Formulir Self Assesment FKTP Perpanjangan PKS

Lampiran - I
APLIKASI PENGAJUAN
PUSKESMAS/KLINIK/DPP MUTIARA BARAT
DENGAN BPJS KESEHATAN CABANG BANDA ACEH
TAHUN 2022
PETUNJUK PENGISIAN
Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, yakinkan bahwa Anda telah menyelesaikan sebagai berikut:
1 Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah
dengan " N/A".
2 Telah menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir.
3 Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, pastikan bahwa Anda sudah melampirkan bukti
pendukungnya,
4 harap mengisi sesuai dengan bukti pendukung yang dilampirkan

5 data diisi dengan tulisan yang mudah dibaca, dan hindari coretan
BPJS Kesehatan Cabang Banda Aceh

APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI Lampiran - I
FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
CEK
I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan : sesuai
2. Nama Pimpinan Faskes : sesuai
No. HP :
No. SK Pimpinan : copy SK Dilampirkan Ya Tidak
No. Nota Dinas : : copy Nota Dilampirkan Ya Tidak
batohTipe Praktek Perorangan/ DPP sesuai
Klinik Pratama Dengan Fasilitas Rawat Inap
Puskesmas Tanpa Fasilitas Rawat Inap
Klinik TNI PONED
Klinik Polri NON PONED
4. No. Surat Izin Operasional (SIO) copy SIO Dilampirkan Ya Tidak sesuai
Berlaku SIO s/d
5. Status Gedung FKTP Milik Pribadi Milik Pemerintah Pusat/ Daerah sesuai
Sewa jika sewa untuk jangka waktu berapa lama.....................bln/ tahun*)
Sejak..................................sd..................................
6. Alamat Praktek sesuai
a. Jalan dan Nomor : (diisi Petugas BPJS Kesehatan)
b. Kelurahan : Latitude :
c. Kecamatan : Longititude :
d. Kab/ Kota :
e. Propinsi :
f. Kode Pos :
g. Email FKTP :
h.Telepon :
i. Faks :
7. NPWP : sesuai
II. DATA KETENAGAAN

1. Kelengkapan Administrasi
a. Dokter Penanggung Jawab FKTP sesuai
Nama Dokter Penanggung Jawab :
No. Hp :
Email :
No. SIP : copy SIP Dilampirkan Ya Tidak
Berlaku SIP s/d :
No. SK/ Kontrak : copy SK/ Kontrak Dilampirkan Ya Tidak
b. Dokter Pengganti (Wajib diisi oleh Dokter Praktek Perorangan)
Nama Dokter Pengganti : sesuai
No. Hp :
Email :
Berlaku SIP : s/d
No. SK/ Kontrak : copy SK/ Kontrak dokter Ya Tidak
TMT SK/ Kontrak : s/d Pengganti, dilampirkan
c. Dokter Umum Jumlah dokter umum : ...........Orang sesuai
1. Nama Dokter Umum : sesuai
No. Hp :
Berlaku SIP s/d :
Page 2 of 15 Paraf Pimpinan FKTP :..........

CEK

No. Hp :
Berlaku SIP s/d :
No. Hp :
Berlaku SIP s/d :
No. Hp :
Berlaku SIP s/d :
Note: Jika dokter lebih dari 4 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
2. Kelengkapan Administrasi dengan Dokter Gigi

a. Jika Pelayanan Gigi diberikan pada satu atap : ada tidak
1. Nama Dokter Gigi : sesuai
No. Hp :
Berlaku SIP : s/d
No. SK/ Kontrak : copy SK/ Kontrak Ya Tidak
TMT SK/ Kontrak : s/d Dilampirkan
2. Nama Dokter Gigi : sesuai

No. Hp :
Berlaku SIP : s/d
b. Jika Pelayanan Gigi diberikan Pada Jejaring : ada tidak sesuai

Nama Dokter Gigi Jejaring : sesuai
Jarak FKTP dgn Dokter Gigi Jejaring : Meter/ KM *
Alamat Praktek :
:
No. Hp :
Email :
Berlaku SIP : s/d
No. Kontrak : copy Kontrak Jejaring, Ya Tidak
TMT Kontrak : s/d dilampirkan

