INSTRUMEN SUPERVISI

SEKOLAH : …………………………………. IS - 01
ALAMAT : ………………………………….
TELPON : ………………………………….
HARI/TANGGAL : ………………………………….
MATERI PEMBINAAN : STANDAR ISI
SKOR PEROLEHAN
NO KOMPONEN PEMBINAAN STANDAR ISI Ada /tdk KETERANGA
ada 4 3 2 1 N
1. Penyusunan KTSP

1.1. Dokumen KTSP

Skor 4 jika ada pendahuluan, visi misi, tujuan, analisis
struktur kurikulum, muatan kurikulum ,kalender
pendidikan, lampiran yang berisi silabus dan RPP
Skor 3 jika ada pendahuluan, visi misi, tujuan, analisis
struktur kurikulum, muatan kurikulum ,kalender
pendidikan, lampiran yang berisi silabus
Skor 2 jika ada pendahuluan, visi misi, tujuan, analisis
struktur kurikulum, muatan kurikulum ,kalender
pendidikan
Skor 1 jika ada pendahuluan, visi misi, tujuan, analisis
struktur kurikulum, muatan kurikulum
1.2 Tim Pengembang KTS
Skor 4 jika ada tim yang di SK kan Kepala Sekolah meliputi
unsur Kepala Sekolah, guru, komite
dan DU/DI
Skor 3 jika ada tim yang di SK kan Kepala SAekolah
meliputi unsur Kepala Sekolah, guru, komite
Skor 2 jika ada tim yang di SK kan Kepala Sekolah meliputi
unsur Kepala Sekolah, guru dan DU/DI
Skor 1 jika ada tim yang di SK kan Kepala Sekolah
meliputi unsur Kepala Sekolah dan guru

1.3 Program dan Jadwal Kerja Tim Pengembang

KTSP
Skor 4 jika ada program dan jadwal kerja untuk KS,guru,
komite dan DU/DI
Skor 3 jika ada program dan jadwal kerja untuk
KS,guru,komite
Skor 2 jika ada program dan jadwal kerja untuk KS, guru
Skor 1 jika ada program dan jadwal kerja untuk KS

1.4. Program Muatan Lokal

Skor 4 jika ada program muatan local sesuai dengan
kebutuhan daerah yang didukung oleh adanya
instruktur, fasilitas dan pendanaan
Skor 3 jika ada program muatan local sesuai dengan
kebutuhan daerah yang didukung oleh adanya
instruktur, fasilitas
Skor 2 jika ada program muatan local sesuai dengan
 Ada /tdk SKOR PEROLEHAN
NO KOMPONEN PEMBINAAN STANDAR ISI KETERANGA
ada 4 3 2 1
N
kebutuhan daerah yang didukung oleh adanya
instruktur
Skor 1 jika ada program muatan local sesuai
dengan kebutuhan daerah

1.5 Program Pengembangan Diri

Skor 4 jika ada program pengembangan diri yang
mengakomodasi potensi siswa bidang olah raga,
iptek dan imtaq dan bidang kesenian
Skor 3 jika ada program pengembangan diri yang
mengakomodasi potensi siswa bidang olah raga,
iptek dan imtaq
Skor 2 jika ada program pengembangan diri yang
mengakomodasi potensi siswa bidang iptek dan
imtaq
Skor 1 jika ada program pengembangan diri yang
mengakomodasi potensi siswa bidang iptek

1.6. Program Kecakapan Hidup

Skor 4 jika ada program kecakapan hidup sesuai minat dan
bakat siswa didukung adanya instruktur, fasilitas
dan dana
Skor 3 jika ada program kecakapan hidup sesuai minat dan
bakat siswa didukung adanya instruktur, fasilitas
Skor 2 jika ada program kecakapan hidup sesuai minat dan
bakat siswa didukung adanya instruktur
Skor 1 jika ada program kecakapan hidup sesuai minat dan
bakat siswa

