CHANGE OF CONTRACT ORDER (CCO)

Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan Arsitektur-Jasa Penilai Perawatan dan Kelayakan Bangunan Gedung
Pemeliharaan Gedung Dinas Kesehatan
Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
Tahun Anggaran 2021

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN PERIODE : 13-Sep-21

KONTRAK NOMOR : PPK1/2.60/424.072/2021 S/D : 19-Sep-21
KONTRAKTOR : CV. CAHYA WIDYA PERKASA TGL. MULAI PEK. : 18-Aug-21
TANGGAL KONTRAK : 18 Agustus 2021
NILAI KONTRAK AWAL : Rp 199,370,000

PEKERJAAN TAMBAH KURANG

MC-0 CCO
NO. ITEM PEKERJAAN (Tambah) (Kurang) BOBOT %
Vol. Sat. Harga Satuan Jumlah Harga Vol. Jumlah Harga Vol. Jumlah Harga Vol. Sat. Jumlah Harga
1 SMK3 Konstruksi
- Topi Pelindung (Safety Helmet); 4.00 bh Rp 40,000 Rp 160,000 0.00 Rp - 0.00 Rp - 4.00 bh Rp 160,000 0.09%
- Pelindung Pernafasan dan Mulut (Masker); 1.00 pak Rp 30,000 Rp 30,000 0.00 Rp - 0.00 Rp - 1.00 pak Rp 30,000 0.02%
- Sarung Tangan (Safety Gloves); 4.00 set Rp 50,000 Rp 200,000 0.00 Rp - 0.00 Rp - 4.00 set Rp 200,000 0.11%
- Sepatu Bot Keselamatan (Safety Boot-Plastik); 4.00 set Rp 130,000 Rp 520,000 0.00 Rp - 0.00 Rp - 4.00 set Rp 520,000 0.29%
- Rompi Keselamatan (Safety Vest); 4.00 bh Rp 60,000 Rp 240,000 0.00 Rp - 0.00 Rp - 4.00 bh Rp 240,000 0.13%
- Peralatan P3K (Kotak P3K, Obat Luka, Perban, dll); 1.00 ls Rp 200,000 Rp 200,000 0.00 Rp - 0.00 Rp - 1.00 ls Rp 200,000 0.11%
2 Pekerjaan 1 - Area Gedung Arsip
- 1 m3 Galian tanah biasa sedalam 1 meter 4.40 m3 Rp 77,550 Rp 341,220 0.00 Rp - 0.00 Rp - 4.40 m3 Rp 341,220 0.19%
- 1 m3 Urugan pasir urug 0.66 m3 Rp 205,260 Rp 135,554 0.26 Rp 53,450 -0.26 Rp (53,450) 0.40 m3 Rp 82,104 0.05%
- 1 m3 Urugan kembali 2.33 m3 Rp 56,100 Rp 130,520 -0.94 Rp (52,590) 0.94 Rp 52,590 3.26 m3 Rp 183,110 0.10%
- Strauss dia. 30 cm
Pengeboran strauss 10.00 m1 Rp 100,000 Rp 1,000,000 0.00 Rp - 0.00 Rp - 10.00 m1 Rp 1,000,000 0.55%
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) 0.71
cm; w/c =m30,66 Rp 1,056,896 Rp 747,225 0.00 Rp - 0.00 Rp - 0.71 m3 Rp 747,225 0.41%
1 Kg Pembesian dengan besi polos 154.48 kg Rp 13,411 Rp 2,071,825 44.39 Rp 595,296 -44.39 Rp (595,296) 110.10 kg Rp 1,476,529 0.81%
- Footplat 80/100/15
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) 0.60
cm; w/c =m30,66 Rp 1,056,896 Rp 634,137 0.00 Rp - 0.00 Rp - 0.60 m3 Rp 634,137 0.35%
1 m2 Pasang bekisting untuk pondasi 4.00 m2 Rp 149,512 Rp 598,048 0.00 Rp - 0.00 Rp - 4.00 m2 Rp 598,048 0.33%
1 Kg Pembesian dengan besi polos 60.87 kg Rp 13,411 Rp 816,350 -47.34 Rp (634,939) 47.34 Rp 634,939 108.21 kg Rp 1,451,288 0.80%
- Kolom 40/40
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) 0.92
cm; w/c =m30,66 Rp 1,056,896 Rp 972,344 0.00 Rp - 0.00 Rp - 0.92 m3 Rp 972,344 0.54%
1 m2 Pasang bekisting untuk kolom 9.20 m2 Rp 171,286 Rp 1,575,833 0.00 Rp - 0.00 Rp - 9.20 m2 Rp 1,575,833 0.87%
1 Kg Pembesian dengan besi polos 44.69 kg Rp 13,411 Rp 599,375 -105.98 Rp (1,421,369) 105.98 Rp 1,421,369 150.68 kg Rp 2,020,744 1.11%
- Sloof 15/20
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) 0.52