CEK
3. Kelengkapan Administrasi dengan Tenaga Kesehatan Lain.

a. Jika Bidan pelayanan satu atap ada tidak Jumlah Bidan : ...........Orang sesuai
1. Nama Bidan : sesuai
No. SIKB : copy SIKB Dilampirkan Ya Tidak
Berlaku SIKB : s/d
No. SK/ Kontrak : copy SK/Kontrak Dilampirkan Ya Tidak
TMT SK/ Kontrak : s/d

Berlaku SIKB : s/d
Berlaku SIKB : s/d
Note: Jika Bidan lebih dari 3 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
b. Jika Pelayanan diberikan Pada Jejaring Bidan/ Rumah Bersalin: ada tidak sesuai
Wajib melengkapi dengan format isian bidan BPS/ RB sesuai Lampiran I BPS/RB
Bidan Praktek Perorangan (BPS) Jumlah Bidan : ...........Orang Berkas BPS dilampirkan Ya Tidak sesuai
Rumah Bersalin (RB) Jumlah RB : ...........RB Berkas RB dilampirkan Ya Tidak sesuai
c. Perawat : ada tidak Jumlah perawat : ...........Orang sesuai

1. Nama Perawat : sesuai
No. SIK : copy SIK Dilampirkan Ya Tidak
Berlaku SIK : s/d
Berlaku SIK : s/d
Berlaku SIK : s/d
Note: Jika Perawat lebih dari 3 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
d. Perawat Gigi ada tidak Jumlah perawat gigi : ...........Orang sesuai
1. Nama Perawat Gigi : sesuai
Berlaku SIK : s/d

CEK
2. Nama Perawat Gigi : sesuai

Berlaku SIK : s/d
Note: Jika perawat gigi lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
e. Apoteker ada tidak Jumlah Apoteker : ............Orang sesuai

Nama Apoteker :
No. SIPA : copy SIPA Dilampirkan Ya Tidak
Berlaku SIPA : s/d
f. Asisten Apoteker ada tidak Jumlah Ass. Apoteker :..............Orang sesuai

1.Nama Asisten Apoteker : sesuai
Berlaku SIK : s/d
2.Nama Asisten Apoteker : sesuai

Berlaku SIK : s/d
Note: Jika Asisten Apoteker lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
f. Analis Laboratorium ada tidak Jumlah Analis Laboratorium : ............ Orang
1. Nama Analis Lab. sesuai
Berlaku SIK : s/d
2. Nama Analis Lab. sesuai

Berlaku SIK : s/d
Note: Jika Asisten Laboratorium lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
g. Jumlah Nakes Lainnya, sebutkan : sesuai
1. Jenis Nakes : .............................................. Jumlah : ........ Orang ada tidak
4. Kelengkapan Administrasi dengan Tenaga Administrasi
Jumlah Tenaga Administrasi : .............. Orang Jumlah tenaga administrasi : .......... Orang sesuai
1. Nama sesuai
2. Nama sesuai
Note: Jika Tenaga Administrasi lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan

CEK
5. Organisasi / Asosiasi yang diikuti (Untuk DPP dan Dokter Penanggung Jawab) : ada tidak sesuai
No Nama Organisasi
III. DATA PELAYANAN
1. Waktu Praktek Dokter Umum/ Jam Operasional Poliklinik sesuai

a. Hari Praktek 7 hari/ minggu, Tidak ada hari libur
6 hari kerja (Senin s/d Sabtu), Minggu Libur
5 hari kerja (Senin s/d Jumat), Sabtu-Minggu Libur
WAKTU MULAI WAKTU SELESAI JUMLAH JAM/ HR
b. Waktu Praktek/ Jam Operasional Poliklinik : ............WIB s/d..........WIB .......jam/ hari sesuai
c. Pada Hari Libur, Waktu Praktek/ Jam Operasional Poliklinik ............WIB s/d..........WIB .......jam/ hari sesuai
d. Jika Ada, Waktu Praktek/ Jam Operasional Poliklinik Paralel pada: ............WIB s/d..........WIB .......jam/ hari sesuai
2. Waktu Praktek Dokter Gigi/ Jam Operasional Poliklinik Gigi

