Anda di halaman 1dari 2

IDENTITAS SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) :


2. Nomor Induk :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Anak ke :
7. Status dalam Keluarga :
8. Alamat Siswa :

Telepon :
9. Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas :
b. Pada Tanggal :
c. Semester :
10. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah :
b. Alamat :
11. Surat Tanda Lulus (STL) SMP/MTs.
a. Tahun :
b. Nomor :
12. Nama Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
13. Alamat Orang Tua :

Telepon :
14. Pekerjaan Orang Tua :
15. Nama Wali :
16. Alamat Wali :

Telepon :
17. Pekerjaan Wali :
Bekasi, 16 Juli 2007
Kepala SMA Pax Patriae
Bekasi Selatan,
Dra. YULIANA T. YULIE, M.Si.