cm; w/c =m30,66 Rp 1,056,896 Rp 550,431 0.52 Rp 550,431 -0.52 Rp (550,431) 0.00 m3 Rp - 0.00%
1 m2 Pasang bekisting untuk sloof 9.55 m2 Rp 78,250 Rp 747,130 9.55 Rp 747,130 -9.55 Rp (747,130) 0.00 m2 Rp - 0.00%
1 Kg Pembesian dengan besi polos 84.07 kg Rp 13,411 Rp 1,127,423 84.07 Rp 1,127,423 -84.07 Rp (1,127,423) 0.00 kg Rp - 0.00%
- 1 m2 Pasang kanopi rangka pipa galvanis dengan desain sesuai gambar (beserta finishing) 110.29 m2 Rp 669,174 Rp 73,804,149 -0.04 Rp (25,653) 0.04 Rp 25,653 110.33 m2 Rp 73,829,803 40.73%
- 1 m² Pasang atap spandek biasa 110.29 m2 Rp 86,031 Rp 9,488,488 -0.04 Rp (3,298) 0.04 Rp 3,298 110.33 m2 Rp 9,491,786 5.24%
3 Pekerjaan 2 - Tempat Pembuangan Sampah
- 1 m3 Galian tanah biasa sedalam 1 meter 7.50 m3 Rp 77,550 Rp 581,625 0.00 Rp - 0.00 Rp - 7.50 m3 Rp 581,625 0.32%
- 1 m3 Urugan pasir urug 1.70 m3 Rp 205,260 Rp 348,942 0.00 Rp - 0.00 Rp - 1.70 m3 Rp 348,942 0.19%
- 1 m3 Urugan kembali 2.40 m3 Rp 56,100 Rp 134,640 0.00 Rp - 0.00 Rp - 2.40 m3 Rp 134,640 0.07%
- 1 m³ Pasang pondasi batu belah, 1 Pc : 5 Pp 5.00 m3 Rp 818,015 Rp 4,090,075 0.00 Rp - 0.00 Rp - 5.00 m3 Rp 4,090,075 2.26%
- 1 m³ Pasang pondasi batu kosong / Aanstampeng 2.00 m3 Rp 476,513 Rp 953,027 0.00 Rp - 0.00 Rp - 2.00 m3 Rp 953,027 0.53%
- 1 m² Pasangan bata merah tebal 1 bata, 1 Pc : 4 Ps 18.40 m2 Rp 271,992 Rp 5,004,644 0.00 Rp - 0.00 Rp - 18.40 m2 Rp 5,004,644 2.76%
- 1 m² Plesteran dan acian 1 Pc : 4 Ps, tebal 15 mm 61.97 m2 Rp 62,878 Rp 3,896,352 0.00 Rp - 0.00 Rp - 61.97 m2 Rp 3,896,352 2.15%
- 1 m' Benangan dan Kol-kolan 17.60 m1 Rp 8,251 Rp 145,216 0.00 Rp - 0.00 Rp - 17.60 m1 Rp 145,216 0.08%
- Membuat 1 m² beton tumbuk 1 PC : 3 PB : 5 KR 1.20 m3 Rp 919,435 Rp 1,103,322 0.00 Rp - 0.00 Rp - 1.20 m3 Rp 1,103,322 0.61%
- Kolom 15/15
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) 0.19
cm; w/c =m30,66 Rp 1,056,896 Rp 205,698 0.00 Rp - 0.00 Rp - 0.19 m3 Rp 205,698 0.11%
1 m2 Pasang bekisting untuk kolom 5.19 m2 Rp 171,286 Rp 888,976 0.00 Rp - 0.00 Rp - 5.19 m2 Rp 888,976 0.49%
1 Kg Pembesian dengan besi polos 40.59 kg Rp 13,411 Rp 544,299 0.00 Rp - 0.00 Rp - 40.59 kg Rp 544,299 0.30%
- Sloof 15/20
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) 0.60
cm; w/c =m30,66 Rp 1,056,896 Rp 634,137 0.00 Rp - 0.00 Rp - 0.60 m3 Rp 634,137 0.35%
1 m2 Pasang bekisting untuk sloof 11.00 m2 Rp 78,250 Rp 860,749 0.00 Rp - 0.00 Rp - 11.00 m2 Rp 860,749 0.47%
1 Kg Pembesian dengan besi polos 96.82 kg Rp 13,411 Rp 1,298,504 0.00 Rp - 0.00 Rp - 96.82 kg Rp 1,298,504 0.72%
 - Memasang 1 m' kanal baja ringan C.75 49.06 m1 Rp 47,748 Rp 2,342,502 0.00 Rp - 0.00 Rp - 49.06 m1 Rp 2,342,502 1.29%
- Memasang 1 m' reng baja ringan 0.40 32.15 m1 Rp 32,599 Rp 1,048,042 0.00 Rp - 0.00 Rp - 32.15 m1 Rp 1,048,042 0.58%
- 1 m² Pasang atap spandek biasa 0.30 mm 28.48 m2 Rp 86,031 Rp 2,450,584 0.00 Rp - 0.00 Rp - 28.48 m2 Rp 2,450,584 1.35%
- 1 m2 Pasang sekat/partisi gypsumboard 9 mm + rangka metal stud 76 3.15 m2 Rp 170,966 Rp 537,858 0.00 Rp - 0.00 Rp - 3.15 m2 Rp 537,858 0.30%
