5

BAB II
TINJAUAN TEORITIS

2.1. Stroke Hemoragik

2.1.1. Pengertian
Gangguan peredaran darah di otak (GPDO) atau dikenal dengan CVA
(cerebro vascular accident) adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan
oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak
(dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala
atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.
Hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah. Otak sangat
sensitif terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat.
Pendarahan di dalam otak dapat mengganggu jaringan otak, sehinga
menyebabkan pembengkakan, mengumpul menjadi sebuah massa yang
disebut hematoma. Pendarahan juga meningkatkan tekanan pada otak dan
menekan tulang tengkorak.
Stroke hemoragik dikelompokkan menurut lokasi pembuluh darah :
1. Intracerebral hemoragik, pendarahan terjadi di dalam otak.
2. Subarachnoid hemoragik, pendarahan di daerah antara otak dan jaringan
tipis yang menutupi otak.
Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi,
yang menekankan dinding arteri sampai pecah. Penyebab lain
terjadinya stroke hemoragik adalah :
1. Aneurisma, yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya
dapat pecah.
2. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan arteriovenosa.
3. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti
payudara, kulit, dan tiroid.
4. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam
dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih
besar.
5. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).
 6

6. Overdosis narkoba, seperti kokain.

2.1.2. Tanda & Gejala

Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan
dan jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba,
tanpa peringatan, dan sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul
dan menghilang, atau perlahan-lahan menjadi lebih buruk dari waktu ke
waktu. Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:
1. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
2. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
3. Kesulitan menelan.
4. Kesulitan menulis atau membaca.
5. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur,
membungkuk, batuk, atau kadang terjadi secara tiba-tiba.
6. Kehilangan koordinasi.
7. Kehilangan keseimbangan.
8. Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan
menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan
motorik.
9. Mual atau muntah.
10. Kejang.
11. Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan
sensasi, baal atau kesemutan.
12. Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.
13. Perubahan visi (penurunan visi, atau kehilangan semua atau salah satu
bagian dari visi).

2.1.3. Patofisiologi
Menurut Sylvia A. Price (2005) dan Smeltzer C. Suzanne (2001),
stroke infark disebabkan oleh trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh
darah otak) dan embolisme serebral (bekuan darah atau material lain). Stroke
infark yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan disatu atau lebih arteri besar
 7

pada sirkulasi serebrum dapat disebabkan oleh bekuan (trombus) yang

terbentuk didalam suatu pembuluh otak atau pembuluh organ distal. Pada
trombus vaskular distal, bekuan dapat terlepas atau mungkin terbentuk dalam
suatu organ seperti jantung dan kemudian dibawa melalui sistem arteri ke
otak sebagai suatu embolus. Sumbatan di arteri karotis interna sering
mengalami pembentukan plak aterosklerotik di pembuluh darah sehingga
terjadi penyempitan atau stenosis. Apabila stenosis mencapai suatu tingkat
kritis tertentu, maka meningkatnya turbulensi disekitar penyumbatan akan
menyebabkan penurunan tajam kecepatan aliran darah ke otak akibatnya
perfusi otak akan menurun dan terjadi nekrosis jaringan otak.
Faktor risiko utama pada stroke antara lain hipertensi, penyakit
kardiovaskuler, diabetes mellitus, TIA (Transient Ischemic attack), kadar
lemak dalam darah yang tinggi, dan lain-lain. Adapun manifestasi klinis pada
klien dengan stroke yaitu kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya
hemiparesis) yang timbul mendadak, perubahan status mental (delirium,
stupor, atau koma), afasia (bicara tidak lancar, kurang ucapan atau kesulitan
memahami ucapan), disartia (bicara pelo atau cadel), gangguan penglihatan
diplopia, mual, muntah dan nyeri kepala.
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah
serebral dan luasnya area cedera yang dapat mengakibatkan perubahan pada
aliran darah serebral sehingga ketersediaan oksigen ke otak menjadi
berkurang dan akan menimbulkan kematian jaringan otak.
 8

PATHWAY STROKE HEMORAGIC

Hipertensi Diabetes Mellitus Penyakit Jantung

Gangguan Pembuluh Darah Gangguan Viskositas darah Penurunan COP

Mempengaruhi saraf simpatis

Penurunan aliran darah ke

Pelepasan Asetil Kolin cerebral

Merangsang pelepasan
norepinehrin

Tindakan Pembedahan
Vasokonstriksi vaskuler

Perdarahan intracerebral,
Tekanan Vaskuler meningkat
subdural dan epidural

Perdarahan
Suplai darah & oksigen ke
otak menurun
 9

Suplai darah & oksigen ke

otak menurun

Gangguan perfusi jaringan

cerebral

Infark Cerebri

Cerebrum Batang Otak Cerebelum

Ggn. Saraf Motorik Ggn. Fungsi Vegetatif Ggn. Persepsi Sensori

Penglihatan: Diplopia, hilang

Bicara Kelemahan anggota gerak Kelemahan Otot Spinkter separuh lapang pandang,
Pandangan kabur

 Disfagia  Hemiplegi Inkotinensia Urin/ Feses  Konstipasi Peraba: parastesi. hemistesi

 Distria  Paraplegi  Retensi Urin
 Monoplegi
 Tetraplegi
Pendengaran: penurunan
Ggn. Eliminasi Resiko Infeksi
Ggn. Komunikasi verbal pendengaran
Ggn. Mobilisasi Fisik NOC: Eliminasi Defekasi & Urin NOC: Pengendalian
NOC: Komunikasi
NIC: Penatalaksanaan diare & resiko
NOC : Mobilitas Pengecap: hilang rasa ujung
NIC: Pendengar Aktif pengelolaan eliminasi
NIC: Perlindungan lidah
NIC : Terapi Aktivita
(Ambulasi terhadap infeksi
 10

Batang Otak

Kesadaran Pernafasan Deficit Motorik

Refelek patologi +

Penurunan tingkat kesadaran Menekan medula oblongata

apatis sampai dengan koma Reflek batuk menurun

Sesak nafas Penumpukan sekret

Kematian
Ggn. Bersihan jalan nafas
Gangguan pola nafas NOC: Status pernafasan
NOC: Status respirasi
(ventilasi) NIC: Pengelolaan jalan
nafas
NIC: Pemantauan
pernfasan
Reflek menelan turun

Penurunan nafsu makan

Perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan
NOC: Status gizi (asupan makanan &
cairan)
NIC: Pengelolaan nutrisi
 11

Cerebelum

Motorik

Kelemahan anggota Gangguan koordinasi Resiko harga diri

gerak rendah situasional

Resiko cedera NOC: Harga diri

NOC: Perilaku
 Hemiplegi NIC: Peningkatan harga
keamanan (pencegahan
 Paraplegi diri
jatuh)
 Tetraplegi
NIC: Mencegah jatuh

Gangguan mobilisasi fisik Apraksia

NOC: Mobilitas
Ggn. Perawatan diri Butuh keterlibatan keluarga
NIC: Terapi aktivitas
(ambulasi)

Resiko atrofi

Ambulasi menurun

Resiko ggn. Integritas kulit

NOC: Integritas jaringan

(membran mukosa & kulit)

NIC: Pengawasan kulit

 12

2.1.4. Faktor Resiko

1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,
fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok,
dan kadar estrogen tinggi)
8. Penyalahgunaan obat ( kokain)
9. Konsumsi alkohol

2.1.5. Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya
infark
2. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan atau obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal
 Menunjukan adanya tekanan normal
 Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukan adanya perdarahan
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pineal
2.1.6. Penatalaksanaan Medis
1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
2. Anti koagulan : mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi
 13

2.2. Konsep Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragic

2.2.1. Pengkajian
a. Identitas
Meliputi identitas klien (nama, umur, jenis kelamin, status, suku,
agama, alamat, pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan
tanggal pengkajian diambil) dan identitas penanggung jawab (nama,
umur, pendidikan, agama, suku, hubungan dengan klien, pekerjaan,
alamat).
b. Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, kelumpuhan separuh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kotrasepsi oral yang lama, penggunan obat-obat anti
koagulasi, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, DM, atau
adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu
f. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Mengalami penurunan kesadaran, suara bicara, kadang
mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa
bicara/afasia, tanda-tanda vital meningkat, nadi bervariasi.
a) B1 (Breathing)
Pada infeksi didapatkan klien batuk, peningkatan sputum,
sesak napas, penggunaan alat bantu napas, dan peningkatan
frekuensi napas. Pada klien dengan kesadaran Compos
 14