1.7. Program Keunggulan Lokal.

Skor 4 jika ada program keunggulan lokal sesuai dengan
potensi daerah dan proses pembelajarannya
melibatkan instansi terkait
Skor 3 jika ada Program keunggulan lokal sesuai dengan
potensi daerah
Skor 2 jika ada Program keunggulan lokal kurang sesuai
dengan potensi daerah dan proses
pembelajarannya melibatkan instansi terkait
Skor 1 jika ada Program keunggulan lokal kurang sesuai
dengan potensi daerah

Jumlah

2. Kerangka Dasar Kurikulum:

2.1. Standar Kompetensi dan Kompetensi Dasar

Skor 4 jika ada dokumen standar kompetensi dan
kompetensi dasar seluruh mata pelajaran
 Ada /tdk SKOR PEROLEHAN
NO KOMPONEN PEMBINAAN STANDAR ISI KETERANGA
ada 4 3 2 1
N
Skor 3 jika ada dokumen 80% kompetensi dan kompetensi
dasar seluruh mata pelajaran
Skor 2 jika ada dokumen standar kompetensi dan
kompetensi dasar 60% mata pelajaran
Skor 1 jika ada dokumen standar kompetensi dan
kompetensi dasar 40% mata pelajaran atau kurang

3. Beban Belajar

3.1. Beban Belajar

Skor 4 jika terdapat kegiatan tatap muka, penugasan

terstruktur, dan penugasan mandiri tidak
terstruktur dengan penyelenggaraan sistem paket.
Skor 3 jika terdapat 2 (dua) macam kegiatan dan dengan
dengan penyelenggaraan sistem paket.
Skor 2 jika 1 (satu) macam kegiatan saja dan dengan
dengan penyelenggaraan sistem paket.
Skor 1 jika dengan dengan penyelenggaraan sistem paket
tanpa memperhatikan jenis
kegiatan tersebut.

3.2. Penugasan Terstruktur

Skor 4 Jika penugarsan tersertuktur dilaksanakan dengan

alokasi waktu maksimum 40% dari jumlah waktu
kegiatan tatap muka dari mata pelajaran yang
bersangkutan
Skor 3 Jika penugasan tersertuktur dilaksanakan dengan
alokasi waktu maksimum 50% dari jumlah waktu
kegiatan tatap muka dari mata pelajaran yang
bersangkutan
Skor 2 Jika penugarsan tersertuktur dilaksanakan dengan
alokasi waktu maksimum 60% dari jumlah waktu
kegiatan tatap muka dari mata pelajaran yang
bersangkutan
Skor 1 Jika penugarsan tersertuktur dilaksanakan dengan
alokasi waktu maksimum diatas 60% dari jumlah
waktu kegiatan tatap muka dari mata pelajaran
yang bersangkutan
Jumlah
4. Kalender Pendidikan

4.1. Alokasi Waktu

Skor 4 Jika alokasi waktu sesuai tuntutan KTSP terpenuhi

100%
Skor 3 Jika alokasi waktu sesuai tuntutan KTSP terpenuhi
90%
 Ada /tdk SKOR PEROLEHAN
NO KOMPONEN PEMBINAAN STANDAR ISI KETERANGA
ada 4 3 2 1
N
Skor 2 Jika alokasi waktu sesuai tuntutan KTSP terpenuhi
80%
Skor 1 Jika alokasi waktu sesuai tuntutan KTSP terpenuhi
70%

4.2. Penetapan kalender pendidikan

Skor 4 Jika ditetapkan dengan rapat Dewan Guru, KS,
Komite sekolah, dan unsur Terkait dan ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala Sekolah.
Skor 3 Jika ditetapkan dengan rapat Dewan Guru, KS,
Komite sekolah dan ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Sekolah.
Skor 2 Jika ditetapkan dengan rapat Dewan Guru dan KS,
serta ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Sekolah.
Skor 1 Jika ditetapkan dengan rapat Dewan Guru dan
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Sekolah.

Jumlah
Jumlah Skor
JUMLAH NILAI/KUALIFIKASI

Kesimpulan : .................................................................................................................................
....
...................................................................................................................................
..
...................................................................................................................................
..

Saran-saran
: .....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
..

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui ............, .................

Pengawas Sekolah Kepala Sekolah

DRS. SURADI HIDAYAT. M.Pd

NIP. 19640617 199004 1 001