a. Hari Praktek 7 hari/ minggu, Tidak ada hari libur
6 hari kerja (Senin s/d Sabtu), Minggu Libur
5 hari kerja (Senin s/d Jumat), Sabtu-Minggu Libur
WAKTU MULAI WAKTU SELESAI JUMLAH JAM/ HR
b. Waktu Praktek/ Jam Operasional Poliklinik : ............WIB s/d..........WIB .........jam/ hari sesuai
c. Pada Hari Libur, Waktu Praktek/ Jam Operasional Poliklinik ............WIB s/d..........WIB .........jam/ hari sesuai
d. Jika Ada, Waktu Praktek/ Jam Operasional Poliklinik Paralel pada: ............WIB s/d..........WIB .........jam/ hari sesuai
3. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : .............. orang sesuai
4. Jumlah rata-rata Peserta BPJS Kesehatan yang dilayani per hari : .............. orang sesuai
5. Pelayanan Obat (Pilih salah satu)

Jika Dispensing sesuai
No. Izin Dispensing copy Izin Dilampirkan Ya Tidak
Berlaku Izin sd.
Jika Layanan obat satu atap sesuai
No. Izin copy Izin Dilampirkan Ya Tidak
Berlaku Izin sd.
Jika Pelayanan Obat oleh Apotek Jejaring : sesuai
Nama Apotek :
Jarak FKTP dengan Apotek : Meter/ KM *
Alamat Apotek :
:
No. Telp. Apotek :
Email Apotek :
No.Surat Izin Apt : copy SIA Dilampirkan Ya Tidak
Berlaku SIA : s/d

CEK
6. Laboratorium (Pilih salah satu)

Jika Layanan Laboratorium satu atap sesuai
No. Izin copy Izin Dilampirkan Ya Tidak
Berlaku Izin sd.
Jika Pelayanan Laboratoirum oleh Laboratorium Jejaring : sesuai

Nama Laboratorium :
Jarak FKTP dengan Laboratorium : Meter/ KM *
Alamat :
Laboratorium :
No. Telp. Lab. :
Email Lab. :
No.Surat Izin Lab : copy Surat Izin Lab Ya Tidak
Berlaku Izin Lab : s/d Dilampirkan
7. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain : sesuai

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
8. Penghargaan yang diterima (an FKTP atau Dokter Penanggung Jawab) : sesuai
a. sertifikat dilampirkan Ya Tidak
b. sertifikat dilampirkan Ya Tidak
c. sertifikat dilampirkan Ya Tidak
d. sertifikat dilampirkan Ya Tidak
e. sertifikat dilampirkan Ya Tidak
9. Pelatihan Kompetensi ( mewakili salah satu dokter) : sesuai

a. Kedokteran keluarga, an.dr..................................................................................... sertifikat dilampirkan Ya Tidak
b. Sertifikat Keahlian medis Endokrin (PERKENI), an. dr. ............................................... sertifikat dilampirkan Ya Tidak
c. Pelatihan Kesehatan Kerja, an. dr............................................................................. sertifikat dilampirkan Ya Tidak
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya (misal ATLS, ACLS, dll), sebutkan :
An. dr........................................... Nama sertfikat.................................................sertifikat dilampirkan Ya Tidak
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi yang
saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk
menghubungi organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya. Apabila dikemudian hari
ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak.
…………, …………………………. 20…

Materai
Rp.10.000 dan
Stempel FKTP
Nama Pimpinan Faskes :

