PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISAUK
Jl. Raya LAPAN – Cisauk Kecamatan Cisauk 15345
No. Telp. 021-7564575 Email : pkm_cisauk@yahoo.com

Monitoring Imunisasi Posyandu Desa Sampora

Semester I Tahun 2020
Cempaka 1 Melati Dahlia
No Kegiatan
Y T Y T Y T

Apakah petugas kesehatan lainnya

dalam keadaan sehat untuk
1 memberikan pelayanan imunisasi
melalui puskesmas keliling (tidak
demam, batuk, pilek, dan lain-lain)?

Apakah Jumlah petugas dan kader

2 yang datang untuk Posyandu adalah
3 - 4 orang ?

Apakah petugas menggunakan alat

pelindung diri yang sesuai dengan
3 prinsip PPI sebelum memulai
pelayanan ?

Apakah petugas sudah memastikan

semua vaksin, logistik dan
4 peralatan/kit anafilaktik tersedia dan
dalam keadaan baik dan bersih ?

Apakah imunisasi sudah diberikan di

5 ruang/tempat yang bersih dengan
sirkulasi udara yang baik ?

Apakah jarak antar petugas, kader dan

orang tua atau pengantar sesuai
6
prinsip menjaga jarak aman 1 – 2
meter ?

Apakah sudah dilakukan skrining

COVID-19 dengan menanyakan
gejala demam dan ISPA, riwayat
kontak dengan OTG/ODP/
7
PDP/konfirmasi COVID-19/pasca
COVID-19 dan riwayat perjalanan
pada saat sasaran dan orang tua atau
pengantar tiba di posyandu ?

Pada saat pelayanan imunisasi kepada

sasaran:
 a. Apakah petugas melakukan skrining
singkat tentang kondisi kesehatan
anak sebelum imunisasi ?

b. Apakah petugas menanyakan reaksi

KIPI yang terjadi pada imunisasi
sebelumnya ?

c. Apakah petugas menjelaskan

imunisasi yang akan diberikan saat ini
? (jenis, jadwal, manfaat,
kemungkinan efek simpang yang akan
terjadi dan bagaimana cara untuk
mengatasinya)
d. Apakah petugas mencuci tangan
dengan sabun dan air atau
menggunakan hand sanitizer sebelum
dan setelah melakukan imunisasi pada
setiap sasaran imunisasi ?
e. Apakah petugas memberikan
imunisasi sesuai jadwal dengan
prinsip penyuntikan yang aman ?

8 f. Apabila ada imunisasi yang terlewat

sebelumnya,apakah petugas
memberikan imunisasi lebih dari satu
jenis antigen (suntikan ganda)
bersama-sama di di tempat
penyuntikan yang berbeda ? (misalnya
paha kanan dan paha kiri)

g. Apakah petugas mencatat hasil

pelayanan imunisasi pada buku KIA
atau buku catatan imunisasi anak ?

h. Apakah petugas mengingatkan

orang tua tentang jadwal imunisasi
berikutnya ?

i. Apakah petugas memberikan

penjelasan apabila dalam waktu 14
hari sesudah imunisasi, baik petugas
kesehatan, kader maupun orang
tua/pengantar terdapat gejala seperti
COVID-19 atau konfirmasi COVID-
19, harus segera menghubungi
petugas kesehatan

Apakah petugas mebersihkan

9 Posyandu sebelum dan sesudah
pelayanan dengan cairan disinfektan ?
Apakah petugas sesudah Posyandu
selesai segera kembali ke puskesmas ?
10
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cisauk

dr. Lidia Arita

Nip. 19731223 200501 2 005
TANGERANG
AN
SAUK
n Cisauk 15345
sauk@yahoo.com

Monitoring Imunisasi Posyandu Desa Cibogo

Semester I Tahun 2020

Anggrek Flamboyan Jumlah

No Kegiatan
Y T Y T Y T

Apakah petugas kesehatan lainnya

dalam keadaan sehat untuk
1 memberikan pelayanan imunisasi
melalui puskesmas keliling (tidak
demam, batuk, pilek, dan lain-lain)?

