FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn.AW

2. Umur : 46 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : S1
6. Pekerjaan : Swasta
7. Suku/Bangsa : Talaud, Indonesia
8. Alamat : Desa Sambuara, kec. Essang Selatan, Kab.Kep.Talaud
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

1 YM P 46 tahun Istri S1 PNS

2 PW P 20 tahun Anak SMA -

3 MW P 14 tahun Anak SD -

B. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti/Nuclear Family

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga Sejahtera III Plus

3 Agama
4 Status Sosial ekonomi:
5 Aktivitas rekreasi
6 Alat/media komunikasi
7 Penyakit yang diderita anggota
keluarga (1 tahun terakhir)
8 Tempat Pelayanan kesehatan
9 Jarak pelayanan kesehatan
Protestan
Penghasilan Penduduk : Rp.14.000.000,00
Rekreasi, setiap akhir pekan jalan-jalan ke
tempat wisata seperti: pantai, taman, dll
(menggunakan transportasi pribadi)
Handphone
Hipertensi, Kolesterol, Asam Urat
Puskesmas , rutin melakukan pemeriksaan, 3
kali dalam sebulan
500 m dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Menggunakan transportasi (roda dua )
11 Jenis pelayanan kesehatan yang Pemeriksaan darah rutin seperti : Tekanan
pernah diterima Darah, Asam Urat, Kolesterol, Gula Darah
12 Mengikuti Program KB Tidak mengikuti program KB (histerektomi)

13 Memiliki Asuransi kesehatan BPJS

14 Tempat Persalinan Ibu Rumah sakit, ditolong oleh Dokter

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap (BSG,Polio, Hepatitis B)
16 Status Pemberian ASI anak Eksklusif (sampai 6 bulan)
17 Akses sarana air bersih Sumur bor, kualitas air bersih dan jernih (tidak
ada bau, tidak berasa), jarak sepiteng dengan
sumur adalah 10 meter
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis jamban: WC duduk, jamban tampak
bersih, jarak sepiteng dengan wc yaitu 2 meter
19 Manajemen sampah sampah dikumpulkan dan dibakar, untuk
sampah pecahan kaca di buang di tengah laut,
sampah makanan basi di berikan ke hewan
20 Jenis hewan Tidak ada hewan peliharaan
21 Aktivitas fisik Olahraga (bulutangkis) frekuensi : 6
kali/minggu
22 Konsumsi sayur dan buah Mengonsumsi macam-macam sayur dan buah
setiap hari seperti semangka, pisang, nanas,
sayur kangkung, kol, mentimun, bayam,
brokoli, buncis, terong, dll.
23 Konsumsi Rokok Mengkonsumsi rokok 1 bungkus/minggu

24 Konsumsi Alkohol Tidak mengkonsumsi alkohol

25 Kebersihan lingkungan dan rumah Tampak Bersih dalam rumah maupun halaman,
bebas deebu, terdapat taman bunga dan pohon
kelapa di halaman depan, perabotan dalam
rumah tidak padat dan teratur rapi, luas rumah
16×22, tepat di pinggir pantai, berlantai
2,tangga terdapat pengaman (pegangan) yg
tingginya 1 ½ meter, instalasi listrik baik, ada
ventilasi disetiap ruangan , tidak ada cerobong
asap di dapur, tidak menggunakan AC,
pencahayaan (lampu) di setiap ruangan,
Harapan Keluarga :

Fasilitas pelayanan kesehatan terdekat di desa kami yaitu Puskesmas, Petugas kesehatan tidak
lengkap karena tidak adanya dokter, kemudian peralatan pemeriksaan kesehatan tidak
lengkap serta jika masyarakat yang dalam keadaan gawat darurat tidak bisa di tangani di
puskesmas karena alasan yang ada di atas oleh karena itu perlu di rujuk ke RS agar bisa
tertangani dengan baik namun jarak dari desa kami ke RS terdekat yaitu 50 km, sehingga
banyak dari anggota keluarga kami yang meninggal di tengah perjalanan karena jauhnya
jarak menuju fasilitas kesehatan ( Rumah Sakit). Mohon kepada pemerintah untuk lebih
melengkapi Infrastruktur pelayanan kesehatan dan petugas pelayanan kesehatan di desa kami.