Mentis, pada infeksi peningkatan pernapasannya tidak ada

kelainan, palpasi thoraks didapatkan taktil fremitus seimbang,
auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
b) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan
(syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke.
Tekanan darah biasanya terdapat peningkatan dan dapat
terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg)
c) B3 (Brain)
Stroke yang menyebabkan berbagai defisit neurologis,
tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang
tersumbat), ukuran area perfusinya tidak adekuat, dan aliran
darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak
dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain)
merupakan pemeriksan fokus dan lebih lengkap
dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya
d) B4 (Bladder)
Setelah stroke, klien mungkin mengalami inkontinensia urine
sementara karena konfusi, ketidakmampuan
mengkomunikasikan kebutuhan dan ketidakmampuan
mengendalian kandung kemih karena kerusakan kontrol
motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal
hilang atau berkurang selama periode ini, dilakukan
kateterisasi intermitten dengan teknik steril. Inkontinensia
urine yang berlanjut menunujukkan kerusakan neurologis
luas.
e) B5 (Bone)
Pada kulit, jika klien kekurangan O 2 kulit akan tampak pucat
dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk.
Selain itu, perlu juga tanda-tanda dekubitus terutama pada
daerah yang menonojol karena klien stroke mengalami
masalah mobilitas fisik. Adanya kesulitan untuk beraktivitas
 15

karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/hemiplegi

serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas
dan istirahat
2) Pengkajian Tingkat Kesadaran
Pada klien lanjut usia kesadaran klien stroke biasanya berkisar
pada tingkat latergi, stupor dan koma
3) Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual,
kemampuan bahasa, lobus frontal dan hemisfer
4) Pangkajian Saraf Kranial
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central
5) Pengkajian Sistem Motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi
tubuh
6) Pengkajian Reflek
Pada fase akut refleks fisiologis yang lumpuh akan menghilang
setelah beberapa hari reflek fisiologis muncul kembali didahului
refleks patologis
7) Pengkajian Sistem Sensori
Dapat terjadi hemihipertensi.
g. Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga dan stroke.
Penatalaksanaan keperawatan pada klien dengan stroke infark
bertujuan untuk mencegah keadaan yang lebih buruk dan komplikasi
yang dapat ditimbulkan. Untuk itu dalam merawat pasien stroke perlu
diperhatikan faktor-faktor kritis seperti mengkaji status pernafasan,
mengobservasi tanda-tanda vital, memantau fungsi usus dan kandung
kemih, melakukan kateterisasi kandung kemih, dan mempertahankan
tirah baring.
 16

2.2.2. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak
adequatnya suplai darah serebral, gangguan oklusif, hemoragik,
vasospasme serebral, edema serebral.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler, kelemahan, paralisis.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
disfagia, kesulitan menelan dan menurunnya nafsu makan.
4. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan refleks batuk
menurun, defisit motorik, penumpukan produksi sekret pada jalan
nafas.
5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan immobilisasi, tirah
baring yang teralu lama
6. Resiko tinggi ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan
menurunnya reflek batuk dan menelan, immobilisasi.
(NANDA International, 2014)

2.2.3. Intervensi Keperawatan

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan
aktivitas keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan, dan
mencegah masalah keperawatan penderita. Tahapan ini disebut perencanaan
keperawatan yang meliputi penentuan prioritas, diagnosa keperawatan,
menetapkan sasaran dan tujuan, menetapkan kriteria evaluasi dan merumuskan
intervensi dan aktivitas keperawatan. Intervensi Keperawatan menurut NANDA,
NIC & NOC. (Judith & Wilkson, 2012)
 17

Nursing Care Planning

No Diagnosa Keperawatan NOC (Tujuan & Kriteria Hasil) NIC (Intervensi)
1 Perubahan perfusi jaringan serebral a. Status Neurologis Monitor Tekanan Intrakranial
berhubungan dengan tidak b. Perfusi Jaringan Serebral 1. Monitor TTV
adequatnya suplai darah serebral, Kriteria Hasil: 2. Monitor AGD, ukuran pupil,
gangguan oklusif, hemoragik, 1. Tekanan systole dan diastole dalam ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
vasospasme serebral, edema rentang yang diharapkan 3. Monitor adanya diplopia,
serebral. 2. Tidak ada ortostatik hipertensi pandangan kabur, nyeri kepala
3. Komunikasi jelas 4. Monitor level kebingungan dan
4. Menunjukkan konsentrasi dan orientasi orientasi
5. Pupil seimbang dan reaktif 5. Monitor tonus otot pergerakan
6. Bebas dari aktivitas kejang 6. Monitor tekanan intrakranial dan
respon nerologis
7. Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
8. Monitor status cairan
9. Pertahankan parameter
hemodinamik
10. Tinggikan kepala 0-45 derajat
tergantung pada kondisi pasien
dan order medis
2 Kerusakan mobilitas fisik 1. Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
berhubungan dengan kerusakan 2. Mobility Level 1. Monitoring vital sign
neuromuskuler, kelemahan, 3. Self care : ADLs sebelum/sesudah latihan dan
paralisis. 4. Transfer performance lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi
Kriteria hasil: fisik tentang rencana ambulasi
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik sesuai dengan kebutuhan
 18

2. Mengerti tujuan dari peningkatan 3. Bantu klien untuk menggunakan

mobilitas tongkat saat berjalan dan cegah
3. Memverbalisasikan perasaan dalam terhadap cedera
meningkatkan kekuatan dan 4. Ajarkan pasien atau tenaga
kemampuan berpindah kesehatan lain tentang teknik
4. Memperagakan penggunaan alat bantu ambulasi
untuk mobilisasi (walker) 5. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien
8. Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
3 Perubahan nutrisi kurang dari 1. Status nutrisi: Nutrisi yang adekuat 1. Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan berhubungan dengan 2. Intake makanan & cairan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
disfagia, kesulitan menelan dan 3. Kontrol berat badan untuk menentukan jumlah kalori
menurunnya nafsu makan. dan nutrisi yang dibutuhkan
Kriteria Hasil: pasien
1. Albumin serum dalam batas normal 3. Yakinkan diet yang dimakan
2. Pre albumin serum dalam batas normal mengandung tinggi serat untuk
3. Hematokrit dalam batas normal mencegah konstipasi
4. Hemoglobin dalam batas normal 4. Ajarkan pasien bagaimana
 19

5. Total iron binding capacity dalam membuat catatan makanan

batas normal harian.
6. Jumlah limfosit dalam batas normal 5. Monitor adanya penurunan BB
dan gula darah
6. Monitor lingkungan selama
makan
7. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
12. Monitor intake nuntrisi
13. Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat nutrisi
14. Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
15. Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
16. Kelola pemberan anti emetik
17. Anjurkan banyak minum
18. Pertahankan terapi IV line

4 Gangguan bersihan jalan nafas 1. Status Respirasi: Ventilasi
berhubungan dengan refleks batuk 2. Status Respirasi: Patensi Jalan Nafas
menurun, defisit motorik, 3. Kontrol Aspirasi
penumpukan produksi sekret pada Kriteria Hasil:
jalan nafas. 1. Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
3. Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang penyebab.
4. Saturasi O2 dalam batas normal
5. Foto thorak dalam batas normal
20
19. Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan
cavitas oval
Manajemen Jalan Nafas
1. Pastikan kebutuhan oral /
tracheal suctioning.
2. Berikan terapi oksigen
3. Anjurkan pasien untuk istirahat
dan napas dalam
4. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
5. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
8. Berikan bronkodilator
9. Monitor status hemodinamik
10. Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
11. Berikan antibiotik
12. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
13. Monitor respirasi dan status O2
14. Pertahankan hidrasi yang adekuat
untuk mengencerkan sekret
15. Jelaskan pada pasien dan

5 Resiko kerusakan integritas kulit
berhubungan immobilisasi, tirah
baring yang teralu lama
1. Integritas Jaringan: Kulit dan Membran Perawatan Luka Tekan
Mukosa
2. Perawatan Luka : Primer & Sekunder
Kriteria Hasil
1. Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit
3. Perfusi jaringan baik
4. Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cedera berulang
5. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
6. Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
21
keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi
1. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
2. Hindari kerutan pada tempat
tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya
kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada daerah yang tertekan
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
8. Monitor status nutrisi pasien
9. Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
10. Kaji lingkungan dan peralatan
yang menyebabkan tekanan
11. Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
 22

traktus
12. Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan perawatan luka
13. Kolaburasi ahli gizi pemberian
diae TKTP, vitamin
14. Cegah kontaminasi feses dan
urin
15. Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
16. Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
6 Resiko tinggi ketidakefektifan pola 1. Status Respirasi: Ventilasi Manajemen Jalan Nafas
napas berhubungan dengan 2. Status Respirasi: Patensi Jalan Nafas 1. Posisikan pasien untuk
menurunnya reflek batuk dan 3. Status vital sign memaksimalkan ventilasi
menelan, immobilisasi. Kriteria Hasil: 2. Pasang mayo bila perlu
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
suara nafas yang bersih, tidak ada 4. Keluarkan sekret dengan batuk
sianosis dan dyspneu (mampu atau suction
mengeluarkan sputum, mampu bernafas 5. Auskultasi suara nafas, catat
dengan mudah, tidakada pursed lips) adanya suara tambahan
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten 6. Berikan bronkodilator
(klien tidak merasa tercekik, irama 7. Berikan pelembab udara Kassa
nafas, frekuensi pernafasan dalam basah NaCl Lembab
rentang normal, tidak ada suara nafas 8. Atur intake untuk cairan
abnormal) mengoptimalkan keseimbangan
3. Tanda Tanda vital dalam rentang 9. .Monitor respirasi dan status O2
normal (tekanan darah, nadi, 10. Bersihkan mulut, hidung dan
pernafasan) secret Trakea
 23