FORMULIR SELF ASSESMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT INAP)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………
4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Perawat Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
g. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
h. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang
j. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi tidak ada ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) tidak ada ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah pernah tahun ……………
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun ……………
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun ……………
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun ……………
B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4
c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah Dua arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada Ada
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada Ada
KRITERIA
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT ≥ 10 TT
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada
b. Dispenser Tidak Ada Ada
c. TV Tidak Ada Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN Tidak Ada Ada
C. JARINGAN KOMUNIKASI
a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
c. Printer Tidak Ada Ada
d. Scaner Tidak Ada Ada
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada
c. Tensimeter Tidak Ada Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada
g. Termometer Tidak Ada Ada
h. Palu refleks Tidak Ada Ada
i. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada
j. Scalpel Tidak Ada Ada
k. Set infus Tidak Ada Ada
l. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada
m. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
n. Jarum kulit Tidak Ada Ada
o. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
p. Doppler Tidak Ada Ada
q. Sunction Tidak Ada Ada
r. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
s. BTA Tidak Ada Ada
t. Snellen Chart Tidak Ada Ada
u. Pinhole Tidak Ada Ada
v. Kartu jeger Tidak Ada Ada
w. Satu set trial frame dan trial lenses Tidak Ada Ada
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada
y. Spirometri Tidak Ada Ada
KRITERIA
2. Peralatan medis gigi mutlak
Rincian :
a. Dental Chair Tidak Ada Ada
b. Lampu Praktek Tidak Ada Ada
c. High Speed Bor Tidak Ada Ada
d. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
e. Scaler Unit Tidak Ada Ada
f. Light Cure Unit Tidak Ada Ada
g. RO Viewer Tidak Ada Ada
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
k. Bein Tidak Ada Ada
l. Crayer Tidak Ada Ada
m. Nerbaken Tidak Ada Ada
n. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
o. Masker Tidak Ada Ada
p. Spuit Tidak Ada Ada
q. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
r. Glass Slab Tidak Ada Ada
s. Glass Plate Tidak Ada Ada
t. Sendok Cetak Tidak Ada Ada
3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada
b. Ambu bag Tidak Ada Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada
4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
Sesuai permenkes tentang obat emergency
5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada Ada
b. Formokresol Tidak Ada Ada
c. Formaldehide Tidak Ada Ada
d. Alkohol Tidak Ada Ada
e. Antiseptic Tidak Ada Ada
f. Resin Composite Tidak Ada Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
h. Lidocaine Tidak Ada Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada
7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
b. Nebulizer Tidak Ada Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
d. Forsep spons Tidak Ada Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
g. Asthma control test Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Kanul suction Tidak Ada Ada
m. KB Kit Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada
o Refraktometer Tidak Ada Ada
KRITERIA
8. Peralatan Kunjungan Rumah
(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
b. Tensimeter Tidak Ada Ada
c. Termometer Tidak Ada Ada
d. Senter Tidak Ada Ada
9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada
10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada Ada
b. Kotak saran Tidak ada Ada
c. Informasi banner Tidak ada Ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0) 8 - 23 Jam 24 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker
3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan Lab. satu atap
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap
6. Pelayanan Persalinan Jejaring Layanan satu atap
7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada
10.Prothesa Gigi Tidak Ada Ada
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% ≤ 15,00% > 15,00%