- 1 m2 Pasang pintu sekat/partisi lisplank GRC + rangka metal stud 76 3.30 m2 Rp 221,499 Rp 730,948 0.00 Rp - 0.00 Rp - 3.30 m2 Rp 730,948 0.40%
4 Pekerjaan 3 - Perbaikan Pagar & Area Pipa Saluran Lama
- 1 m3 Bongkaran Beton Bertulang 0.23 m3 Rp 703,989 Rp 158,398 0.00 Rp - 0.00 Rp - 0.23 m3 Rp 158,398 0.09%
- 1 m2 Bongkaran dinding panel lama untuk digunakan lagi 19.50 m2 Rp 79,587 Rp 1,551,950 0.00 Rp - 0.00 Rp - 19.50 m2 Rp 1,551,950 0.86%
- 1 m3 Bongkaran pasangan batu kali 6.00 m3 Rp 332,195 Rp 1,993,167 0.00 Rp - 0.00 Rp - 6.00 m3 Rp 1,993,167 1.10%
- 1 m2 Bongkaran paving lama 17.85 m2 Rp 21,120 Rp 376,992 17.85 Rp 376,992 -17.85 Rp (376,992) 0.00 m2 Rp - 0.00%
- 1 m3 Galian tanah biasa sedalam 1 meter 14.46 m3 Rp 77,550 Rp 1,121,373 5.46 Rp 423,423 -5.46 Rp (423,423) 9.00 m3 Rp 697,950 0.39%
- 1 m3 Urugan pasir urug 0.97 m3 Rp 205,260 Rp 199,513 0.37 Rp 76,357 -0.37 Rp (76,357) 0.60 m3 Rp 123,156 0.07%
- 1 m3 Urugan Pasir dipadatkan untuk paving 1.61 m3 Rp 190,581 Rp 306,169 1.61 Rp 306,169 -1.61 Rp (306,169) 0.00 m3 Rp - 0.00%
- 1 m³ Urugan sirtu padat 11.60 m3 Rp 166,650 Rp 1,933,557 11.60 Rp 1,933,557 -11.60 Rp (1,933,557) 0.00 m3 Rp - 0.00%
- 1 m3 Urugan kembali 0.73 m3 Rp 56,100 Rp 40,897 0.41 Rp 22,945 -0.41 Rp (22,945) 0.32 m3 Rp 17,952 0.01%
- 1 m³ Pasang pondasi batu belah, 1 Pc : 5 Pp 2.02 m3 Rp 818,015 Rp 1,652,390 -4.94 Rp (4,040,994) 4.94 Rp 4,040,994 6.96 m3 Rp 5,693,384 3.14%
- 1 m² Plesteran dan acian 1 Pc : 4 Ps, tebal 15 mm 12.00 m2 Rp 62,878 Rp 754,538 12.00 Rp 754,538 -12.00 Rp (754,538) 0.00 m2 Rp - 0.00%
- Footplat (60/80/20)
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) 0.27
cm; w/c =m3
0,66 Rp 1,056,896 Rp 285,362 -0.21 Rp (221,948) 0.21 Rp 221,948 0.48 m3 Rp 507,310 0.28%
1 m2 Pasang bekisting untuk pondasi 1.80 m2 Rp 149,512 Rp 269,122 -0.60 Rp (89,707) 0.60 Rp 89,707 2.40 m2 Rp 358,829 0.20%
1 Kg Pembesian dengan besi polos 29.30 kg Rp 13,411 Rp 392,896 -8.79 Rp (117,869) 8.79 Rp 117,869 38.08 kg Rp 510,764 0.28%
- Kolom 20/20
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) 0.15
cm; w/c =m3
0,66 Rp 1,056,896 Rp 158,534 -0.19 Rp (200,810) 0.19 Rp 200,810 0.34 m3 Rp 359,345 0.20%
1 m2 Pasang bekisting untuk kolom 3.00 m2 Rp 171,286 Rp 513,859 -3.80 Rp (650,888) 3.80 Rp 650,888 6.80 m2 Rp 1,164,746 0.64%
1 Kg Pembesian dengan besi polos 20.61 kg Rp 13,411 Rp 276,416 -24.71 Rp (331,360) 24.71 Rp 331,360 45.32 kg Rp 607,776 0.34%
- Sloof 15/20
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) 0.30
cm; w/c =m3
0,66 Rp 1,056,896 Rp 317,069 0.30 Rp 317,069 -0.30 Rp (317,069) 0.00 m3 Rp - 0.00%
1 m2 Pasang bekisting untuk sloof 5.50 m2 Rp 78,250 Rp 430,374 5.50 Rp 430,374 -5.50 Rp (430,374) 0.00 m2 Rp - 0.00%
1 Kg Pembesian dengan besi polos 48.50 kg Rp 13,411 Rp 650,469 48.50 Rp 650,469 -48.50 Rp (650,469) 0.00 kg Rp - 0.00%
- Ring 15/15
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) 0.76
cm; w/c =m3
0,66 Rp 1,056,896 Rp 802,105 0.53 Rp 564,303 -0.53 Rp (564,303) 0.23 m3 Rp 237,802 0.13%
1 m2 Pasang bekisting untuk ring 15.18 m2 Rp 88,160 Rp 1,338,129 10.68 Rp 941,411 -10.68 Rp (941,411) 4.50 m2 Rp 396,718 0.22%
