BPJS Kesehatan Cab.

SOREANG
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2201000000222

Provider : NOVI NOVIANTI

Bulan Pelayanan : January 2022

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 1 Total Data : 1 Layak : 1 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 700.000 Total Tagihan : Rp. 700.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

B00154500122P000001 WINDA SITI AULIA (0002187984036) 07/01/2022 07/01/2022 Rp. 700.000 Layak

Tanggal, 18/02/2022
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator