IDENTITAS SISWA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama Siswa (Lengkap) Nomor Induk Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Anak ke Status dalam Keluarga Alamat Siswa Telepon 9. : : Diterima di Sekolah ini : : : : : : : : : Alamat Orang Tua : Pekerjaan Orang Tua Nama Wali Alamat Wali : Pekerjaan Wali : Bekasi, 16 Juli 2007 Kepala SMA Pax Patriae Bekasi Selatan, : : : : : : : : : : :

a. Di Kelas b. Pada Tanggal c. Semester
Sekolah Asal

10.

a. Nama Sekolah b. Alamat a. Tahun b. Nomor
Nama Orang Tua

11. Surat Tanda Lulus (STL) SMP/MTs.

12.

a. Ayah b. Ibu 13.
Telepon

14. 15. 16.
Telepon

17.

Si. . YULIE.Dra. M. YULIANA T.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful