Kemenkes dan Pemprov Jateng per 31 Desember 2021

Tersedia untuk Digunakan Mutasi Keluar

Saldo per
No. Uraian Satuan Pemusnaha
Saldo awal Penerimaan Jumlah Penggunaan Ke Pemda Lain Jumlah 31 Des 2021
n
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9 10=7+8+9 11=6-10
A Dari Kemenkes  
1 Alkohol Swab ….  
2 ADS 5ml ….  
3 Sarung Tangan ….  
4 Masker Medis ….  
Dst…  
Jumlah 1 …. …. …. …. …. …. …. ….
B Dari Pemprov Jateng    
1 Alkohol Swab ….    
2 ADS 5ml ….    
3 Sarung Tangan ….    
4 Masker Medis ….    
Dst…    
Jumlah 2 …. …. …. …. …. …. …. ….
Jumlah 1+2 …. …. …. …. …. …. …. ….