L O M B O K U TA R A

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYANGAN
Jln. Raya Santong- Kayangan Kode Post : 83755, Kec Kayangan

Kayangan, 1 Agustus 2017

Nomor : / Pkm.Ky / VIII / 2017

Lampiran : ~
Perihal : Pesanan Makan dan Minum

Kepada Yth.
UD. Muldina Putri
Di ~
Tempat

Dengan Hormat,
Untuk menunjang kegiatan Puskesmas Kayangan dalam rangka Peningkatan Pelayanan, maka dengan ini
kami memesan Paket Konsumsi untuk kegiatan Penjaingan peserta didik anak sekolah lanjutan kelas 7
dan 10 termasuk pemberian tab Fe pada remaja putri dan penyuluhan , Tanggal : 1 Agustus 2017
Puskesmas kayangan dengan perincian sebagai berikut :

NO NAMA PESANAN JUMLAH SATUAN

1 Nasi Kotak 115 Kotak

Demikian Untuk maklum, atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima Kasih.

Yang menerima Pesanan Yang memesan

( Mulyanem ) ( dg. EllaSndri Ellen)

NIP. 198207062011012011

Mengetahui
Plt. Kepala UPT Puskesmas Kayangan

( dr. Rosita Oktavia )

NIP. 19851027 201101 2 015
 SURAT PENYERAHAN BARANG

Kepada : Programer UKS Puskesmas kayangan kabupaten Lombok Utara

Perihal : Penyerahan Makanan dan Minuman

Bersama ini, kami serahkan pesanan barang seperti tersebut dibawah ini dalam rangka
meningkatkan pelayanan di puskesmas kayangan dengan perincian sebagai berikut :

No Nama barang Jumlah Satuan Harga (Rp) Total Harga (Rp)

1 Nasi Kotak 110 Kotak 25.000 460.000

Total 35.000 Rp. 2.750.000

Demikian surat Penyerahan barang ini kami buat dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Yang menyerahkan kayangan, Agustus 2017

Yang menerima

( Mulyanem ) (drg. Ella Sandri Ellen)

NIP. 198207062011012011

Mengetahui
Plt. Kepala UPT Puskesmas Kayangan

( dr. Rosita Oktavia )

NIP. 19851027 201101 2 015
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Kepada : Programer UKS Puskesmas kayangan kabupaten Lombok Utara

Perihal : Penyerahan Makanan dan Minuman

Bersama ini, kami serahkan pesanan barang seperti tersebut dibawah ini dalam rangka
meningkatkan pelayanan di puskesmas kayangan dengan perincian sebagai berikut :

No Nama barang Jumlah Satuan Harga (Rp) Total Harga (Rp)

1 Nasi Kotak 23 Kotak 25.000 575.000

Total 25.000 Rp. 2.875.000

Demikian surat Penyerahan barang ini kami buat dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Yang menyerahkan kayangan, Agustus 2017

Yang menerima

( Mulyanem ) (drg Ella Sandri Ellen)

NIP. 198207062011012011

Mengetahui
Plt. Kepala UPT Puskesmas Kayangan

( dr. Rosita Oktavia )

NIP. 19851027 201101 2 015
 L O M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYANGAN
Jln. Raya Santong- Kayangan Kode Post : 83755, Kec Kayangan

Kayangan, 1 Agustus 2017

Nomor : / Pkm.Ky / VIII / 2017

Lampiran : ~
Perihal : Pesanan Makan dan Minum

Kepada Yth.
UD. Muldina Putri
Di ~
Tempat

Dengan Hormat,
Untuk menunjang kegiatan Puskesmas Kayangan dalam rangka Peningkatan Pelayanan, maka dengan ini
kami memesan Paket ATK untuk kegiatan Pembinaan Dokter Kecil Tingkat SD/MI, Tanggal : 1 Agustus
2017 Puskesmas kayangan dengan perincian sebagai berikut :

NO NAMA PESANAN JUMLAH SATUAN

1 Buku 115 Biji

2 Bolpen 115 Biji

3 Tipe X 115 Biji

Demikian Untuk maklum, atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima Kasih.

Yang menerima Pesanan Yang memesan

( Rodi Hartono ) ( dg. EllaSndri Ellen)

NIP. 198207062011012011

Mengetahui
Plt. Kepala UPT Puskesmas Kayangan

( dr. Rosita Oktavia )

NIP. 19851027 201101 2 015
 SURAT PENYERAHAN BARANG

Kepada : Programer Imunisasi Puskesmas kayangan kabupaten Lombok Utara

Perihal : Penyerahan ATK Peserta

Bersama ini, kami serahkan pesanan barang seperti tersebut dibawah ini dalam rangka
meningkatkan pelayanan di puskesmas kayangan dengan perincian sebagai berikut :

No Nama barang Jumlah Satuan Harga (Rp) Total Harga (Rp)

1 Buku 115 Biji 3.000 345.000

2 Bolpen 115 Biji 2.000 230.000

3 Tipe X 115 Biji 5.000 575.000

Total 10.000 Rp. 1.150.000

Demikian surat Penyerahan barang ini kami buat dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Yang menyerahkan kayangan, 1 Agustus 2017

Yang menerima

( Rodi Hartono ) (drg. Ella Sandri Ellen)

NIP. 198207062011012011

Mengetahui
Plt. Kepala UPT Puskesmas Kayangan

( dr. Rosita Oktavia )

NIP. 19851027 201101 2 015
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Kepada : Programer UKS Puskesmas Kayangan kabupaten Lombok Utara

Perihal : Penyerahan ATK Peserta

Bersama ini, kami serahkan pesanan barang seperti tersebut dibawah ini dalam rangka
meningkatkan pelayanan di puskesmas kayangan dengan perincian sebagai berikut :

No Nama barang Jumlah Satuan Harga (Rp) Total Harga (Rp)

1 Buku 110 Biji 3.000 330.000

2 Bolpen 110 Biji 2.000 220.000

3 Tipe X 110 Biji 5.000 550.000

Total 10.000 Rp. 1.100.000

Demikian surat Penyerahan barang ini kami buat dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Yang menyerahkan kayangan, 1 Agustus 2017

Yang menerima

( Rodi Hartono ) (drg. Ella Sandri Ellen)

NIP. 198207062011012011

Mengetahui
Plt. Kepala UPT Puskesmas Kayangan

( dr. Rosita Oktavia )

NIP. 19851027 201101 2 015