Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Rusunawa : Nagrak
Unit Hasil Undian :

Dengan ini menyatakan :


1. Bahwa saya tidak akan membawa kendaraan mobil dan kendaraan motor lebih
dari 2 (dua) unit ke dalam parkiran Rumah Susun di lingkungan UPRS III.
2. Apabila terbukti saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia dikeluarkan dari
unit Rusunawa Nagrak

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
siapapun juga

Jakarta,………………….2022

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 10.000

( )

Anda mungkin juga menyukai