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) Ya Tidak
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes Ya Tidak
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP
(………………………………………….)
FORMULIR SELF ASSESMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes : PUSKESMAS MUTIARA BARAT
2. Nama Pimpinan Faskes : HALIMAH TUSAKDIAH, SST,M.Kes
3. Alamat Praktik : Jl. Babul Muarif Gampong Mee Teungoh Kec. Mutiara kab. Pidie
Kodepos 24173
4. No. Telepon : 0822 9856 8855
5. Email : puskesmasmutiarabarat875@gmail.com
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
g. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang
i Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi tidak ada ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) tidak ada ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah pernah tahun ……………
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun ……………
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun ……………
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun ……………
B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4
c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah Dua arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada Ada
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
f. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
g. Lap pengering Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
KRITERIA
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada
b. Dispenser Tidak Ada Ada
c. TV Tidak Ada Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi dengan Mobile JKN Tidak Ada Ada
C. JARINGAN KOMUNIKASI
a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
c. Printer Tidak Ada Ada
d. Scaner Tidak Ada Ada
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis
Rincian :
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada
c. Tensimeter Tidak Ada Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada
g. Termometer Tidak Ada Ada
h. Palu refleks Tidak Ada Ada
i. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada
j. Scalpel Tidak Ada Ada
k. Set infus Tidak Ada Ada
l. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada
m. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
n. Jarum kulit Tidak Ada Ada
o. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
p. Doppler Tidak Ada Ada
q. Sunction Tidak Ada Ada
r. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
s. BTA Tidak Ada Ada
t. Snellen Chart Tidak Ada Ada
u. Pinhole Tidak Ada Ada
v. Kartu jeger Tidak Ada Ada
w. Satu set trial frame dan trial lenses Tidak Ada Ada
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada
y. Spirometri Tidak Ada Ada
2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair Tidak Ada Ada
b. Lampu Praktek Tidak Ada Ada
c. High Speed Bor Tidak Ada Ada
d. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
e. Scaler Unit Tidak Ada Ada
f. Light Cure Unit Tidak Ada Ada
g. RO Viewer Tidak Ada Ada
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
k. Bein Tidak Ada Ada
l. Crayer Tidak Ada Ada
m. Nerbaken Tidak Ada Ada
n. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
o. Masker Tidak Ada Ada
p. Spuit Tidak Ada Ada
q. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
r. Glass Slab Tidak Ada Ada
s. Glass Plate Tidak Ada Ada
t. Sendok Cetak Tidak Ada Ada
3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada
b. Ambu bag Tidak Ada Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada
4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
Sesuai permenkes tentang obat emergency
5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada Ada
b. Formokresol Tidak Ada Ada
c. Formaldehide Tidak Ada Ada
d. Alkohol Tidak Ada Ada
e. Antiseptic Tidak Ada Ada
f. Resin Composite Tidak Ada Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
h. Lidocaine Tidak Ada Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada
7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
b. Nebulizer Tidak Ada Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
d. Forsep spons Tidak Ada Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
g. Asthma control test Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Kanul suction Tidak Ada Ada
KRITERIA
m. KB Kit Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada
o Refraktometer Tidak Ada Ada
8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
b. Tensimeter Tidak Ada Ada
c. Termometer Tidak Ada Ada
d. Senter Tidak Ada Ada
9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada
10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada Ada
b. Kotak saran Tidak ada Ada
c. Informasi banner Tidak ada Ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 8 jam 9 - 23 Jam 24 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker
3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan Lab. satu atap
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap
6. Pelayanan Persalinan Jejaring Layanan satu atap
7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada
10.Prothesa Gigi Tidak Ada Ada
F.. KOMITMEN PELAYANAN
1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% ≤ 15,00% > 15,00%

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) Ya Tidak
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes Ya Tidak
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP
( HALIMAH TUSAKDIAH,SST,M.Kes )
Nip. 19711026 199203 2 002
FORMULIR ISIAN BIDAN PRAKTEK SWASTA (BPS) Lampiran - I BPS
JEJARING FKTP
Nama Puskesmas/ Klinik/ DPP* : MUTIARA BARAT
Petunjuk Pengisian
Sebelum mengisi Identitas ini pastikan anda telah melampirkan/ diurut secara rapi Dokumen sebagai berikut : Terlampir
a. Fotocopi Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) Ya Tdk
b. Fotocopi NPWP Perorangan atas nama BPS yang bersangkutan Ya Tdk
c. Fotocopi Buku Rekening Bank atas nama BPS yang bersangkutan Ya Tdk
d. Asli Surat Pernyataan Tunduk pada PKS Bermaterai (form. Terlampir) Ya Tdk
e. Fotocopi Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan Dinas Kesehatan setempat/ FKTP* Ya Tdk
g. Fotocopi Kartu BPJS Kesehatan Ya Tdk
h. Fotocopi KTP Bidan Ya Tdk
i. Fotocopi Sertifikat Bidan Delima atas nama Bidan yang bersangkutan (jika ada) Ya Tdk
j. Asli Foto Tempat Praktek (format terlampir) Ya Tdk
Data Bidan Praktek Swasta