11. Pertahankan jalan nafas yang

paten
12. Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
13. Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
14. Monitor vital sign
15. Informasikan pada pasien dan
keluarga tentang tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola nafas.
16. Ajarkan bagaimana batuk efektif
17. Monitor pola nafas
 24

2.2.4. Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan keperawatan merupakan tahap keempat dari proses
keperawatan, dimana pada tahap ini perawat siap untuk menjelaskan dan
melaksanakan intervensi dan aktivitas yang telah dicatat dalam rencana
keperawatan pasien, agar implementasi keperawatan ini tepat waktu dan efektif
terhadap biaya, perlu mengidentifikasi prioritas perawatan pasien. Kemudian bila
telah dilaksanakan, memantau dan mencatat respon pasien terhadap setiap
intervensi dan mendokumentasikan informasi ini kepada penyedian perawatan
kesehatan keluarga. Prinsip dalam melakukan tindakan keperawatan
menggunakan komunikasi terapeutik serta penjelasan setiap tindakan yang
diberikan pada pasien,. Pendekatan yang digunakan adalah independent,
dependent dan interdependent. (Doenges, 2013)

2.2.5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi didefinisikan sebagai keputusan dari efektifitas Asuhan
Keperawatan atas dasar tujuan keperawatan pasien yang telah ditetapkan dengan
respon perilaku pasien yang tampil. Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses
keperawatan. Langkah dari evaluasi proses keperawatan adalah mengukur respon
pasien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan pasien ke arah pencapaian
tujuan. Perawat mengevaluasi apakah perilaku atau respon pasien mencerminkan
suatu kemunduran atau kemajuan dalam diagnosa kepeawatan atau pemeliharan
status yang sehat. Selama evaluasi, perawat memutuskan apakah langkah proses
keperawatan sebelumnya telah efektif dengan menelaah respon pasien dan
membandingkannya dengan perilaku yang disebutkan dalam hasil yang
diharapkan. (Doenges, 2013)
Sejalan dengan yang telah dievaluasi pada tujuan, penyesuaian terhadap
rencana asuhan dibuat sesuai dengan keperluan. Jika tujuan terpenuhi dengan
baik, perawat menghentikan rencana asuhan keperawatan tersebut dan
mendokumentasikan analisa masalah teratasi. Tujuan yang tidak terpenuhi dan
tujuan yang sebagian terpenuhi mengharuskan perawat untuk melanjutkan rencana
atau memodifikasi rencana asuhan keperawatan.
 25

2.2.6. Evidance Basic Nursing

Jurnal keperawatan yang diterapkan, yaitu “ Penatalaksanaan
pencegahan peningkatan tekanan intrakranial dan latihan range of motion”.
Stroke adalah kerusakan fungsi saraf akibat kelainan vascular yang
berlangsung lebih dari 24 jam atau kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak sehingga
mengakibatkan penghentian suplai darah ke otak, kehilangan sementara
atau permanen gerakan, berfikir, memori, bicara atau sensasi dan
mobilisasi. Dengan memberikan elevasi kepala (head up) dapat
memperbaiki aliran darah arteri sehingga perfusi jaringan cerebral menjadi
lebih baik sehingga dapat mencegah terjadinya peningkatan TIK dan
peningkatan tekanan darah. Program latihan ROM makin dini dilakukan
maka makin bagus pula hasilnya karena tidak ada kerusakan lanjut yang
tidak dapat disembuhkan, makin cepat otot menjadi kuat maka makin
sedikit pula kemungkinan terjadi atropi, makin dini pasien di berikan
latihan maka makin kesempatan adanya perubahan osteoporotic yang
terjadi pada tulang panjang. Program latihan ROM dapat mengoptimalkan
kekuatan otot sehingga meningkatkan perawatan diri secara maksimal
(Smeltzer & Bare.2004).
Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Supadi
(2012), dalam penelitiannya tentang pengaruh elevasi kepala terhadap
klien stroke hemoragik terhadap tekanan darah dan tekanan intrakranial
menyimpulkan bahwa ada pengaruh elevasi posisi kepala pada klien stroke
hemoragik terhadap tekanan rata-rata arterial, tekanan darah dan tekanan
intrakranial. Dimana jika dilakukan intervensi elevasi posisi kepala maka
akan terjadi penurunan tekanan rata-rata arterial, tekanan darah dan
tekanan intrakranial. Sehingga perlu dilakukan elevasi kepala 30o untuk
menyokong perbaikan aliran darah arteri pada pasien dengan stroke
hemoragik.
Hal ini juga sejalan dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh
Marlina (2011), tentang pengaruh latihan Range Of Motion terhadap
peningkatan kekuatan otot pada pasien dengan stroke hemoragik didapat
 26

pengaruh yang bermakna kekuatan otot sebelum dan sesudah dilakukan

tindakan ROM. Pelaksanaan latihan ROM pada pasien stroke secara intens,
terarah dan teratur, maka dapat mempengaruhi kemampuan motorik pasien untuk
meningkatkan kemandirian. Setelah latihan ini dilakukan maka pasien dapat
melakukan aktivitas sehari-hari sehingga pasien pulang tidak lagi ketergantungan
pada perawat dan keluarga ataupun orang lain. Hasil uji statistik menunjukkan
bahwa selisih peningkatan kekuatan otot kelompok intervensi sebelum dan
sesudah latihan ROM adalah 0,96, dengan standar deviasi 1,07. Hasil uji statistik
didapatkan p= 0,000 (α=0,05) dapat disimpulkan bahwa ada pengaruh yang
bermakna latihan ROM terhadap peningkatan kekuatan otot pada pasien stroke
iskemik di ruang Saraf Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda
Aceh. Hal ini terjadi karena
intervensi yang diberikan sesuai dengan landasan teori dan intens latihan yang teratur dan
tepat. Adapun cara melakukan penilaian terhadap kekuatan otot, adalah:
Skala Kekuatan Otot
Skala Ciri-ciri
0 Lumpuh total
1 Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot
2 Ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi ( hanya
bergeser)
3 Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau melawan
tahanan pemeriksa
4 Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatanya berkurang
5 Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

2.2.7. Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari proses asuhan
keperawatan yang dilakukan secara sistematis dengan cara mencatat tahap-tahap
proses perawatan yang diberikan kepada pasien. Dokumentasi asuhan
keperawatan merupakan catatan penting yang dibuat oleh perawat baik dalam
bentuk elektronik maupun manual berupa rangkaian kegiatan yang dikerjakan
oleh perawat meliputi lima tahap yaitu: 1) pengkajian, 2) penentuan diagnosa
keperawatan, 3) perencanaan tindakan keperawatan, 4) pelaksanaan/implementasi
rencana keperawatan, dan 5) evaluasi perawatan. Dokumentasi asuhan
keperawatan merupakan bagian dari proses asuhan keperawatan yang dilakukan
 27

secara sistematis dengan cara mencatat tahap-tahap proses perawatan yang

diberikan kepada pasien. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan
penting yang dibuat oleh perawat baik dalam bentuk elektronik maupun manual
berupa rangkaian kegiatan yang dikerjakan oleh perawat meliputi lima tahap
yaitu: 1) pengkajian, 2) penentuan diagnosa keperawatan, 3) perencanaan tindakan
keperawatan, 4) pelaksanaan/ implementasi rencana keperawatan, dan 5) evaluasi
perawatan.
Tujuan pendokumentasian keperawatan, antara lain sebagai
berikut:
1. Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan
kelompok.
2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan
lainnya.
3. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah
diberikan kepada klien.
4. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.
5. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.
6. Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan
penelitian.
(Kesmas, 2013)
 28

BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan tanggal 09 Mei 2019

3.1.1. Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. A
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Desa Pandan sari
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk : 24 April 2019
Diagnosa Medis : Spontaneous ICH

Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Pendidikan : SMA
Alamat : Desa Pandan Sari
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani

3.1.2. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
 29

Penurunan Kesadaran
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 6T (E1 M5 VT)
dan terdapat banyak sekret pada ETT. Keluarga klien menolak untuk
melakukan tindakan operasi.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengalami stroke sekitar 2 tahun yang lalu dan mengharuskan
klien opname di rumah sakit ± 2 minggu. Klien juga memiliki riwayat
penyakit Hipertensi.

3.1.3. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala : Tidak terdapat luka ataupun benjolan pada area kepala,
rambut pendek dan sudah mulai memutih, tingkat kesadaran:
somnolent, GCS 6T (E1 M5 VT), CPP: 94 mmHg.
b. Mata : Simetris kiri dan kanan , konjungtiva merah muda, pupil
isokor dengan diameter 3 mm kanan dan kiri dan ada reflek cahaya.
c. Hidung : simetris kiri dan kanan, terdapat dua buah lubang hidung ,
lubang hidung bersih, tidak ada tanda-tanda pembengkakan dan
peradangan/inflamasi, terpasang NGT No 18 pada lubang hidung
kiri.
d. Telinga : Daun telinga simetris kiri dan kanan, bentuk dan ukuran
telinga normal, tidak ada luka/ lesi dan terdapat lubang telinga pada
kiri dan kanan dan terlihat bersih.
e. Mulut : Bentuk simetris, mukosa bibir lembab. Terpasang selang
alat bantu nafas (ETT No.7.5 dengan tekanan cuff 25 mmHg),
tampak sekret yang banyak di dalam ETT dengan warna sekret putih
kekuningan dan kental.
f. Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, dan posisi
trakea medial dan anatomis.
g. Dada : Bentuk simetris pada dada kiri dan kanan, tidak terdapat
jejas/lesi, adanya pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan.
 30

Pola nafas cepat dan reguler, frekuensi nafas 26 x/i, tidak ada
penggunaan otot bantu pernafasan. Suara nafas gurgling, reflek
batuk ada tapi tidak efektif.
h. Jantung : Dinding dada simetris, irama jantung teratur dan
frekuensinya sama dengan nadi radialis, HR: 108x/i terdengar suara
lup dup.
i. Abdomen: Bentuk perut simetris kiri dan kanan, terdapat gerakan
bising usus > 15 kali/menit.
j. Genitalia: Organ genitalia lengkap dan tidak ada kelainan, bersih dan
terpasang urine kateter No 18 terpasang tanggal 25 April 2019
k. Anal: terdapat lubang anal dan tidak ada kelainan, daerah sekitar
anal bersih.
l. Ekstremitas atas : bentuk simetris kiri dan kanan dan sama panjang
antara kedua tangan, jumlah jari lengkap 10 jari (kanan dan kiri),
kulit teraba lembab dan turgor kulit kembali cepat, tidak ada luka.
Adanya kelemahan dan tidak dapat digerakkan. Kekuatan otot
ekstremitas sinistra 3 dan ekstremitas dekstra 1.
m. Ekstremitas bawah : bentuk simetris kiri dan kanan dan sama
panjang antara kedua kaki, jumlah jari lengkap 10 jari (kiri dan
kanan), ekstremitas dekstra kekuatan otot 1 dan ekstremitas sinistra 3
(hemiparesis dekstra).
n. Tanda-tanda vital: RR: 20x/i, HR: 108 x/i, TD: 155/87mmHg, T:
37,9°C

3.1.4. Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil Laboratorium
Tanggal 09 Mei 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
pH 7.280 7.35 – 7.45
pCO2 17.0 mmHg 38 – 42
pO2 194.0 mmHg 85 – 100
Bikarbonat 10.1 mmol/L 22 – 26
(HCO3)
Total CO2 10.6 mmol/L 19 – 25
 31

Kelebihan Basa -12.6 mmol/L (-2) – (+2)

(BE)
Saturasi O2 100 % 95 – 100%
Bilirubin Total 0.90 mg/dL 0.2 – 1.2
Bilirubin Direk 0.30 mg/dL < 0.5
Hemoglobin 8.4 g/dL 13 – 18
Eritrosit 2.82 Juta/μL 4.50 – 6.50
Leukosit 28.500 /μL 4.000 – 11.000
Hematokrit 23 % 39 – 54
Trombosit 82.000 fL 150.000 – 450.000
BUN 14 mg/dL 9-21
Ureum 30 mg/dL 19 – 44
Creatinin 0.98 mg/dL 0.7 – 1.3
Natrium 136 mEq/dL 135 – 155
Kalium 3.6 mEq/dL 3.6 – 5.5
Klorida 112 mEq/dL 96 - 106

Hasil Laboratorium Tanggal 10 Mei 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
pH 7.350 7.35 – 7.45
pCO2 23.0 mmHg 38 – 42
pO2 200.0 mmHg 85 – 100
HCO3 12.7 U/L 22 – 26
Total CO2 13.4 U/L 19 – 25
Kelebihan Basa -11.1 U/L (-2) – (+2)
(BE)
Saturasi O2 100 % 95 – 100%

2. Hasil Head CT Scan

Hasil Head CT Scan tanggal 25 April 2019
ICH right parietal lobe
3. Hasil Radiologi
Foto Thorax tanggal 25 April 2019
Bronkopneumonie

3.1.5. Penatalaksanaan Terapi Medis

No Nama Obat Dosis Indikasi Efek Samping
1 Levofloxacin 750 mg/ 24 Mengobati Gangguan tidur,
jam infeksi akibat pusing, sakit
bakteri, seperti: kepala, diare, mual,
infeksi saluran mempengaruhi
kemih, infeksi hasil uji lab organ
 32

sistem hati
pernafasan,
sinusitis, infeksi
kulit, plak
pneumonic dan
septiicemic
2 Furosemid 20 mg/ 12 jam Mengatasi Pusing, vertigo,
penumpukan mual & muntah,
cairan dan penglihatan buram,
pembengkakan diare, konstipasi
kepala
3 Omeprazole 40 mg/ 12 jam Mengurangi Sakit kepala,
produksi asam sembelit atau
lambung, konstipasi, diare,
mencegah dan sakit perut, nyeri
mengobati sendi, sakit
gangguan tenggorokan, kram
pencernaan atau otot, hilang selera
nyeri ulu hati, makan
tukak lambung,
sindrom
Zollinger-
Ellison, GERD,
dan infeksi
H.Pylori, serta
mengurangi
produksi asam
lambung selama
operasi
4 Vip Albumin 3 x 1 Sachet Meningkatkan Tidak ada efek
daya tahan
samping kecuali
tubuh, bagi mereka yang
meningkatkan alergi. Bisa terjadi
kadar albumin gatal, ruam kulit,
dan hemoglobin pembengkakan
(Hb), seagai
pada wajah, bibir,
nutrisi tambahansaluran nafas dan
untuk lansia, ibu
terkadang sesak
hamil, dan anak nafas.
5 Amlodipine 1 x 10 mg Mengobati Edema paru, sakit
tekanan darah kepala, palpitasi,
tinggi dan
pusing, mual,
penyakit arteri flushing, gangguan
koroner. seksual pada laki-
laki, kram otot
6 Pulmicort 1 fls/ 12 jam Menangani dan Sakit kepala, mual,
meredakan sakit perut,
gejala asma, gangguan
 33

croup, rinitis pencernaan,

alergi, atau jantung berdebar,
penyakit chron. badan terasa lelah,
perubahan suasana
hati, kram otot,
penglihatan kabur,
menstruasi tidak
teratur
7 Ventolin 1 fls / 8 jam Bronkospasme Palpitasi, nyeri
pada asma dada, tremor,
bronkial, vasodilatasi,
bronkitis kronis bronkospasme
& emfisema paradoksikal.

3.2. Analisa Data

No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: - Kerusakan jaringan otak, pembuluh Bersihan jalan
DO: darah rusak/ pecah nafas tidak
 Klien terpasang ETT efektif
No 7,5 Perdarahan otak
 Terdapat slem
(secret) Putih Intracerebral Hemorraghe (ICH)
kekuningan
Kesadaran menurun
 RR : 26 x/i
 Klien tidak dapat Kerja organ pernafasan menurun
melakukan batuk
efektif Reflek batuk menurun, tirah baring
 PH 7,380
pCO2 17.0 mmHg Penumpukan sekret
pO2 194.0 mmHg
HCO3 10.1 mmol/L Bersihan jalan nafas tidak efektif
BE -12.6 mmol/L
Saturasi O2 100%
 Foto thorax tgl
25/04/2019
pembacaan
Bronkopneumonia

2 DS: - Perdarahan otak Gangguan pola

DO: nafas inefektif
 Klien mengalami Intracerebral Hemorraghe (ICH)
penurunan kesadaran
somnolent dengan Perpindahan cairan dari ekstrasel ke
GCS: 3T (E1, M2, intrasel
VT) Terpasang ETT
dengan Edema Serebri
VM : SIMV/TV
 34

400/RR:10/Peep Volume otak meningkat/ kompresi

5/PS: 10/FiO2 40%
 HR : 108 x/i TIK meningkat
 RR : 20 x/i
 TD : 155/87 mmHg Penekanan pada batang otak dan sel
 MAP 109 mmHg saraf/ suplai oksigen tidak adekuat
 CPP= 94 mmHg Gangguan Pola Nafas
 Suhu 37,6°C
 Sat O2 : 97%
 Pupil Isokor ka/ki 3/+
+
 Hb : 8,6 mg/dL
 Akral hangat
 Head CT Scan tgl 25
April 2019: ICH right
parietal lobe

