DESA

PARAF KADES

KUISIONER PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

PERTANGGUNG JAWABAN PENGELOLAAN KEUANGAN DESA

A. KESESUAIAN RPJM DESA, RKP DESA & APB DESA TAHUN 2021

1. RPJM DESA PERIODE TAHUN S.D

NOMOR :
TANGGAL :

2. RKP DESA
NOMOR :
TANGGAL :

3. APB DESA
NOMOR :
TANGGAL :
PENDAPATAN : Rp.
BELANJA : Rp.
SUPLUS/DEFISIT : Rp.
PEMBIAYAAN : Rp. (PENERIMAAN PEMB)
Rp. (PENGELUARAN PEMB)
SELISI PEMB : Rp.
LEBIH/KURANG A : Rp.

4. APB DESA PERUBAHAN KE-

NOMOR :
TANGGAL :
PENDAPATAN : Rp.
BELANJA : Rp.
SUPLUS/DEFISIT : Rp.
PEMBIAYAAN : Rp. (PENERIMAAN PEMB)
Rp. (PENGELUARAN PEMB)
SELISI PEMB : Rp.
LEBIH/KURANG A : Rp.

6. KADES 2021
NAMA KADES : (LAMA)
NO.SK :
TGL.SK :
PERIODE :

NAMA PJ.KADES : (PJ. PNS)

NO.SK :
TGL.SK :
PERIODE :

NAMA KADES : (SEKARANG)

NO.SK :
TGL.SK :
PERIODE :

Hal. 1 dari. 11 (AF)

 DESA
PARAF KADES

RPJM DESA S.D SEKARANG

RPJM DESA
NO URAIAN BIDANG
%RENCANA %REALISASI KET. (JMLH PROGRAM)
1. Peny.Pemerintahan Desa
2. Pel. Pembangunan Desa
Pembinaan Kemasyarakatan
Pemberdayaan Masy.Desa
Penanggulangan Bencana,
Keadaan Darurat dan Mendesa

RKP DESA 2021 S.D SEKARANG

RKP DESA
NO URAIAN BIDANG
%RENCANA %REALISASI KET. (JMLH KEGIATAN)
1. Peny.Pemerintahan Desa
2. Pel. Pembangunan Desa
Pembinaan Kemasyarakatan
Pemberdayaan Masy.Desa
Penanggulangan Bencana,
Keadaan Darurat dan Mendesa

APD DESA 2021 S.D SEKARANG

APB DESA
% %
NO URAIAN BIDANG
RENCANA (Rp.) REALISASI (Rp) REALI PENYE
SASI RAPAN
1. Peny.Pemerintahan
Desa
2. Pel. Pembangunan
Desa
Pembinaan
Kemasyarakatan
Pemberdayaan
Masy.Desa
Penanggulangan
Bencana, Keadaan
Darurat dan Mendesa

CATATAN LAINNYA:

Hal. 2 dari. 11 (AF)

 DESA
PARAF KADES

B. EFEKTIVITAS PENGELOLAAN KEUANGAN DESA 2021

PENDAPATAN APBDESA AWAL

NO. URAIAN RENCANA REALISASI PENYERAPAN KETERANGAN
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 PADESA
2. DD
3. BHP-L3
4. ADD

BELANJA APB DESA AWAL

NO URAIAN BELANJA ANGGARAN REALISASI KETERANGAN
1. Belanja Pegawai
2. Belanja Barang & Jasa
3. Belanja Modal
4. Belanja Tidak Terduga

PEMBIAYAAN
NO URAIAN ANGGARAN REALISASI KETERANGAN
1. PEMB.PENERIMAAN
2. PEMB.PENGELUARAN
3.
4.

CATATAN :

Hal. 3 dari. 11 (AF)

 DESA
PARAF KADES

C. PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DESA

NO KEGIATAN ADA/TDK Keterangan

1. Buku Inventarisasi Aset Desa Mulai Tgl.
2. Sipades Mulai Tgl
SK Pengurus Aset Nomor:
Tanggal:
SK Pengguna Aset Nomor:
Tanggal:
Tanah Desa Sertifikat
Luas = Jenis Sertifikat : Akta/SPH
No.
Tgl.
Tanah Desa Sertifikat
Luas = Jenis Sertifikat : Akta/SPH
No.
Tgl.
Tanah Desa Sertifikat
Luas = Jenis Sertifikat : Akta/SPH
No.
Tgl.
Tanah Desa Sertifikat
Luas = Jenis Sertifikat : Akta/SPH
No.
Tgl.

Jenis aset desa yang diperoleh pada Tahun 2021 terdiri atas:

a. Kekayaan asli desa;

TANGGAL/
JENIS BARANG UKURAN/ KETERANGAN
NO TAHUN
PEROLEHAN TAHUN 2021 JUMLAH (REG/KODE)
PEROLEHAN

b. Kekayaan milik desa yang dibeli atau diperoleh atas beban APBDesa;

TANGGAL/
JENIS BARANG UKURAN/ KETERANGAN
NO TAHUN
PEROLEHAN TAHUN 2021 JUMLAH (REG/KODE)
PEROLEHAN

Hal. 4 dari. 11 (AF)

 DESA
PARAF KADES

c. Kekayaan desa yang diperoleh dari hibah dan sumbangan atau yang sejenis;

TANGGAL/
JENIS BARANG UKURAN/ KETERANGAN
NO TAHUN
PEROLEHAN TAHUN 2021 JUMLAH (REG/KODE)
PEROLEHAN

d. Kekayaan desa yang diperoleh sebagai pelaksanaan dari perjanjian/kontrak

dan/atau diperoleh berdasarkan ketentuan peraturan undang-undang;

TANGGAL/
JENIS BARANG UKURAN/ KETERANGAN
NO TAHUN
PEROLEHAN TAHUN 2021 JUMLAH (REG/KODE)
PEROLEHAN

e. Hasil kerja sama desa;

TANGGAL/
JENIS BARANG UKURAN/ KETERANGAN
NO TAHUN
PEROLEHAN TAHUN 2021 JUMLAH (REG/KODE)
PEROLEHAN

f. Kekayaan desa yang berasal dari perolehan lain yang sah.

TANGGAL/
JENIS BARANG UKURAN/ KETERANGAN
NO TAHUN
PEROLEHAN TAHUN 2021 JUMLAH (REG/KODE)
PEROLEHAN

Hal. 5 dari. 11 (AF)

 DESA
PARAF KADES

CATATAN :

D. PENGELOLAAN BUMDESA

1. IDENTITAS BUMDESA
Nama BUMDesa :
Desa :
Kecamatan :
Jenis Usaha yang :
dilaksanakan

2. PEMBENTUKAN BUMDESA
Berita Acara : (Ada/Tidak)
Nomor :
Tanggal:

Peraturan Desa : (Ada/Tidak)

(Pembentukan) Nomor:
Tanggal :

Anggaran Dasar : (Ada/Tidak)

Nomor:
Tanggal :

Anggaran Rumah : (Ada/Tidak)

Tangga Nomor:
Tanggal :

Register : (Ada/Tidak)
BUMDesa Nomor:
Nasional Tanggal :

3. KEPENGURUSAN PENGELOLA BUMDESA

Nomor SK :

Tanggal SK :

a. Penasihat/Kades:
Nama/HP :

b. Pelaksana Operasional:

Hal. 6 dari. 11 (AF)

 DESA
PARAF KADES

Ketua/ : Nama :
Direktur HP :
Sekretaris : Nama :
HP :
Bendahara : Nama :
HP :

c. Pengawas.
Nama/HP :
Nama/HP :
Nama/HP :

4. PERMODALAN YANG TELAH DISALURKAN DESA KE BUMDESA

PERDES
JUMLAH PROPOSAL
TAHUN PER UNIT USAHA
(Rp.000,-) USAHA
MODALAN
ADA/TDK ADA.TDK
ADA/TDK ADA.TDK
ADA/TDK ADA.TDK
ADA/TDK ADA.TDK
ADA/TDK ADA.TDK
ADA/TDK ADA.TDK
ADA/TDK ADA.TDK
ADA/TDK ADA.TDK
ADA/TDK ADA.TDK
ADA/TDK ADA.TDK
JUMLAH

CATATAN :

5. LAPORAN LABA/RUGI DARI UNIT USAHA KE BUMDESA 2021

JUMLAH
NO UNIT USAHA KETERANGAN
(Rp.000)

Hal. 7 dari. 11 (AF)

 DESA
PARAF KADES

JUMLAH

CATATAN:

6. KETENTUAN OPERASIONAL BUMDESA SESUAI AD/ART TAHUN 2021

JUMLAH PENGHASILAN HASIL USAHA 2021 = Rp.

BERITA ACARA PEMBAGIAN HASIL USAHA

NOMOR :
TANGGAL :

Pembagian Hasil Usaha Persentase Keterangan

a. Penasihat
b. Pelaksana Operasional
c. Pengawas
d. PAD
e. Pengembangan Usaha
f. Sosial

..

CATATAN/KETERANGAN LAIN :

Hal. 8 dari. 11 (AF)

 DESA
PARAF KADES

E. PENYALURAN DANA DESA TAHUN 2021

PERTANGGUNG
ANGGARAN % % JAWABAN
NO KEGIATAN REALI PENYE
(Rp.) SASI RAPAN
(SUDAH/BELUM)
FISIK ADM

Hal. 9 dari. 11 (AF)

 DESA
PARAF KADES

CATATAN :
LKPJ 2021 (SUDAH/BELUM)
NOMOR :
TANGGAL :

CATATAN LAINNYA:

F. PENYALURAN DANA DESA TAHAP III TAHUN 2021

PERTANGGUNG
TAHAP III % % JAWABAN
NO KEGIATAN REALI PENYE
(Rp.) SASI RAPAN
(SUDAH/BELUM)
FISIK ADM

CATATAN :
 BLT DD YANG SUDAH DIBAYARKAN S.D BULAN KE-......
 JUMLAH KPM PENERIMA BLT = .............ORANG
 ADA PERUBAHAN KPM PENERIMA BLT-DD (ADA/TIDAK)
 PENYEBAB PERUBAHAN PENERIMA KPM BLT-DD
.....

PERKADES/SK PENETAPAN PENERIMA BLT-DD

NOMOR :
TANGGAL :

Hal. 10 dari. 11 (AF)

 DESA
PARAF KADES

.............................., .........................2022

KEPALA DESA ................................, SEKRETARIS DESA / BENDAHARA DESA,

.................................................. ..................................................

Hal. 11 dari. 11 (AF)