1 Kg Pembesian dengan besi polos 154.25 kg Rp 13,411 Rp 2,068,739 108.42 Rp 1,454,076 -108.42 Rp (1,454,076) 45.83 kg Rp 614,663 0.34%
- 1 m2 Pasang dinding panel beserta kolomnya 19.50 m2 Rp 389,000 Rp 7,585,493 0.00 Rp - 0.00 Rp - 19.50 m2 Rp 7,585,493 4.19%
- 1 m² Pas. Paving Stone termasuk uskup 6 cm K300 17.85 m2 Rp 99,165 Rp 1,770,095 17.85 Rp 1,770,095 -17.85 Rp (1,770,095) 0.00 m2 Rp - 0.00%
5 Pekerjaan 4 - Kamar Mandi Ruang Sekertaris Dinas
- 1 m3 Bongkaran Dinding Tembok Bata Merah 0.37 m3 Rp 332,195 Rp 122,042 0.00 Rp - 0.00 Rp - 0.37 m3 Rp 122,042 0.07%
- 1 m2 Bongkaran dinding partisi 7.50 m2 Rp 62,700 Rp 470,250 0.00 Rp - 0.00 Rp - 7.50 m2 Rp 470,250 0.26%
- 1 m2 Bongkaran Plafond 7.31 m2 Rp 13,464 Rp 98,456 0.00 Rp - 0.00 Rp - 7.31 m2 Rp 98,456 0.05%
- 1 m2 Pekerjaan bongkar lantai 7.31 m2 Rp 21,120 Rp 154,440 0.00 Rp - 0.00 Rp - 7.31 m2 Rp 154,440 0.09%
- 1 m3 Galian tanah biasa sedalam 1 meter 0.76 m3 Rp 77,550 Rp 59,093 0.00 Rp - 0.00 Rp - 0.76 m3 Rp 59,093 0.03%
- 1 m3 Urugan pasir urug 1.17 m3 Rp 205,260 Rp 240,123 0.00 Rp - 0.00 Rp - 1.17 m3 Rp 240,123 0.13%
- 1 m² Pasangan bata merah tebal 1 bata, 1 Pc : 4 Ps 2.47 m2 Rp 271,992 Rp 672,771 0.00 Rp - 0.00 Rp - 2.47 m2 Rp 672,771 0.37%
- 1 m² Pasangan bata merah tebal ½ bata, 1 Pc : 4 Ps 15.69 m2 Rp 132,880 Rp 2,084,621 -2.10 Rp (279,048) 2.10 Rp 279,048 17.79 m2 Rp 2,363,669 1.30%
- 1 m² Plesteran dan acian 1 Pc : 4 Ps, tebal 15 mm 15.69 m2 Rp 62,878 Rp 986,433 -4.20 Rp (264,088) 4.20 Rp 264,088 19.89 m2 Rp 1,250,522 0.69%
- 1 m' Benangan dan Kol-kolan 25.76 m1 Rp 8,251 Rp 212,543 0.00 Rp - 0.00 Rp - 25.76 m1 Rp 212,543 0.12%
- Kolom 15/15
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) 0.33
cm; w/c =m3
0,66 Rp 1,056,896 Rp 352,897 0.00 Rp - 0.00 Rp - 0.33 m3 Rp 352,897 0.19%
1 m2 Pasang bekisting untuk kolom 8.90 m2 Rp 171,286 Rp 1,525,133 0.00 Rp - 0.00 Rp - 8.90 m2 Rp 1,525,133 0.84%
1 Kg Pembesian dengan besi polos 69.95 kg Rp 13,411 Rp 938,155 0.00 Rp - 0.00 Rp - 69.95 kg Rp 938,155 0.52%
- Sloof 15/15
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) 0.13
cm; w/c =m3
0,66 Rp 1,056,896 Rp 135,547 0.00 Rp - 0.00 Rp - 0.13 m3 Rp 135,547 0.07%
1 m2 Pasang bekisting untuk sloof 2.57 m2 Rp 78,250 Rp 200,711 0.00 Rp - 0.00 Rp - 2.57 m2 Rp 200,711 0.11%
1 Kg Pembesian dengan besi polos 26.19 kg Rp 13,411 Rp 351,177 0.00 Rp - 0.00 Rp - 26.19 kg Rp 351,177 0.19%
- Ring 15/15
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) 0.13
cm; w/c =m3
0,66 Rp 1,056,896 Rp 135,547 0.00 Rp - 0.00 Rp - 0.13 m3 Rp 135,547 0.07%
1 m2 Pasang bekisting untuk sloof 2.57 m2 Rp 88,160 Rp 226,129 0.00 Rp - 0.00 Rp - 2.57 m2 Rp 226,129 0.12%
1 Kg Pembesian dengan besi polos 26.19 kg Rp 13,411 Rp 351,177 0.00 Rp - 0.00 Rp - 26.19 kg Rp 351,177 0.19%
- 1 m' Mengerjakan kusen profil aluminium 4" 9.24 m1 Rp 140,300 Rp 1,296,367 9.24 Rp 1,296,367 -9.24 Rp (1,296,367) 0.00 m1 Rp - 0.00%
- 1 m2 Pasang daun pintu tripleks 6 mm rangka kayu finish HPL 1.47 m2 Rp 350,000 Rp 514,500 0.00 Rp - 0.00 Rp - 1.47 m2 Rp 514,500 0.28%