3. DS: - Perdarahan otak Gangguan

DO: perfusi jaringan:
 Klien mengalami Intracerebral Hemorraghe (ICH) Serebral
penurunan kesadaran
somnolent dengan Perpindahan cairan dari ekstrasel ke
GCS: 3T (E1, M2, intrasel
VT)
 HR : 108 x/i Edema Serebri
 RR : 20 x/i
Volume otak meningkat/ kompresi
 TD : 155/87 mmHg
 MAP 109 mmHg TIK meningkat
 CPP= 94 mmHg
 Suhu 37,6°C Penekanan pada otak dan sel saraf/
 Sat O2 : 97% suplai oksigen tidak adekuat
 Pupil Isokor ka/ki 3/+
+ Aliran darah Arteri dan Vena
 Hb : 8,6 mg/dL terganggu
 Akral hangat
Kesadaran menurun
 Head CT Scan tgl 25
April 2019: ICH right
Gangguan Perfusi Jaringan
parietal lobe
Cerebral
4 DS: - Perdarahan otak Gangguan
DO: mobilitas fisik
 Keadaan umum Infark pada jaringan serebral
tampak berat,
kesadaran somnolen Terganggu system SSP
 Kekuatan Otot
Eks Dex 1 Eks Sin 3 Kelemahan pada Ekstremitas
Eks Dex 1 Eks Sin 3 Tetraparase
 35

 Hemiparese Dextra
 Klien Terpasang ETT Gangguan Mobilitas Fisik
No 7.5
 Tingkat
ketergantungan total
 Head CT Scan tgl 25
April 2019: ICH right
parietal lobe

3.3. Prioritas Masalah

1. Bersihan Jalan Nafas Inefektif
2. Gangguan Pola Nafas
3. Gangguan Perfusi cerebral
4. Gangguan Mobilisasi fisik

3.4. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Gangguan pola nafas inefektif berhubungan
3. Gangguan perfusi jaringan serebral
4. Gangguan mobilitas fisik

3.5. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan NOC Intervensi NIC
Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Manajemen Jalan
tidak efektif tindakan Nafas
keperawatan selama 1. Kaji frekuensi dan
3 x 24 jam, jalan kepatenan jalan
napas adequat dan napas
tidak ada tanda- 2. Evaluasi pergerakan
tanda aspirasi. dada
3. Lakukan
Kriteria Hasil : pengisapan lendir
1. Tidak terdengar kurang dari 15
bunyi napas menit bila sekret
tambahan menumpuk
2. Tidak ada tanda- 4. Lakukan
tanda sianosis fisiotherapy dada
3. RR dalam batas 5. Lanjutkan instruksi
normal medis pada lembar
observasi dan beri
 36

tanda setelah
dilakukan tindakan.
2 Gangguan pola nafas Setelah dilakukan Airway Management
inefektif asuhan keperawatan 1. Pertahankan
3 x 24 jam klien kepatenan jalan
menunjukan pola nafas
nafas yang efektif 2. Beri posisi head
up 30-40 derajat
Kriteria Hasil: untuk
memaksimalkan
1. Pernafasan 16-
ventilasi.
20x/menit,
3. Keluarkan secret
teratur dengan suction.
2. suara nafas
bersih Oxygen Therapy
3. pernafasan 1. Pertahankan
vesikuler jalan nafas yang
4. Saturasi O2: ≥ paten
96% 2. Monitor aliran
Oksigen
3. Monitor adanya
tanda-tanda
hypoventilasi

Vital Sign Monitoring

1. Monitor TD,
Suhu,
2. RR
3. Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
4. Kolaborasi
pemberian
therapi medis
3 Gangguan perfusi Setelah dilakukan Monitor TIK
jaringan: serebral tindakan 1. Monitor adanya
keperawatan selama keluhan sakit
3 x 24 jam, klien kepala, mual,
tidak akan muntah, gelisah
menunjukkan tanda- 2. Monitor status
tanda peningkatan neurologi
TIK. 3. Monitor intake
dan output
Kriteria Hasil :
1. GCS normal (E4 Manajemen edema
V5 M6) cerebral
2. Tanda-tanda vital 1. Monitor adanya
 37

dalam batas kebingungan,

normal keluhan pusing
2. Monitor status
pernafasan,
frekuensi dan
kedalaman
pernafasan
3. Kurangi stimulus
dalam lingkungan
pasien
4. Berikan sedasi
sesuai kebutuhan

Monitor neurologi
1. Monitor tingkat
kesadaran (GCS)
2. Monitor refleks
batuk dan
menelan
3. Pantau ukuran
pupil,bentuk,
kesimetrisan
4. Monitor TTV
5. Posisikan head
up (30- 40
derajat)
6. Beri terapi O2
sesuai anjuran
medis
7. Kolaborasi
pemberian terapi
medis
4 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan 1. Monitoring vital
fisik tindakan sign
keperawatan sebelum/sesudah
selama 3x 24 jam, latihan dan lihat
gangguan respon pasien
mobilitas fisik saat latihan
teratasi 2. Konsultasikan
dengan terapi
Kriteria Hasil: fisik tentang
1. Ekstremitas atas rencana ambulasi
dan bawah tidak sesuai dengan
kaku kebutuhan
2. Tidak terjadi 3. Kaji kemampuan
kontraktur pasien dalam
3. Ekstremitas Atas mobilisasi
dan Bawah dapat 4. Latih pasien
 38

digerakkan dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri
sesuai
kemampuan
5. Lakukan ROM
Pasif
3.6. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
No Diagnosa Hari/ Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Bersihan jalan 09 Mei 2019 Pukul 14.00 Wib
nafas tidak
efektif 08.00 Wib  Mendengarkan S: -
bunyi nafas: O: Pasien
vesikuler terpasang ETT,
09.00 Wib  Mengganti Cuff 25 mmHg
fiksasi ETT dengan. Terdapat
10.00 Wib  Mengelevasi/ sekret/slem di
meninggikan dalam mulut dan
kepala 30° ETT, ETT No.7,5
 Mengatur dan terpasang
humidifier NGT No.16,
10.30 Wib ventilasi 36°C Rate: 14 x/i,
 Melakukan elevasi kepala
penghisapan 30°, bunyi nafas
dengan suction ronkhi basah
melalui mulut lapangan paru
dan ETT, bawah
secret banyak A: Bersihan jalan
10.45 Wib dan encer. nafas belum
 Melakukan teratasi
fisioterapi P: Rencana
dada tindakan
dilanjutkan
 Pantau
hemodinamika
 Pantau
humidifikasi
 Lakukan
penghisapan/
suctionning
 Lakukan
fisioterapi dada
 Elevasi kepala
30°
2 Gangguan pola 09 Mei 2019 Pukul 14.00 Wib
 39

nafas inefektif
 Mengkaji S:-
09.00 wib
suara nafas O : Pasien
dan terpasang ETT
kepatenan dan pernfasaan
jalan nafas connect ke mesin
09.10 Wib  Memantau ventilator dengan
pemakaian modus SIMV/TV
ventilator 400/RR: 10/Peep
09.15 Wib 5/PS: 10/FiO2
 Melakukan
suction, chest 40%,
fisioterapi Tanda-tanda vital:
09.30 Wib
 Memberi RR: 26 x/i, saO2:
posisi head 98%
13.00 Wib up 45o A : Gangguan
 Memberi pola nafas belum
obat teratasi
bronchodilat P : Rencana
or sesuai tindakan
intruksi diteruskan
dokter - Beri posisi
head up
- Suction
- Chest
Fisioterapi
- Beri obat
bronchodilator
sesuai
instruksi
dokter
3 Gangguan 09 Mei 2019 Pukul 14.00 Wib
perfusi jaringan:
serebral 09.00 WIB  Mengukur vital S: -
sign: TD: O: Pasien
137/84 mmHg, terpasang ETT,
HR: 100x/i, T: kesadaran
37,2°C, RR: 26 somnolent, TD:
x/i 137/84 mmHg,
09.30 wib HR: 100x/ i, RR:
 Kesadaran
sopor, GCS: 26 x/i, suhu
6T (E1, M5, 37,2°C, MAP:
10.00 Wib VT) 101 mmHg,
 Memeriksa tanda-tanda
adanya tanda- peningaktan TIK
tanda TIK: tidak ada.
diameter pupil A: Gangguan
mata kanan perfusi serebral
dan kiri 3 mm, belum teratasi
 40