Apakah Jumlah petugas dan kader

2 yang datang untuk Posyandu adalah
3 - 4 orang ?

Apakah petugas menggunakan alat

pelindung diri yang sesuai dengan
3
prinsip PPI sebelum memulai
pelayanan ?

Apakah petugas sudah memastikan

semua vaksin, logistik dan
4
peralatan/kit anafilaktik tersedia dan
dalam keadaan baik dan bersih ?

Apakah imunisasi sudah diberikan di

5 ruang/tempat yang bersih dengan
sirkulasi udara yang baik ?

Apakah jarak antar petugas, kader

dan orang tua atau pengantar sesuai
6
prinsip menjaga jarak aman 1 – 2
meter ?

Apakah sudah dilakukan skrining

COVID-19 dengan menanyakan
gejala demam dan ISPA, riwayat
kontak dengan OTG/ODP/
7
PDP/konfirmasi COVID-19/pasca
COVID-19 dan riwayat perjalanan
pada saat sasaran dan orang tua atau
pengantar tiba di posyandu ?

Pada saat pelayanan imunisasi

kepada sasaran:
 a. Apakah petugas melakukan
skrining singkat tentang kondisi
kesehatan anak sebelum imunisasi ?

b. Apakah petugas menanyakan

reaksi KIPI yang terjadi pada
imunisasi sebelumnya ?

c. Apakah petugas menjelaskan

imunisasi yang akan diberikan saat
ini ? (jenis, jadwal, manfaat,
kemungkinan efek simpang yang
akan terjadi dan bagaimana cara
untuk mengatasinya)
d. Apakah petugas mencuci tangan
dengan sabun dan air atau
menggunakan hand sanitizer sebelum
dan setelah melakukan imunisasi
pada setiap sasaran imunisasi ?
e. Apakah petugas memberikan
imunisasi sesuai jadwal dengan
prinsip penyuntikan yang aman ?

8 f. Apabila ada imunisasi yang

terlewat sebelumnya,apakah petugas
memberikan imunisasi lebih dari satu
jenis antigen (suntikan ganda)
bersama-sama di di tempat
penyuntikan yang berbeda ?
(misalnya paha kanan dan paha kiri)

g. Apakah petugas mencatat hasil

pelayanan imunisasi pada buku KIA
atau buku catatan imunisasi anak ?

h. Apakah petugas mengingatkan

orang tua tentang jadwal imunisasi
berikutnya ?

i. Apakah petugas memberikan

penjelasan apabila dalam waktu 14
hari sesudah imunisasi, baik petugas
kesehatan, kader maupun orang
tua/pengantar terdapat gejala seperti
COVID-19 atau konfirmasi COVID-
19, harus segera menghubungi
petugas kesehatan

Apakah petugas mebersihkan

9 Posyandu sebelum dan sesudah
pelayanan dengan cairan
disinfektan ?
Apakah petugas sesudah Posyandu
selesai segera kembali ke
10
puskesmas ?
 Mengetahui,
Penanggung Jawab UKM Kepala UPT Puskesmas Cisauk

Yatmini, A.Md. Keb dr. Lidia Arita

Nip. 19680408 198901 2 001 Nip. 19731223 200501 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISAUK
Jl. Raya LAPAN – Cisauk Kecamatan Cisauk 15345
No. Telp. 021-7564575 Email : pkm_cisauk@yahoo.com

du Desa Cibogo

Hegarman Citra Melati Beringin Rosela Sangkuria Saluyu Cendana 1 Cendana 2 Mawar Segar Bahasa
ah ng
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
hui,
esmas Cisauk Penanggung Jawa

Arita Yatmini, A.Md.