- 1 m² Pasang pintu aluminium strip lebar 8 cm 1.67 m2 Rp 1,101,462 Rp 1,838,560 0.00 Rp - 0.00 Rp - 1.67 m2 Rp 1,838,560 1.01%
- 1 m² Pasang 1 m² Pasang kaca bening tebal 5 mm 1.12 m2 Rp 162,191 Rp 181,653 0.00 Rp - 0.00 Rp - 1.12 m2 Rp 181,653 0.10%
- 1 bh Pasang engsel pintu 6.00 bh Rp 77,649 Rp 465,894 0.00 Rp - 0.00 Rp - 6.00 bh Rp 465,894 0.26%
 - 1 bh Pasang kunci grendel pintu 2.00 bh Rp 128,172 Rp 256,344 0.00 Rp - 0.00 Rp - 2.00 bh Rp 256,344 0.14%
- 1 bh Pasang kunci tanam biasa 2.00 bh Rp 173,360 Rp 346,720 0.00 Rp - 0.00 Rp - 2.00 bh Rp 346,720 0.19%
- 1 bh Pasang pegangan pintu / door holder 2.00 bh Rp 268,510 Rp 537,020 0.00 Rp - 0.00 Rp - 2.00 bh Rp 537,020 0.30%
- 1 m² Langit - langit gypsum board, tebal 9 mm + Rangka hollow 7.31 m2 Rp 120,887 Rp 883,984 0.00 Rp - 0.00 Rp - 7.31 m2 Rp 883,984 0.49%
- 1 m² Pasang lantai keramik 40 x 40 cm (halus) 3.66 m2 Rp 165,582 Rp 605,411 0.00 Rp - 0.00 Rp - 3.66 m2 Rp 605,411 0.33%
- 1 m² Pasang lantai keramik 40 x 40 cm (kasar) 3.66 m2 Rp 174,822 Rp 639,195 -2.52 Rp (440,553) 2.52 Rp 440,553 6.18 m2 Rp 1,079,747 0.60%
- 1 m² Pasang dinding keramik 20 x 40 cm 10.03 m2 Rp 259,562 Rp 2,603,926 0.00 Rp - 0.00 Rp - 10.03 m2 Rp 2,603,926 1.44%
- Memasang 1 buah kloset duduk / monoblok 1.00 bh Rp 4,509,131 Rp 4,509,131 0.00 Rp - 0.00 Rp - 1.00 bh Rp 4,509,131 2.49%
- Memasang 1 buah bak air terasso 1.00 bh Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 -1.00 Rp (1,000,000) 1.00 Rp 1,000,000 2.00 bh Rp 2,000,000 1.10%
- Memasang 1 bh Floor Drain 2.00 bh Rp 348,810 Rp 697,620 0.00 Rp - 0.00 Rp - 2.00 bh Rp 697,620 0.38%
- Memasang 1 m' pipa PVC tipe AW Ø ¾" 10.00 m1 Rp 29,695 Rp 296,951 0.00 Rp - 0.00 Rp - 10.00 m1 Rp 296,951 0.16%
- Memasang 1 m' pipa PVC tipe AW Ø 2½" 10.00 m1 Rp 82,022 Rp 820,215 0.00 Rp - 0.00 Rp - 10.00 m1 Rp 820,215 0.45%
- Memasang 1 m' pipa PVC tipe AW diameter 4" 10.00 m1 Rp 181,460 Rp 1,814,604 0.00 Rp - 0.00 Rp - 10.00 m1 Rp 1,814,604 1.00%
- 1 Titik Pasang Instalasi Listrik 1.00 ttk Rp 124,190 Rp 124,190 0.00 Rp - 0.00 Rp - 1.00 ttk Rp 124,190 0.07%
- Pasang 1 bh Sakelar Tunggal 1.00 bh Rp 59,235 Rp 59,235 0.00 Rp - 0.00 Rp - 1.00 bh Rp 59,235 0.03%
- Pasang 1 ttk instalasi lampu 2.00 ttk Rp 141,444 Rp 282,887 0.00 Rp - 0.00 Rp - 2.00 ttk Rp 282,887 0.16%
- Pasang 1 bh Lampu LED 5 watt+fitting downlight 5" 2.00 bh Rp 93,830 Rp 187,660 0.00 Rp - 0.00 Rp - 2.00 bh Rp 187,660 0.10%
- 1 m² Pengecatan tembok baru dalam( 1 lapis plamir, 1 lapis cat dasar, 2 lapis cat penutup ) 15.69 m2 Rp 24,225 Rp 380,047 -81.87 Rp (1,983,422) 81.87 Rp 1,983,422 97.56 m2 Rp 2,363,469 1.30%
- 1 m² Pengecatan Plafon baru 3x ( 1 lapis plamir, 1 lapis cat dasar, 1 lapis cat penutup ) 7.31 m2 Rp 20,518 Rp 150,034 -128.35 Rp (2,633,339) 128.35 Rp 2,633,339 135.66 m2 Rp 2,783,373 1.54%
JUMLAH TOTAL Rp 181,247,192 Rp 0 Rp (0) Rp 181,247,192
PPN 10% Rp 18,124,719 Rp 0 Rp (0) Rp 18,124,719
100.00%
JUMLAH TOTAL Rp 199,371,912 Rp 0 Rp (0) Rp 199,371,912
DIBULATKAN Rp 199,370,000 Rp - Rp - Rp 199,370,000