11.00 Wib adanya reflek P: Rencana tindak

cahaya pupil lanjut
mengecil,  Pantau
kejang tidak hemodinamika
12.00 Wib ada, tekanan  Kaji kesadaran
darah stabil, klien
MAP: 101  Pantau diameter
 Memberikan pupil
13.00 Wib
diuretik  Berikan diuretik
manitol 125 (manitol)
mg/8 jam kolaborasi
 Memberi diet -
sonde susu
250 cc melalui
NGT
 Memberikan
injeksi
Ranitidine 50
mg
 Memberikan
injeksi
phenitoin 100
mg
4 Gangguan 09 Mei 2019
mobilitas fisik
09.00 Wib  Memantau S:-
TTV O : Tangan dan
10.00 Wib  Melatih kaki masih
ekstremitas tampak lemah,
klien untuk kekuatan otot
melakukan untuk ektremitas
gerakan atas dekstra 1,
ROM pasif sinistra 3 dan
11.00 Wib ekstremitas
 Membantu
klien dalam bawah dekstra 1
pemenuhan dan sinistra 3
kebutuhan A : Gangguan
ADLs mobilisasi belum
(memberi teratasi
diet pasien) P : Intervensi
13.30 Wib  Menilai diteruskan
Kekuatan - Latih ROM
otot pasif
 Membantu - Bantu dalam
klien untuk memenuhi
membersihka ADLs
n BAB - Kolaborasi
dengan ahli
 41

fisioterapi

3.7. Catatan Perkembangan

Hari Pertama 10 Mei 2019
Waktu No. Implementasi Evaluasi
Diagnosa
08.00 Wib 1  Mendengarkan bunyi Pukul 14.00 Wib
nafas: vesikuler
09.00 Wib  Mengganti fiksasi ETT S:-
10.00 Wib  Mengelevasi/ O: Pasien terpasang ETT,
meninggikan kepala 30° Cuff 25 mmHg dengan.
 Mengatur humidifier Terdapat sekret/slem di
ventilasi 36°C dalam mulut dan
10.30 Wib ETT,produksi slem
 Melakukan penghisapan
dengan suction melalui banyak ETT No.7,5 dan
mulut dan ETT, secret terpasang NGT No.16,
banyak dan encer. elevasi kepala 30°, bunyi
10.45 Wib
nafas ronkhi basah
 Melakukan fisioterapi
lapangan paru bawah
dada
A: Bersihan jalan nafas
inefektif belum teratasi
P: Rencana tindakan
dilanjutkan
 Pantau hemodinamika
 Pantau humidifikasi
 Lakukan penghisapan/
suctionning
 Lakukan fisioterapi
dada
 Elevasi kepala 30°
09.00 wib 2  Mengkaji suara nafas S:-
dan kepatenan jalan O : Pasien terpasang ETT
nafas dan pernfasaan connect
09.10 Wib  Memantau pemakaian ke mesin ventilator
09.15 Wib ventilator dengan modus SIMV/TV
 Melakukan suction, 400/RR: 10/Peep 5/PS:
chest fisioterapi 10/FiO2 40%, RR: 28
09.31 W  Memberi posisi head x/i, SaO2: 98%
up 45o A : Gangguan pola nafas
ib belum teratasi
 Memberi obat
 42

13.00 Wib bronchodilator sesuai P : Rencana tindakan

intruksi dokter diteruskan
- Beri posisi head up
- Suction
- Chest Fisioterapi
- Beri obat
bronchodilator sesuai
instruksi dokter
09.00 Wib 3  Mengukur vital sign: S: -
TD: 129/83 mmHg, O: Pasien terpasang ETT,
HR: 98 x/i, T: 37,2°C, tidak ditemukan adanya
09.30 wib RR: 28 x/i, MAP: 98 tanda-tanda peningkatan
mmHg TIK, kesadaran
10.00 Wib  Kesadaran sopor, GCS: somnolent, TD: 129/83
3T (E1, M2, VT) mmHg, HR: 98 x/i, RR:
 Mengukur diameter 28 x/i, suhu, MAP: 98
11.00 Wib pupil mata kanan dan mmHg
kiri 3 mm, adanya A: Gangguan perfusi
12.00 Wib reflek cahaya pupil serebral belum teratasi
mengecil. P: Rencana tindak lanjut
13.00 Wib  Memberikan diuretik  Pantau hemodinamika
manitol 125 mg/8 jam  Kaji kesadaran klien
 Memberi diet sonde  Pantau adanya tanda-
susu 250 cc melalui tanda peningaktan TIK
NGT  Berikan diuretik
 Memberikan injeksi (manitol)
Ranitidine 50 mg
 Memberikan injeksi
phenitoin 100 mg
09.00 Wib 4  Memantau TTV S:-
10.00 Wib  Melatih ekstremitas O : Tangan dan kaki
klien untuk melakukan masih tampak lemah,
gerakan ROM pasif kekuatan otot untuk
11.00 Wib  Membantu klien dalam ektremitas atas dekstra 1,
pemenuhan kebutuhan sinistra 3 dan ekstremitas
ADLs (memberi diet bawah dekstra 1 dan
pasien) sinistra 3
13.30 Wib A : Gangguan mobilisasi
 Menilai kekuatan otot
 Membantu klien untuk belum teratasi
membersihkan BAB P : Intervensi diteruskan
- Latih ROM pasif
- Bantu dalam
memenuhi ADLs
- Kolaborasi dengan
ahli fisioterapi

Hari Kedua 11 Mei 2019

 43

Waktu No. Implementasi Evaluasi

Diagnosa
09.00 Wib 1  Mengukur vital sign: TD: Pukul 14.00 Wib
120/90 mmHg, HR: 99x/i,
RR: 28x/i, T: 37.4°C S: -
10.00 Wib  Memberikan injeksi O: Pasien terpasang
amikasin 1 gr/24 jam ETT, Cuff ETT 25
10.15 Wib mmHg Terdapat
 Mendengarkan bunyi
nafas: vesikuler sekret/slem di dalam
11.00 Wib mulut dan produksi
 Memantau hasil AGDA:
pH (7.350), pCO (23.0), slem banyak, ETT
pO2 (200.0), HCO3 No.7,5 dan terpasang
(12.7), Total CO2 (13.4), NGT No.16, pernafasan
11.30 Wib BE (-11.1), SaO2 (100%) dengan Ventilator,
 Mengelevasi/ bunyi nafas vesikuler,
11.40 wib meninggikan kepala 30° elevasi kepala 30°
A: Bersihan jalan nafas
 Mengatur humidifier
12.30 Wib belum teratasi
ventilasi 36°C
P: Rencana tindakan
 Melakukan penghisapan
dilanjutkan
dengan suction melalui
13.00 Wib  Pantau hemodinamika
mulut dan ETT
 Pantau humidifikasi
 Melakukan fisioterapi
dada  Lakukan penghisapan/
suctionning
 Lakukan fisioterapi
dada
 Elevasi kepala 30°
09.00 Wib 2  Mengkaji suara nafas S:-
dan kepatenan jalan O : Klien masih tampak
nafas sesak, RR = 26 x/i,
Suara nafas: ronchi, SaO2 : 98%,
terdapat sekret di jalan Pernafasan dengan
nafas Ventilasi mekanik
09.30 Wib SIMV/RR: 12/ PS: 10/
 Memantau pemakaian
ventilator. PEEP : +5/ FiO2: 40%/
SIMV/RR: 12/ PS: 10/ TV: 400
PEEP : +5/ FiO2: 40%/ Hasil AGDA tgl 10 Mei
10.00 Wib TV: 400 2019
 Melakukan suction, pH (7.350), pCO (23.0),
11.00 wib chest fisioterapi pO2 (200.0), HCO3
 Memberi posisi head up (12.7), Total CO2
12.00 Wib 45o (13.4), BE (-11.1),
 Memberi obat SaO2 (100%)
bronchodilator sesuai A : Gangguan pola
intruksi dokter : Ventolin nafas belum teratasi
2,5 mg P : Rencana tindakan
diteruskan
- Beri posisi head up
 44

- Suction
- Chest Fisioterapi
- Beri obat
bronchodilator
sesuai instruksi
dokter
- Pantau hasi AGDA
09.00 Wib 3  Mengukur vital sign: TD: S: -
120/90 mmHg, HR: 99x/i, O: Keadaan umum
T: 37°C, RR: 26x/i pasien: berat, pasien
 Kesadaran sopor, GCS: 3T terpasang ETT dengan
(E2, M2, VT) VM SIMV/RR: 12/ PS:
10.00 Wib 10/ PEEP : +5/ FiO2:
 Meninggikan kepala 30 °
10.15 Wib 40%/ TV: 400
 Mengukur diameter pupil
mata kanan dan kiri 3 mm, kesadaran sopor GCS
adanya reflek cahaya pupil 3T (E1 M2 VT)
11.00 Wib mengecil. A: Gangguan perfusi
 Memberikan diuretik jaringan cerebral belum
manitol 125 mg/8 jam teratasi
 Memberikan injeksi P: Rencana tindakan
Phenitoin 100 mg dilanjutkan
 Memberikan injeksi  Pantau hemodinamika
12.00 Wib  Pantau hasil darah
Ranitidine 50 mg
14.00 Wib lengkap
 Mengukur CVP 7,7 mmHg
 Mengukur intake cairan  Kaji kesadaran klien
14.30 Wib  Pantau diameter pupil
dan urin output.
 Memberikan diet susu 250  Berikan diuretik
cc melalui NGT. (manitol)
 Pantau intake dan
output cairan 24 jam.
Input: 5171 cc
Output: 4500cc
IWL: 216cc
- Balance cairan:
455cc
10.30 Wib 4 1. Memantau TTV S:-
10.35 Wib 2. Mendampingi ahli O : Kesadaran: Sopor,
Fisioterapi melakukan GCS 3T (E1 M2 VT)
tindakan fisioterapi Tangan dan kaki lemah
terhadap klien Ekstremitas atas dekstra
11.00 Wib 3. Memberi diet klien 1 dan sinistra 1.
12.00 Wib 4. Mengubah posisi pasien: Ekstremitas bawah
Miring ke kiri dengan dekstra 1 dan sinistra 1.
posisi head up A : Gangguan
mobilisasi fisik belum
teratasi
P : Intervensi
diteruskan
 45