00501 2 005 Nip. 19680408 1989
 PEMERINTAH KABUPAT
DINAS KESEH
PUSKESMAS C
Jl. Raya LAPAN – Cisauk Keca
No. Telp. 021-7564575 Email : pk

Monitoring Posyandu Kelurahan Cisauk

Semester I Tahun 2020

Bahasa Ceria Jumlah Citra Mekar Citra Mekar Tunas Mekar

No Kegiatan 1 2 Mekar Wangi
T Y T Y T Y T Y T Y T Y

Apakah petugas kesehatan lainnya

dalam keadaan sehat untuk
1 memberikan pelayanan imunisasi
melalui puskesmas keliling (tidak
demam, batuk, pilek, dan lain-lain)?

Apakah Jumlah petugas dan kader

2 yang datang untuk Posyandu adalah
3 - 4 orang ?

Apakah petugas menggunakan alat

pelindung diri yang sesuai dengan
3
prinsip PPI sebelum memulai
pelayanan ?

Apakah petugas sudah memastikan

semua vaksin, logistik dan
4
peralatan/kit anafilaktik tersedia dan
dalam keadaan baik dan bersih ?

Apakah imunisasi sudah diberikan di

5 ruang/tempat yang bersih dengan
sirkulasi udara yang baik ?

Apakah jarak antar petugas, kader

dan orang tua atau pengantar sesuai
6
prinsip menjaga jarak aman 1 – 2
meter ?

Apakah sudah dilakukan skrining

COVID-19 dengan menanyakan
gejala demam dan ISPA, riwayat
kontak dengan OTG/ODP/
7
PDP/konfirmasi COVID-19/pasca
COVID-19 dan riwayat perjalanan
pada saat sasaran dan orang tua atau
pengantar tiba di posyandu ?

Pada saat pelayanan imunisasi

kepada sasaran:
 a. Apakah petugas melakukan
skrining singkat tentang kondisi
kesehatan anak sebelum imunisasi ?

b. Apakah petugas menanyakan

reaksi KIPI yang terjadi pada
imunisasi sebelumnya ?

c. Apakah petugas menjelaskan

imunisasi yang akan diberikan saat
ini ? (jenis, jadwal, manfaat,
kemungkinan efek simpang yang
akan terjadi dan bagaimana cara
untuk mengatasinya)
d. Apakah petugas mencuci tangan
dengan sabun dan air atau
menggunakan hand sanitizer sebelum
dan setelah melakukan imunisasi
pada setiap sasaran imunisasi ?
e. Apakah petugas memberikan
imunisasi sesuai jadwal dengan
prinsip penyuntikan yang aman ?

8 f. Apabila ada imunisasi yang

terlewat sebelumnya,apakah petugas
memberikan imunisasi lebih dari satu
jenis antigen (suntikan ganda)
bersama-sama di di tempat
penyuntikan yang berbeda ?
(misalnya paha kanan dan paha kiri)

g. Apakah petugas mencatat hasil

pelayanan imunisasi pada buku KIA
atau buku catatan imunisasi anak ?

h. Apakah petugas mengingatkan

orang tua tentang jadwal imunisasi
berikutnya ?

i. Apakah petugas memberikan

penjelasan apabila dalam waktu 14
hari sesudah imunisasi, baik petugas
kesehatan, kader maupun orang
tua/pengantar terdapat gejala seperti
COVID-19 atau konfirmasi COVID-
19, harus segera menghubungi
petugas kesehatan

Apakah petugas mebersihkan

9 Posyandu sebelum dan sesudah
pelayanan dengan cairan
disinfektan ?
Apakah petugas sesudah Posyandu
selesai segera kembali ke
10
puskesmas ?
 Mengetahui,
Penanggung Jawab UKM Kepala UPT Puskesmas Cisauk

Yatmini, A.Md. Keb dr. Lidia Arita

Nip. 19680408 198901 2 001 Nip. 19731223 200501 2 005
EMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISAUK
Jl. Raya LAPAN – Cisauk Kecamatan Cisauk 15345
No. Telp. 021-7564575 Email : pkm_cisauk@yahoo.com

Mekar Mekar Jaya Mekar Kuntum Mekar Sari Nusa Indah Melati Puspa Jumlah
Wangi Indah Mekar Mekar
T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
 Penanggung Jawab UKM

Yatmini, A.Md. Keb

Nip. 19680408 198901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISAUK
Jl. Raya LAPAN – Cisauk Kecamatan Cisauk 1
No. Telp. 021-7564575 Email : pkm_cisauk@yah

Monitoring Imunisasi Posyandu Desa Sampora

Semester I Tahun 2020
Cempaka 1 Melati Dahlia
No Kegiatan
Y T Y T Y

Apakah petugas kesehatan lainnya

dalam keadaan sehat untuk
1 memberikan pelayanan imunisasi
melalui puskesmas keliling (tidak
demam, batuk, pilek, dan lain-lain)?