Pasuruan, 20 September 2021

Mengetahui : Mengetahui dan Menyutujui: Diperiksa: Dibuat oleh:
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK) Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
DINAS KESEHATAN KEPALA PUSKESMAS PANDAAN CV. URBAN SEMBILAN CV. CAHYA WIDYA PERKASA
KABUPATEN PASURUAN KABUPATEN PASURUAN

AGUS EKO ISWAHYUDI, SKM.M.Si GATOT SUGIANTO, S. Kep.NS.,MM JAVID ROTAMA, ST MAYLIA CAHYANTI
NIP. 19660819 199003 1 010 NIP. 19690626 200701 1 015 Team Leader Direktur
 PERHITUNGAN VOLUME CHANGE OF CONTRACT ORDER (CCO)
Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan Arsitektur-Jasa Penilai Perawatan dan Kelayakan Bangunan Gedung
Pemeliharaan Gedung Dinas Kesehatan
Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
Tahun Anggaran 2021

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN

KONTRAK NOMOR : PPK1/2.60/424.072/2021
KONTRAKTOR : CV. CAHYA WIDYA PERKASA
TANGGAL KONTRAK : 18 Agustus 2021
NILAI KONTRAK AWAL : Rp199,370,000.00

No. Item Pekerjaan Σ Sat. p l t n Luas

1 SMK3 Konstruksi
- Topi Pelindung (Safety Helmet ); 4.00 bh
- Pelindung Pernafasan dan Mulut (Masker); 1.00 pak
- Sarung Tangan (Safety Gloves ); 4.00 set
- Sepatu Bot Keselamatan (Safety Boot-Plastik ); 4.00 set
- Rompi Keselamatan (Safety Vest ); 4.00 bh
- Peralatan P3K (Kotak P3K, Obat Luka, Perban, dll); 1.00 ls

2 Pekerjaan 1 - Area Gedung Arsip

- 1 m3 Galian tanah biasa sedalam 1 meter 4.40 m3
Foorplat 4.40 0.80 1.00 1.10 5.00
- 1 m3 Urugan pasir urug 0.40 m3
Foorplat 0.40 0.80 1.00 0.10 5.00
- 1 m3 Urugan kembali 3.26 m3
Kebutuhan 3.26
Galian 4.40
Pengurang
Pasir urug -0.40
Footplat -0.60
Kolom pondasi -0.68 0.40 0.40 0.85 5.00
- Strauss dia. 30 cm
Pengeboran strauss 10.00 m1 2.00 5.00
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) cm; w/c = 0,66 0.71 m3 2.00 5.00 0.07
1 Kg Pembesian dengan besi polos 110.10 kg
Pokok 88.78 0.89 8.00
Sengkang 21.32 0.39 0.75 14.33
- Footplat 80/100/15
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) cm; w/c = 0,66 0.60 m3 0.80 1.00 0.15 5.00
1 m2 Pasang bekisting untuk pondasi 4.00 m2 0.80 1.00 5.00
1 Kg Pembesian dengan besi polos 108.21 kg
Arah memanjang 53.24 1.58 7.67
Arah melebar 54.98 1.58 6.33
- Kolom 40/40
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) cm; w/c = 0,66 0.92 m3 0.40 0.40 1.15 5.00
1 m2 Pasang bekisting untuk kolom 9.20 m2
1 Kg Pembesian dengan besi polos 150.68 kg
Pokok 114.34 1.58 12.00
Sengkang 36.33 0.62 1.36 8.67
- Sloof 15/20
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) cm; w/c = 0,66 0.00 m3 0.00 0.00 0.00 0.00
1 m2 Pasang bekisting untuk sloof 0.00 m2
1 Kg Pembesian dengan besi polos 0.00 kg
Pokok 0.00 0.00 0.00
Sengkang 0.00 0.00 0.00 0.00
110.33
- 1 m2 Pasang kanopi rangka pipa galvanis dengan desain sesuai gambar (beserta finishing) m2 18.23 6.05
- 1 m² Pasang atap spandek biasa 110.33 m2 18.23 6.05

3 Pekerjaan 2 - Tempat Pembuangan Sampah

- 1 m3 Galian tanah biasa sedalam 1 meter 7.50 m3
Pondasi batu kali 7.50 20.00 0.50 0.75
- 1 m3 Urugan pasir urug 1.70 m3
Pondasi batu kali 0.50 20.00 0.50 0.05
Bawah lantai 1.20 6.00 4.00 0.05
- 1 m3 Urugan kembali 2.40 m3 6.00 4.00 0.10
- 1 m³ Pasang pondasi batu belah, 1 Pc : 5 Pp 5.00 m3 20.00 0.50 0.50
- 1 m³ Pasang pondasi batu kosong / Aanstampeng 2.00 m3 20.00 0.50 0.20
- 1 m² Pasangan bata merah tebal 1 bata, 1 Pc : 4 Ps 18.40 m2
Samping 8.80 8.00 1.10
Belakang 9.60 6.00 1.60
- 1 m² Plesteran dan acian 1 Pc : 4 Ps, tebal 15 mm 61.97 m2
Penebalan kolom 23.07 1.60 8.65 1.67
Dinding samping 17.60 8.00 1.10 2.00
Dinding belakang 19.20 6.00 1.60 2.00
Atas dinding 2.10 14.00 0.15
No. Item Pekerjaan Σ Sat. p l t n Luas
- 1 m' Benangan dan Kol-kolan 17.60 m1 1.10 16.00
- Membuat 1 m² beton tumbuk 1 PC : 3 PB : 5 KR 1.20 m3 6.00 4.00 0.05
- Kolom 15/15
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) cm; w/c = 0,66 0.19 m3 0.15 0.15 8.65 1.00
1 m2 Pasang bekisting untuk kolom 5.19 m2
1 Kg Pembesian dengan besi polos 40.59 kg
Pokok 32.25 0.89 4.00
Sengkang 8.33 0.39 0.36 58.67
- Sloof 15/20
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) cm; w/c = 0,66 0.60 m3 20.00 0.15 0.20 1.00
1 m2 Pasang bekisting untuk sloof 11.00 m2
1 Kg Pembesian dengan besi polos 96.82 kg
Pokok 72.44 0.89 4.00
Sengkang 24.38 0.39 0.46 134.33
- Memasang 1 m' kanal baja ringan C.75 49.06 m1 49.06
- Memasang 1 m' reng baja ringan 0.40 32.15 m1 32.15
- 1 m² Pasang atap spandek biasa 0.30 mm 28.48 m2 6.43 4.43
- 1 m2 Pasang sekat/partisi gypsumboard 9 mm + rangka metal stud 76 3.15 m2 2.86 1.10
- 1 m2 Pasang pintu sekat/partisi lisplank GRC + rangka metal stud 76 3.30 m2 3.00 1.10