- Latih ROM pasif

- Bantu dalam
memenuhi ADLs
- Kolaborasi dengan
ahli fisioterapi

Hari Ketiga 12 Mei 2019

Waktu No. Implementasi Evaluasi
Diagnosa
15.00 Wib 1  Mengukur vital sign: TD: Pukul 20.00 Wib
134/87mmHg, HR: 84x/i,
RR: 14x/i, T: 38°C, tidak S: -
ada penggunaan otot bantu O: Pasien
pernafasan. terpasang ETT no.
11.00 Wib 7.5, Cuff 25
 Memberikan injeksi
amikasin 1 gr/24 jam mmHg. Terdapat
16.00 Wib sekret/slem di
 Memantau hasil AGDA:
PH: 7,46, PCO2: 27 dalam Canul, dan
mmHg, BE: -34 mmol/L, terpasang NGT
16.30 Wib SaO2: 100%. No.16, terpasang
 Mendengarkan bunyi ventilator dengan
17.00 Wib nafas: vesikuler. Mode: CMV PEEP
 Mengelevasi/meninggikan 5cmH2O, Rate: 14
18.00 Wib kepala 30°. x/i, elevasi kepala
30°, GCS 3
 Mengatur humidifier
A: Bersihan jalan
ventilasi 36°C.
nafas belum
 Melakukan penghisapan
teratasi
18.30 Wib dengan suction melalui
P: Rencana
19.00 wib mulut dan ETT
tindakan
 Mengganti fiksasi ETT dilanjutkan
 Melakukan fisioterapi  Pantau
dada hemodinamika
 Lakukan
penghisapan/
suctionning
 Lakukan
fisioterapi dada
 Elevasi kepala
30°

15.00 Wib 2  Mengkaji suara nafas S:-

dan kepatenan jalan O: Pasien
nafas terpasang ETT no.
Suara nafas: vesikuler 7.5, Cuff 25
15.10 Wib  Memantau pemakaian mmHg. Terdapat
ventilator. CMV/TV : sekret/slem di
 46

400/ PEEP 5cmH2O/ dalam Canul, dan

Rate: 14 x/i/FiO2: 50% terpasang NGT
16.00 Wib  Melakukan suction, No.16, terpasang
chest fisioterapi ventilator dengan
16.30 Wib  Memberi posisi head up Mode: CMV/TV :
45o 400/ PEEP
18.00 Wib 5cmH2O/ Rate: 14
 Memberi obat
bronchodilator sesuai x/i/FiO2: 50%,
intruksi dokter : Ventolin elevasi kepala 30°,
2,5 mg GCS 3
A: Masalah belum
teratasi
P: Rencana tindak
lanjut
 Pantau
hemodinamika
 Pantau
humidifikasi
 Lakukan
penghisapan/
suctionning
 Lakukan
fisioterapi dada
 Elevasi kepala
30°
15.00 Wib 3  Mengukur vital sign: TD: S: -
135/69 mmHg, HR: 89 O: Pasien
x/i, T: 38°C, RR: 25x/i terpasang ETT,
 Kesadaran coma, GCS: 3 pernafasan dengan
15.30 Wib (E1, M1, V1) Ventilator,
 Meninggikan kepala 30° kesadaran Coma
 Mengukur diameter pupil GCS 3, TD:
mata kanan 4 mm dan kiri 135/69 mmHg,
4 mm, adanya reflek HR: 89 x/i, T:
cahaya pupil mengecil tapi 38°C, RR: 14x/i
17.00 Wib lambat. A: Gangguan
 Memberikan diuretik perfusi jaringan
manitol 125 mg/6 jam cerebral belum
 Memberikan injeksi teratasi
18.00 Wib Phenitoin 100 mg P: Rencana
19.30 Wib tindakan
 Mengukur CVP 11
dilanjutkan
mmHg.
 Pantau
20.00 Wib  Mengukur intake cairan
hemodinamika
dan urin output.
 Pantau hasil
 Memberikan diet susu 250
darah lengkap
cc melalui NGT
 Kaji kesadaran
klien
 47

 Pantau diameter
pupil
 Berikan diuretik
(manitol)
 Pantau intake dan
output cairan 24
jam.
Input: 4205 cc
Output: 4200cc
IWL: 216cc
Balance cairan: -
211cc

15.00 Wib 4  Memantau TTV S:-

15.20 Wib  Memberi snack sore O : Kesadaran:
15.45 Wib  Memandikan Pasien Coma, GCS 3.
16.30 Wib  Melakukan ROM Pasif Tangan dan kaki
17.00 Wib  Memberi posisi head up lemah. Ekstremitas
miring ke kiri atas dekstra 1 dan
18.00 Wib sinistra 1.
 Memberi diet sore
19.00 Wib Ekstremitas bawah
 Memberi obat oral
19.20 Wib dekstra 1 dan
 Membersihkan BAB
sinistra 1.
A : Gangguan
mobilisasi fisik
belum teratasi
P : Intervensi
diteruskan
- Latih ROM
pasif
- Bantu dalam
memenuhi
ADLs
- Kolaborasi
dengan ahli
fisioterapi
 48

BAB IV
PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas tentang kesenjangan, yang penulis
temukan selama praktek kasus implementasi antara tinjauan teoritis dengan
tinjauan kasus di Ruang ICU Dewasa RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2019.
Pada pembahasan ini penulis akan menguraikan mulai dari tahap pengkajian
sampai dengan evaluasi.

4.1. Pengkajian
Pada pengkajian dilakukan pendekatan umum untuk memperoleh
pengumpulan data yang meliputi aspek bio, psiko, spiritual. Pada tahap ini penulis
menemukan kesulitan, dikarenakan pasien mengalami penurunan kesadaran
(apatis). Sehingga penulis hanya mendapatkan informasi dari keluarga klien dan
berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan diagnostik.
Pada pengkajian pasien dengan Stroke Hemoragik pada tinjauan teoritis
dan tinjauan kasus terdapat kesenjangan. Pada tinjauan teoritis dilakukan
pemeriksaan saraf kranial, tetapi pada tinjauan kasus hal tersebut tidak dapat
penulis kaji dikarenakan klien mengalami penurunan kesadaran dan sistem saraf
kranial yang dapat penulis lakukan hanya pada saraf kranial occulomotorius, yaitu
diameter pupil & refleks cahaya. Pengkajian data subjektif tidak dapat dilakukan
karena pasien mengalami penurunan kesadaran dan terpasang alat bantu selang
nafas, yaitu ETT. (Endo Tracheal Tube).
Pada tinjauan teoritis terdapat tujuh (7) pemeriksaan penunjang, tetapi
pada tinjaun kasus hanya dilakukan data penunjang Head CT Scan, Foto Thorax
dan pemeriksaan Laboratorium.

4.2. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan hasil pengumpulan data pada tahap pengkajian, maka
ditemukan 4 diagnosa keperawatan pada tinjauan kasus, sedangkan pada
tinjauan teoritis ditemukan 6 diagnosa keperawatan.
 49

Adapun diagnosa keperawatan yang ditemukan pada tinjauan teoritis

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adequatnya
suplai darah serebral, gangguan oklusif, hemoragik, vasospasme serebral,
edema serebral.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,
kelemahan, paralisis.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan disfagia,
kesulitan menelan dan menurunnya nafsu makan.
4. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan refleks batuk menurun,
defisit motorik, penumpukan produksi sekret pada jalan nafas.
5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan immobilisasi, tirah baring
yang teralu lama
6. Resiko tinggi ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan menurunnya
reflek batuk dan menelan, immobilisasi.
Sedangkan diagnosa keperawatan yang ditemukan pada tinjauan kasus:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Gangguan pola nafas inefektif
3. Gangguan perfusi jaringan: serebral
4. Gangguan mobilitas fisik
Adapun perbandingan antara diagnosa keperawatan menurut tinjauan teoritis yang
tidak terdapat pada tinjauan kasus:
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan disfagia,
kesulitan menelan dan menurunnya nafsu makan.
2. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan immobilisasi, tirah baring
yang teralu lama

4.3. Intervensi Keperawatan

Merupakan lanjutan dari diagnosa keperawatan dalam rangka mengatasi
permasalahan yang timbul, penulis menyusun satu perencanaan tindakan
keperawatan agar asuhan keperawatan yang diberikan dapat dilaksanakan lebih
rasional dan benar-benar berkualitas sehingga kebutuhan klien dapat terpenuhi
 50

dengan optimal. Intervensi yang diberikan sesuai dengan teoritis NANDA (NOC
NIC)

4.4. Implementasi Keperawatan

Pada dasarnya dalam tahap pelaksanaan, penulis tetap mengacu pada
perencanaan yang disusun sebelumnya, dimana semua rencana tindakan
dapat dilaksanakan dengan baik berkat kerja sama yang baik antara penulis
dengan keluarga klien dan tim medis serta tersedianya fasilitas yang
memadai, walaupun terdapat hambatan pada saat melakukan implementasi
dikarenakan keadaan klien yang semakin memburuk.