Apakah Jumlah petugas dan kader

2 yang datang untuk Posyandu adalah
3 - 4 orang ?

Apakah petugas menggunakan alat

pelindung diri yang sesuai dengan
3 prinsip PPI sebelum memulai
pelayanan ?

Apakah petugas sudah memastikan

semua vaksin, logistik dan
4 peralatan/kit anafilaktik tersedia dan
dalam keadaan baik dan bersih ?

Apakah imunisasi sudah diberikan di

5 ruang/tempat yang bersih dengan
sirkulasi udara yang baik ?

Apakah jarak antar petugas, kader dan

orang tua atau pengantar sesuai
6
prinsip menjaga jarak aman 1 – 2
meter ?
 Apakah sudah dilakukan skrining
COVID-19 dengan menanyakan
gejala demam dan ISPA, riwayat
kontak dengan OTG/ODP/
7
PDP/konfirmasi COVID-19/pasca
COVID-19 dan riwayat perjalanan
pada saat sasaran dan orang tua atau
pengantar tiba di posyandu ?

Pada saat pelayanan imunisasi kepada

sasaran:

a. Apakah petugas melakukan skrining

singkat tentang kondisi kesehatan
anak sebelum imunisasi ?

b. Apakah petugas menanyakan reaksi

KIPI yang terjadi pada imunisasi
sebelumnya ?

c. Apakah petugas menjelaskan

imunisasi yang akan diberikan saat ini
? (jenis, jadwal, manfaat,
kemungkinan efek simpang yang akan
terjadi dan bagaimana cara untuk
mengatasinya)
d. Apakah petugas mencuci tangan
dengan sabun dan air atau
menggunakan hand sanitizer sebelum
dan setelah melakukan imunisasi pada
setiap sasaran imunisasi ?
e. Apakah petugas memberikan
imunisasi sesuai jadwal dengan
prinsip penyuntikan yang aman ?

8 f. Apabila ada imunisasi yang terlewat

sebelumnya,apakah petugas
memberikan imunisasi lebih dari satu
jenis antigen (suntikan ganda)
bersama-sama di di tempat
penyuntikan yang berbeda ? (misalnya
paha kanan dan paha kiri)
 g. Apakah petugas mencatat hasil
pelayanan imunisasi pada buku KIA
atau buku catatan imunisasi anak ?

h. Apakah petugas mengingatkan

orang tua tentang jadwal imunisasi
berikutnya ?

i. Apakah petugas memberikan

penjelasan apabila dalam waktu 14
hari sesudah imunisasi, baik petugas
kesehatan, kader maupun orang
tua/pengantar terdapat gejala seperti
COVID-19 atau konfirmasi COVID-
19, harus segera menghubungi
petugas kesehatan

Apakah petugas mebersihkan

9 Posyandu sebelum dan sesudah
pelayanan dengan cairan disinfektan ?
Apakah petugas sesudah Posyandu
selesai segera kembali ke puskesmas ?
10

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cisauk

dr. Lidia Arita

Nip. 19731223 200501 2 005
BUPATEN TANGERANG
KESEHATAN
MAS CISAUK
auk Kecamatan Cisauk 15345
mail : pkm_cisauk@yahoo.com

Monitoring Imunisasi Pos

Semester I Tahun 2020

Dahlia Anggrek Flamboyan Jumlah

No
T Y T Y T Y T

6
7

8
 9

10

Penanggung Jawab UKM

Yatmini, A.Md. Keb

Nip. 19680408 198901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISAUK
Jl. Raya LAPAN – Cisauk Kecamatan Cisauk 15345
No. Telp. 021-7564575 Email : pkm_cisauk@yahoo.com