4 Pekerjaan 3 - Perbaikan Pagar & Area Pipa Saluran Lama

- 1 m3 Bongkaran Beton Bertulang 0.23 m3 10.00 0.15 0.15
- 1 m2 Bongkaran dinding panel lama untuk digunakan lagi 19.50 m2 10.00 1.95
- 1 m3 Bongkaran pasangan batu kali 6.00 m3 10.00 0.60 1.00
- 1 m2 Bongkaran paving lama 0.00 m2 0.00 0.00
- 1 m3 Galian tanah biasa sedalam 1 meter 9.00 m3
Footplat 4.32 0.60 0.80 1.80 5.00
Pondasi batu kali 4.68 6.00 0.60 1.30
Area saluran 0.00 0.00 0.00 0.30
- 1 m3 Urugan pasir urug 0.60 m3
Footplat 0.24 0.60 0.80 0.10 5.00
Bawah pondasi batu kali 0.36 6.00 0.60 0.10
- 1 m3 Urugan Pasir dipadatkan untuk paving 0.00 m3
Area saluran 0.00 0.00 0.00 0.09
- 1 m³ Urugan sirtu padat 0.00 m3 0.00 0.00 0.30
- 1 m3 Urugan kembali 0.32 m3 1.60 0.20 0.20 5.00
- 1 m³ Pasang pondasi batu belah, 1 Pc : 5 Pp 6.96 m3
Pasangan batu kali 7.20 10.00 0.60 1.20
Pengurang
Kolom -0.24 0.20 0.20 1.20 5.00
- 1 m² Plesteran dan acian 1 Pc : 4 Ps, tebal 15 mm 0.00 m2
Pasangan batu kali 0.00 0.00 0.00
- Footplat (60/80/20)
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) cm; w/c = 0,66 0.48 m3 0.60 0.80 0.20 5.00
1 m2 Pasang bekisting untuk pondasi 2.40 m2 0.60 0.80 5.00
1 Kg Pembesian dengan besi polos 38.08 kg
Arah memanjang 18.55 0.89 6.33
Arah melebar 19.53 0.89 5.00
- Kolom 20/20
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) cm; w/c = 0,66 0.34 m3 0.20 0.20 1.70 5.00
1 m2 Pasang bekisting untuk kolom 6.80 m2
1 Kg Pembesian dengan besi polos 45.32 kg
Pokok 31.69 0.89 4.00
Sengkang 13.63 0.39 0.56 12.33
- Sloof 15/20
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) cm; w/c = 0,66 0.00 m3 0.00 0.00 0.00 0.00
1 m2 Pasang bekisting untuk sloof 0.00 m2
1 Kg Pembesian dengan besi polos 0.00 kg
Pokok 0.00 0.00 0.00
Sengkang 0.00 0.00 0.00 0.00
- Ring 15/15
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) cm; w/c = 0,66 0.23 m3 10.00 0.15 0.15 1.00
1 m2 Pasang bekisting untuk ring 4.50 m2
1 Kg Pembesian dengan besi polos 45.83 kg
Pokok 36.22 0.89 4.00
Sengkang 9.61 0.39 0.36 67.67
- 1 m2 Pasang dinding panel beserta kolomnya 19.50 m2 10.00 1.95
- 1 m² Pas. Paving Stone termasuk uskup 6 cm K300 0.00 m2 0.00 0.00

5 Pekerjaan 4 - Kamar Mandi Ruang Sekertaris Dinas

- 1 m3 Bongkaran Dinding Tembok Bata Merah 0.37 m3 0.78 3.14 0.15
- 1 m2 Bongkaran dinding partisi 7.50 m2 3.75 2.00
- 1 m2 Bongkaran Plafond 7.31 m2 3.75 1.95
- 1 m2 Pekerjaan bongkar lantai 7.31 m2 3.75 1.95
- 1 m3 Galian tanah biasa sedalam 1 meter 0.76 m3
Pondasi pas. 1 bata 0.60 4.80 0.25 0.50
0.16 0.45 0.45 0.80
No. Item Pekerjaan Σ Sat. p l t n Luas
- 1 m3 Urugan pasir urug 1.17 m3
Pondasi pas. 1 bata 0.12 4.80 0.25 0.10
0.02 0.45 0.45 0.10
Bawah lantai 1.03 4.80 1.95 0.11
- 1 m² Pasangan bata merah tebal 1 bata, 1 Pc : 4 Ps 2.47 m2
Pondasi pas. 1 bata 1.92 4.80 0.25 0.40 1.00
0.57 0.45 0.45 0.70 1.80
Pengurang -0.01 0.15 0.15 0.60
- 1 m² Pasangan bata merah tebal ½ bata, 1 Pc : 4 Ps 17.79 m2
Dinding 17.90 5.70 3.14
Area pekerjaan pagar 2.10 0.50 2.10 2.00
Pengurang -2.21 2.21
- 1 m² Plesteran dan acian 1 Pc : 4 Ps, tebal 15 mm 19.89 m2
Dinding 11.78 3.75 3.14
6.12 1.95 3.14
4.20 0.50 2.10 4.00
Pengurang -2.21 2.21
- 1 m' Benangan dan Kol-kolan 25.76 m1
Tali air 25.76 6.44 4.00
- Kolom 15/15
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) cm; w/c = 0,66 0.33 m3 0.15 0.15 3.71 4.00
1 m2 Pasang bekisting untuk kolom 8.90 m2
1 Kg Pembesian dengan besi polos 69.95 kg
Pokok 55.33 0.89 4.00
Sengkang 14.62 0.39 0.36 25.73
- Sloof 15/15
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) cm; w/c = 0,66 0.13 m3 5.70 0.15 0.15 1.00
1 m2 Pasang bekisting untuk sloof 2.57 m2
1 Kg Pembesian dengan besi polos 26.19 kg
Pokok 20.65 0.89 4.00
Sengkang 5.54 0.39 0.36 39.00
- Ring 15/15
Membuat 1 m3 beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) cm; w/c = 0,66 0.13 m3 5.70 0.15 0.15 1.00
1 m2 Pasang bekisting untuk sloof 2.57 m2
1 Kg Pembesian dengan besi polos 26.19 kg
Pokok 20.65 0.89 4.00
Sengkang 5.54 0.39 0.36 39.00
- 1 m' Mengerjakan kusen profil aluminium 4" 0.00 m1 0.00
- 1 m2 Pasang daun pintu tripleks 6 mm rangka kayu finish HPL 1.47 m2 2.10 0.70
- 1 m² Pasang pintu aluminium strip lebar 8 cm 1.67 m2 2.14 0.78
- 1 m² Pasang 1 m² Pasang kaca bening tebal 5 mm 1.12 m2 4.00 0.28
- 1 bh Pasang engsel pintu 6.00 bh
- 1 bh Pasang kunci grendel pintu 2.00 bh
- 1 bh Pasang kunci tanam biasa 2.00 bh
- 1 bh Pasang pegangan pintu / door holder 2.00 bh
- 1 m² Langit - langit gypsum board, tebal 9 mm + Rangka hollow 7.31 m2 3.75 1.95
- 1 m' List Plafond Gypsum Profil 15.30 m1 7.65 2.00
- 1 m² Pasang lantai keramik 40 x 40 cm (halus) 3.66 m2 1.88 1.95
- 1 m² Pasang lantai keramik 40 x 40 cm (kasar) 6.18 m2
KM sekdin 3.66 1.88 1.95
KM kasin 2.52 1.40 1.80
- 1 m² Pasang dinding keramik 20 x 40 cm 10.03 m2 6.27 1.60
- Memasang 1 buah kloset duduk / monoblok 1.00 bh
- Memasang 1 buah bak air terasso 2.00 bh
- Memasang 1 bh Floor Drain 2.00 bh
- Memasang 1 m' pipa PVC tipe AW Ø ¾" 10.00 m1 10.00
- Memasang 1 m' pipa PVC tipe AW Ø 2½" 10.00 m1 10.00
- Memasang 1 m' pipa PVC tipe AW diameter 4" 10.00 m1 10.00
- 1 Titik Pasang Instalasi Listrik 1.00 ttk
- Pasang 1 bh Sakelar Tunggal 1.00 bh
- Pasang 1 ttk instalasi lampu 2.00 ttk
- Pasang 1 bh Lampu LED 5 watt+fitting downlight 5" 2.00 bh
- 1 m² Pengecatan tembok baru dalam( 1 lapis plamir, 1 lapis cat dasar, 2 lapis cat penutup 97.56
) m2
Plesteran 19.89
Pengurang -4.20
Dinding lama dalam 5.89 1.88 3.14
Pengurang -2.21 2.21
Area tambahan 78.20
Area kantin 66.03 19.42 3.40
Pengurang -23.11 23.11
Area pantri ruang bendahara 17.00 5.00 3.40
Pengurang -5.95 5.95
Area KM ruang bendahara 9.44 5.90 1.60
Pengurang -3.30 3.30
Area lainnya ( ruang dan lorong ruang bendahara) 18.09 18.09
- 1 m² Pengecatan Plafon baru 3x ( 1 lapis plamir, 1 lapis cat dasar, 1 lapis cat penutup )135.66 m2
Area KM sekdin 7.31 3.75 1.95
No. Item Pekerjaan Σ Sat. p l t n Luas
Area tambahan 128.35
kantin 23.31 5.37 4.34
pantri ruang bendahara 2.88 1.80 1.60
KM ruang bendahara 2.16 1.60 1.35
Area lainnya ( ruang dan lorong ruang bendahara) 100.00 100.00