4.5. Evaluasi
Merupakan proses pencapaian tujuan yang baik antara penulis dengan
keluarga klien, dokter dan perawat ruangan, sehingga hasil yang ditetapkan
dapat diamati dengan jelas, disamping itu keluarga klien memberikan respon
yang positif terhadap tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.
Pada tahap evaluasi, berdasarkan hasil dari pelaksanaan tindakan
keperawatan yang belum teratasi adalah:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Gangguan pola nafas inefektif
3. Gangguan perfusi jaringan: serebral
4. Gangguan mobilitas fisik
Adapun alasan diagnosa yang diangkat belum teratasi adalah karena klien masih
terpasang ETT No 7.5, penumpukan sekret masih ada, kesadaran klien semakin
menurun yaitu: coma, hal ini dikarenakan keluarga klien menolak untuk dilakukan
tindakan operasi untuk evakuasi perdarahan.
Berdasarkan jurnal tentang “pengaruh elevasi kepala terhadap klien stroke
hemoragik terhadap tekanan darah dan tekanan intrakranial” , dengan memberikan
elevasi kepala (head up) dapat memperbaiki aliran darah arteri sehingga perfusi
jaringan cerebral menjadi lebih baik sehingga dapat mencegah terjadinya
peningkatan TIK dan peningkatan tekanan darah. Pada saat tindakan ini dilakukan
tanda-tanda adanya peningkatan TIK tidak ditemukan yang ditandai dengan
 51

tekanan darah pasien turun dan stabil, diameter pupil 3 mm kiri dan kanan dan
reflek cahaya positf 1. Selain itu juga dalam jurnal “pengaruh latihan Range Of
Motion terhadap peningkatan kekuatan otot pada pasien dengan stroke
hemoragik” didapat hasil bahwa tindakan kurang memberi pengaruh terhadap
peningkatan kekuatan otot klien, hal ini dikarenakan keadaan klien yang semakin
memburuk dan tingkat kesadaran menurun, yaitu: coma.
 52

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. Kesimpulan
Setelah melaksanakan Asuhan Keperawatan pada klien Ny. A dengan
gangguan sistem neurologi: Spontaneous ICH di ruang ICU Dewasa RSUP H.
Adam Malik Medan tahun 2019. Adapun kesimpulan tersebut adalah:
1. Pada pengkajian dilakukan pendekatan umum untuk memperoleh
pengumpulan data yang meliputi aspek bio, psiko, spiritual. Pada tahap ini
penulis menemukan kesulitan, dikarenakan pasien mengalami penurunan
kesadaran (apatis). Sehingga penulis hanya mendapatkan informasi dari
keluarga klien dan berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan diagnostik.
Pada pengkajian pasien dengan spontaneous ICH pada tinjauan teoritis dan
tinjauan kasus terdapat kesenjangan. Pada tinjauan teoritis dilakukan
pemeriksaan saraf kranial, tetapi pada tinjauan kasus hal tersebut tidak
dapat penulis kaji dikarenakan klien mengalami penurunan kesadaran dan
sistem saraf kranial yang dapat penulis lakukan hanya pada saraf kranial
occulomotorius, yaitu diameter pupil & refleks cahaya. Pengkajain data
subjektif tidak dapat dilakukan karena pasien mengalami penurunan
kesadaran dan terpasang alat bantu selang nafas, yaitu ETT. (Endo
Tracheal Tube). Pada tinjauan teoritis terdapat tujuh (7) pemeriksaan
penunjang, tetapi pada tinjaun kasus hanya dilakukan data penunjang Head
CT Scan, Foto Thorax dan pemeriksaan Laboratorium.
2. Pada tahap diagnosa keperawatan, penulis mengacu pada pengkajian yang
dilakukan sehingga masalah keperawatan yang ada pada tinjauan kasus
adalah:
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif
b. Gangguan pola nafas inefektif
c. Gangguan perfusi jaringan: serebral
d. Gangguan mobilitas fisik
 53

3. Pada tahap perencanaan penulis mampu merencanakan seluruh rencana

tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah tersebut sesuai dengan
tinjauan teoritis keperawatan, walaupun terdapat hambatan, yaitu
keterbatasan waktu dan tenaga penulis.
4. Pada tahap pelaksanaan, semua intervensi keperawatan yang telah
direncanakan dapat dilaksanakan dengan baik dengan adanya kerjasama
yang baik antara penulis dengan tim kesehatan yang lainnya, walaupun
terdapat hambatan pada saat melakukan implementasi dikarenakan
keadaan klien yang semakin memburuk.
5. Pada tahap evaluasi, berdasarkan hasil dari pelaksanaan tindakan
keperawatan yang belum teratasi adalah:
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif
b. Gangguan pola nafas inefektif
c. Gangguan perfusi jaringan: serebral
d. Gangguan mobilitas fisik.
Adapun alasan diagnosa yang diangkat belum teratasi adalah karena klien
masih terpasang ETT No 7.5, penumpukan sekret masih ada, kesadaran
klien semakin menurun yaitu: coma, hal ini dikarenakan keluarga klien
menolak untuk dilakukan tindakan operasi untuk evakuasi perdarahan.

5.2. Saran
1. Bagi Rumah sakit
Rumah Sakit harus menyediakan sarana dan praarana yang lengkap guna
membantu dalam melaksanakan Asuhan Keperawatan sehingga memberikan
rasa puas pada klien.
2. Bagi Perawat/ Petugas Kesehatan
a. Perawat hendaknya membekali diri dengan pengetahuan serta
ketrampilan yang cukup agar dapat menerapkan proses keperawatan
dengan baik sehingga dapat mengatasi permasalahan klien.
b. Sebagai tenaga kesehatan khususnya perawat dalam memberikan
pelayanan Asuhan Keperawatan terhadap klien hendaknya pelayanan
 54

yang diberikan dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan bio-psiko, sosio

dan spiritual.
c. Dalam melaksanakan Asuhan Keperawatan klien, hendaknya benar-benar
dilaksanakan sesuai dengan perencanaan yang telah ditetapkan dan
berorientasi kepada tujuan.
3. Bagi Klien dan Keluarga Klien
a. Tingkatkan kerjasama yang baik dengan perawat dan tim kesehatan lain
untuk mencapai hasil yang maksimal selama klien berada di Rumah
Sakit.
b. Dianjurkan kepada klien dan keluarga agar dapat selalu memperhatikan
program pengobatan yang dilakukan dengan cara meningkatkan
perhatian terhadap kesehatan klien seperti melakukan ROM pasif selama
jam berkunjung.
c. Keikutsertaan keluarga sangat diharapkan dapat memberikan dorongan
baik segi psikologis dan material yang mendukung dalam penyelesaian
masalah klien.
 55

DAFTAR PUSTAKA

Alfa, A. (2010). Apakah Stroke Itu?.http://rsadventbandung.com diakses tanggal 3

April 2014

Asyifaurrohman, Muhammad (2017). Asuhan Keperawatan pada pasien dengan

stroke. Karya Tulis Ilmiah. PKU

Batticaca, F. B. 2008. Asuan Keperawatan Klien dengan Sistem Persarafan.

Jakarta: Salemba Medika.

Departemen Kesehatan RI (2013). Riset Kesehatan Dasar 2013. Jakarta:

Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat

Dinas Kesehatan Kebumen (2013). Apa Penyebab Stroke?. Kebumen.

http://www.dinkeskebumen.wordpress.ac.id diakses tanggal 01 Agustus
2014

Darotin, dkk (2017). Analisis Faktor Prediktor Mortalitas Stroke Hemoragik Di

Rumah Sakit Daerah Dr. Soebandi Jember. Program Studi Magister
Keperawatan Fakultas Kedokteran. Universita Brawijaya

Kompas. (2014). Factor Resiko Terjadinya Stroke. http://www.kompas.com

diakses tanggal 30 Mei 2014

Marlina (2011). Pengaruh Latihan Rom Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot

Pada Pasien Stroke Iskemik Di Rsudza Banda Aceh. PSIK – FK
Universitas Syiah Kuala Banda Aceh

NANDA International. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2012-2014.

Jakarta: EGC.
Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardi. 2013. Panduan Penyusunan Asuhan
Keperawatan Profesional Jilid 2. Yogyakarta: Media Action Publishing.

Supadi (2011). Pengaruh Elevasi Posisi Kepala Pada Klien Stroke Hemoragik
Terhadap Tekanan Rata-Rata Arterial, Tekanan Darah Dan Tekanan
Intra Kranial Di Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto. Akademi
Keperawatan Kemenkes Semarang

Sylvia, A. Price &Lorraine, M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis dan

Proses-proses Penyakit. Jakarta: EGC.

Wilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy R. 2014. Buku Saku Diagnosis

Keperawatan Edisi 9. Jakarta: EGC