Monitoring Imunisasi Posyandu Desa Cibogo

Semester I Tahun 2020

Hegarman Citra Melati Beringin Rosela Sangkuria Saluyu

Kegiatan ah ng
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y

Apakah petugas kesehatan lainnya

dalam keadaan sehat untuk
memberikan pelayanan imunisasi
melalui puskesmas keliling (tidak
demam, batuk, pilek, dan lain-lain)?

Apakah Jumlah petugas dan kader

yang datang untuk Posyandu adalah
3 - 4 orang ?

Apakah petugas menggunakan alat

pelindung diri yang sesuai dengan
prinsip PPI sebelum memulai
pelayanan ?

Apakah petugas sudah memastikan

semua vaksin, logistik dan
peralatan/kit anafilaktik tersedia dan
dalam keadaan baik dan bersih ?

Apakah imunisasi sudah diberikan di

ruang/tempat yang bersih dengan
sirkulasi udara yang baik ?

Apakah jarak antar petugas, kader

dan orang tua atau pengantar sesuai
prinsip menjaga jarak aman 1 – 2
meter ?
Apakah sudah dilakukan skrining
COVID-19 dengan menanyakan
gejala demam dan ISPA, riwayat
kontak dengan OTG/ODP/
PDP/konfirmasi COVID-19/pasca
COVID-19 dan riwayat perjalanan
pada saat sasaran dan orang tua atau
pengantar tiba di posyandu ?

Pada saat pelayanan imunisasi

kepada sasaran:

a. Apakah petugas melakukan

skrining singkat tentang kondisi
kesehatan anak sebelum imunisasi ?

b. Apakah petugas menanyakan

reaksi KIPI yang terjadi pada
imunisasi sebelumnya ?

c. Apakah petugas menjelaskan

imunisasi yang akan diberikan saat
ini ? (jenis, jadwal, manfaat,
kemungkinan efek simpang yang
akan terjadi dan bagaimana cara
untuk mengatasinya)
d. Apakah petugas mencuci tangan
dengan sabun dan air atau
menggunakan hand sanitizer sebelum
dan setelah melakukan imunisasi
pada setiap sasaran imunisasi ?
e. Apakah petugas memberikan
imunisasi sesuai jadwal dengan
prinsip penyuntikan yang aman ?

f. Apabila ada imunisasi yang

terlewat sebelumnya,apakah petugas
memberikan imunisasi lebih dari satu
jenis antigen (suntikan ganda)
bersama-sama di di tempat
penyuntikan yang berbeda ?
(misalnya paha kanan dan paha kiri)
g. Apakah petugas mencatat hasil
pelayanan imunisasi pada buku KIA
atau buku catatan imunisasi anak ?

h. Apakah petugas mengingatkan

orang tua tentang jadwal imunisasi
berikutnya ?

i. Apakah petugas memberikan

penjelasan apabila dalam waktu 14
hari sesudah imunisasi, baik petugas
kesehatan, kader maupun orang
tua/pengantar terdapat gejala seperti
COVID-19 atau konfirmasi COVID-
19, harus segera menghubungi
petugas kesehatan

Apakah petugas mebersihkan

Posyandu sebelum dan sesudah
pelayanan dengan cairan
disinfektan ?
Apakah petugas sesudah Posyandu
selesai segera kembali ke
puskesmas ?