1. Nama BPS : ……………………………………………………………………………………………….. (di isi sesuai dg SIPB)
2. Alamat Lengkap Praktik (sesuai dengan yang tertera pada SIPB)

a. No. SIPB : ..........………………………………………………. Masa Berlaku SIPB ...........................s/d ...........................
b. Jalan dan Nomor : ..........………………………………………………. Status Gedung Praktek Hak Milik Sewa
c. Kelurahan : ..........……………………………………………….
d. Kecamatan : ..........………………………………………………. Waktu Praktek
e. Kab/ Kota : ..........………………………………………………. - Hari Kerja: ............. Jam,
f. Propinsi : ..........………………………………………………. Pagi, Pukul .......... s/d.........., Sore/Malam, Pukul .......... s/d...............
g. No. Telp./ Hp : ..........………………………………………………. - Hari Minggu/Libur: ............. Jam
h. No. NPWP : ..........………………………………………………. Pagi, Pukul .......... s/d.........., Sore/Malam, Pukul .......... s/d...............
i. Alamat Email : ..........……………………………………………….
3. Data Rekening Bank Tujuan pembayaran Klaim Non Kapitasi (di isi sesuai dg Data di Buku Rek. Bank)
No. Rekening : .....................................
Nama Bank : .....................................
Atas Nama : .....................................
4. Fotocopi PKS dengan Dinas Kesehatan Setempat/ Klinik/ DPP* (di isi sesuai dengan PKS)
No. PKS : ...........................................
TMT PKS : ...........................s/d.....................
5. Data Lainnya
No. Kartu BPJS Kesehatan : .......................................................
NIK (No. KTP) : ....................................................... Masa berlaku KTP : .......................................................
No. Sertifikat Bidan Delima : ....................................................... Masa berlaku Sertifitkat : .......................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang di isi dan semua informasi yang diberikan dalam Formulir ini termasuk pada lampiran
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isian ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak.
………………………………, …………. 20…

Mengetahui
Pimpinan Pusk/ FKTP yang bekerja sama Bidan Praktek Swasta
Materai Rp.10.000
dan Stempel BPS/
Rmh Bersalin
Nama : ............................... Nama :

Formulir Self Assesment FKTP Perpanjangan PKS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Self Assesment FKTP Perpanjangan PKS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran - I

4 harap mengisi sesuai dengan bukti pendukung yang dilampirkan

BPJS Kesehatan Cabang Banda Aceh

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

II. DATA KETENAGAAN

Page 2 of 15 Paraf Pimpinan FKTP :..........

2. Nama Dokter Umum : sesuai

2. Kelengkapan Administrasi dengan Dokter Gigi

2. Nama Dokter Gigi : sesuai

b. Jika Pelayanan Gigi diberikan Pada Jejaring : ada tidak sesuai

Page 3 of 15 Paraf Pimpinan FKTP :..........

3. Kelengkapan Administrasi dengan Tenaga Kesehatan Lain.

2. Nama Bidan : sesuai

c. Perawat : ada tidak Jumlah perawat : ...........Orang sesuai

Page 4 of 15 Paraf Pimpinan FKTP :..........

2. Nama Perawat Gigi : sesuai

e. Apoteker ada tidak Jumlah Apoteker : ............Orang sesuai

f. Asisten Apoteker ada tidak Jumlah Ass. Apoteker :..............Orang sesuai

2.Nama Asisten Apoteker : sesuai

2. Nama Analis Lab. sesuai

Page 5 of 15 Paraf Pimpinan FKTP :..........

III. DATA PELAYANAN

1. Waktu Praktek Dokter Umum/ Jam Operasional Poliklinik sesuai

2. Waktu Praktek Dokter Gigi/ Jam Operasional Poliklinik Gigi

5. Pelayanan Obat (Pilih salah satu)

Page 6 of 15 Paraf Pimpinan FKTP :..........

6. Laboratorium (Pilih salah satu)

Jika Pelayanan Laboratoirum oleh Laboratorium Jejaring : sesuai

7. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain : sesuai

9. Pelatihan Kompetensi ( mewakili salah satu dokter) : sesuai

…………, …………………………. 20…

Nama Pimpinan Faskes :

Page 7 of 15 Paraf Pimpinan FKTP :..........

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

II. PERSYARATAN TEKNIS

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

B. SARANA DAN PRASARANA

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah Dua arah

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT ≥ 10 TT

4. Perlengkapan penunjang administrasi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

3. Peralatan keadaan darurat

5. Obat-obatan pelayanan gigi

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

7. Peralatan Medis Tambahan

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0) 8 - 23 Jam 24 jam

3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan Lab. satu atap

4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap

6. Pelayanan Persalinan Jejaring Layanan satu atap

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada

8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada

10.Prothesa Gigi Tidak Ada Ada