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cisauk

dr. Lidia Arita

Nip. 19731223 200501 2 005
EN TANGERANG
ATAN
CISAUK
matan Cisauk 15345
m_cisauk@yahoo.com

Monitoring Posyandu Kelurahan Cisa

Semester I Tahun 2020

Saluyu Cendana 1 Cendana 2 Mawar Segar Bahasa Ceria Jumlah

No
T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

6
7

8
 9

10

Penanggung Jawab UKM

Yatmini, A.Md. Keb

Nip. 19680408 198901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISAUK
Jl. Raya LAPAN – Cisauk Kecamatan Cisauk 15345
No. Telp. 021-7564575 Email : pkm_cisauk@yahoo.com

Monitoring Posyandu Kelurahan Cisauk

Semester I Tahun 2020

Citra Mekar Citra Mekar Tunas Mekar Mekar Jaya Mekar

Kegiatan 1 2 Mekar Wangi Indah
Y T Y T Y T Y T Y T Y

Apakah petugas kesehatan lainnya

dalam keadaan sehat untuk
memberikan pelayanan imunisasi
melalui puskesmas keliling (tidak
demam, batuk, pilek, dan lain-lain)?

Apakah Jumlah petugas dan kader

yang datang untuk Posyandu adalah
3 - 4 orang ?

Apakah petugas menggunakan alat

pelindung diri yang sesuai dengan
prinsip PPI sebelum memulai
pelayanan ?

Apakah petugas sudah memastikan

semua vaksin, logistik dan
peralatan/kit anafilaktik tersedia dan
dalam keadaan baik dan bersih ?

Apakah imunisasi sudah diberikan di

ruang/tempat yang bersih dengan
sirkulasi udara yang baik ?

Apakah jarak antar petugas, kader

dan orang tua atau pengantar sesuai
prinsip menjaga jarak aman 1 – 2
meter ?
Apakah sudah dilakukan skrining
COVID-19 dengan menanyakan
gejala demam dan ISPA, riwayat
kontak dengan OTG/ODP/
PDP/konfirmasi COVID-19/pasca
COVID-19 dan riwayat perjalanan
pada saat sasaran dan orang tua atau
pengantar tiba di posyandu ?

Pada saat pelayanan imunisasi

kepada sasaran:

a. Apakah petugas melakukan

skrining singkat tentang kondisi
kesehatan anak sebelum imunisasi ?

b. Apakah petugas menanyakan

reaksi KIPI yang terjadi pada
imunisasi sebelumnya ?

c. Apakah petugas menjelaskan

imunisasi yang akan diberikan saat
ini ? (jenis, jadwal, manfaat,
kemungkinan efek simpang yang
akan terjadi dan bagaimana cara
untuk mengatasinya)
d. Apakah petugas mencuci tangan
dengan sabun dan air atau
menggunakan hand sanitizer sebelum
dan setelah melakukan imunisasi
pada setiap sasaran imunisasi ?
e. Apakah petugas memberikan
imunisasi sesuai jadwal dengan
prinsip penyuntikan yang aman ?

f. Apabila ada imunisasi yang

terlewat sebelumnya,apakah petugas
memberikan imunisasi lebih dari satu
jenis antigen (suntikan ganda)
bersama-sama di di tempat
penyuntikan yang berbeda ?
(misalnya paha kanan dan paha kiri)
g. Apakah petugas mencatat hasil
pelayanan imunisasi pada buku KIA
atau buku catatan imunisasi anak ?

h. Apakah petugas mengingatkan

orang tua tentang jadwal imunisasi
berikutnya ?

i. Apakah petugas memberikan

penjelasan apabila dalam waktu 14
hari sesudah imunisasi, baik petugas
kesehatan, kader maupun orang
tua/pengantar terdapat gejala seperti
COVID-19 atau konfirmasi COVID-
19, harus segera menghubungi
petugas kesehatan

Apakah petugas mebersihkan

Posyandu sebelum dan sesudah
pelayanan dengan cairan
disinfektan ?
Apakah petugas sesudah Posyandu
selesai segera kembali ke
puskesmas ?

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cisauk

dr. Lidia Arita

Nip. 19731223 200501 2 005
TEN TANGERANG
HATAN
CISAUK
amatan Cisauk 15345
m_cisauk@yahoo.com

Mekar Kuntum Mekar Sari Nusa Indah Melati Puspa Jumlah

Indah Mekar Mekar
T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
 Penanggung Jawab UKM

Yatmini, A.Md. Keb

Nip. 19680408 198901 2 001