FORM MONEV SIKLUS MANAJMEMEN PUSKESMAS BERKUALITAS PUSKESMAS PROV.

ACEH
TAHUN 2020/ 2021/2022

STATUS
NO TAHAPAN WAKTU PELAKSANAAN PELAKSANA PIHAK TERKAIT DOKUMEN
M H

1. Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas Tahun 2020

Evaluasi Kinerja Puskesmas
1 Tahun 2020 melalui Desember 2020 Puksemas Dinas Kesehatan Kab/
Kota 2. Draft RUK Tahun 2022
Penilaian Kinerja Puskesmas
3. Feed back PKP dr Dinas Kesehatan Kab/ Kota

Persiapan Penyusunan 1. RPK Tahun 2021

2 Rencana Pelaksanaan Desember 2020 Puksemas
Kegiatan (RPK) 2021 2. Bukti Pembahasan Perencanaan

1. Hasil Analisa Situasi

Analisa Situasi dan 2. KAK dan Kuesioner (SMD)

Pelaksanaan Survey Mawas Pemangku
3 Diri (SMD), Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD) Awal Januari 2021 Desa/
Kelurahan Kepentingan TK Desa/ 3. Dokumen Pelaksanaan SMD dan MMD
Kelurahan
sebagai bahan penyusunan
RUK Tahun 2022
4. Usulan kebutuhan pelayanan kesehatan masy desa
sesuai harapan

1. Undangan

2. Materi

3. Presensi

4. Agenda

5. Notulensi

6. Gambar (dokumentasi foto)

Lokakarya Mini (Lokmin)
4 Bulanan Pertama Minggu kedua Januari 2021 Puskesmas LP
7. RPK tahunan

8. RPK Bulanan

9. Matrix Pembagian Tugas dan Darbin

 10. Bahan Musrenbangdes

11. Draft RUK 2020

12. Draft Renstra (Bila Ada/ Sesuaikan masa Periode

Renstra Puskesmas)

1. Dokumen pelaksanaan Musrenbangdes

Musyawarah Perencanaan Minggu keempat Januari Desa/ Pemangku
5 Pembangunan Desa Kepentingan Tk. 2. Penyesuaian draft RUK Tahun 2020 dengan hasil
2021 Kelurahan Musrenbangdes
( Musrenbangdes) Desa/ Kelurahan
3. Penyesuaian draft Renstra (bila ada) dengan hasil
Musrenbangdes

1. Undangan

2. Materi
3. Presensi
4. Agenda
5. Notulensi

Lokakarya Mini (Lokmin) Awal Minggu pertama Bulan 6. Gambar (dokumentasi foto)
6 Puskesmas LP
Bulanan kedua Feb 2021 7. RPK Bulanan
8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama

9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah

disusun
11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin
Tribulanan

1. Undangan

2. Materi

3. Presensi

4. Agenda

5. Notulensi
LS terkait dan tokoh
7 Lokakarya Mini (Lokmin)Tri
Bulanan Pertama
Akhir minggu pertama
Februari 2021
Kecamatan masyarakat di
dan Puskesmas 6. Gambar (dokumentasi foto)
kecamatan
7. Penggalangan Komitmen
 8. Identifikasi Peran LS dan

10. SK camat ttg Peran dan Uraian Tugas LS

11. Bahan Musrenbangmat tahun 2020 ( usulan

bidang kesehatan yang di sepakati di bawa ke
musrenbangmat)

1. Penyesuaian Draft RUK Tahun 2020 dengan hasil

Musrenbangmat
Musyawarah Perencanaan Pemangku
8 Pembangunan Kecamatan Minggu kedua Feb 2021 Kab/ Kota Kepentingan TK Kec
(Musrenbangmat)
2. Penyesuaian Draft Renstra (bila ada) dengan hasil
Musrenbangmat

1. Penyesuaian Draft RUK Tahun 2020 dengan hasil

Musrenbangdes
Musyawarah Perencanaan Pemangku
9 Pembangunan Kab/ Kota Maret 2021 Kab/ Kota Kepentingan TK Kab/
(Musrenbangkab/ Kot Kota 2. Penyesuaian Draft Renstra (bila ada) dengan hasil
Musrenbangdes

1. Undangan

2. Materi

3. Presensi

4. Agenda

5. Notulensi

6. Gambar (dokumentasi foto)

Lokakarya Mini (Lokmin) Awal Minggu pertama Bulan
10 Bulanan ketiga Maret 2021 Puskesmas LP
7. RPK Bulanan

8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama

9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah

disusun

11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin

Tribulanan

1. Undangan
 2. Materi
3. Presensi
4. Agenda
5. Notulensi
6. Gambar (dokumentasi foto)
Lokakarya Mini (Lokmin) Awal Minggu pertama Bulan
11 Puskesmas LP 7. RPK Bulanan
Bulanan Keempat April 2021
8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama
9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah

disusun
11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin
Tribulanan
1. Undangan
2. Materi
3. Presensi
4. Agenda
5. Notulensi
6. Gambar (dokumentasi foto)
Lokakarya Mini (Lokmin) Awal Minggu pertama Bulan 7. RPK Bulanan
12 Puskesmas LP
Bulanan Kelima Mei 2021 8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama
9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah

disusun
11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin
Tribulanan

1. Undangan
2. Materi
3. Presensi
4. Agenda
5. Notulensi
6. Gambar (dokumentasi foto)
13 Lokakarya Mini (Lokmin)Tri Minggu terakhir Bulan Mei Puskesmas LP 7. RPK Bulanan
Bulanan Kedua 2021
8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama
9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah

disusun
11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin
Tribulanan
 1. Undangan
2. Materi
3. Presensi
4. Agenda
5. Notulensi
6. Gambar (dokumentasi foto)
7. RPK Bulanan
14 Lokakarya Mini (Lokmin) Awal Minggu pertama Bulan Puskesmas LP
Bulanan Keenam Juni 2021 8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama
9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah

disusun
11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin
Tribulanan
1. Undangan
2. Materi
3. Presensi
4. Agenda
5. Notulensi
6. Gambar (dokumentasi foto)
7. RPK Bulanan
15 Lokakarya Mini (Lokmin)
Bulanan Ketujuh
Awal Minggu pertama Bulan Puskesmas
Juli 2021 LP
8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama
9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah

disusun
11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin
Tribulanan
1. Undangan
2. Materi
3. Presensi
4. Agenda
5. Notulensi
6. Gambar (dokumentasi foto)
7. RPK Bulanan
16 Lokakarya Mini (Lokmin) Awal Minggu pertama Bulan Puskesmas LP
Bulanan Kedelapan Agustus 2021 8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama
9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah

disusun
11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin
Tribulanan
 1. Undangan
2. Materi
3. Presensi
4. Agenda
5. Notulensi
6. Gambar (dokumentasi foto)
7. RPK Bulanan
17 Lokakarya Mini (Lokmin)Tri Minggu terakhir Bulan Puskesmas LP
Bulanan Ketiga Agustus 2021 8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama
9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah

disusun
11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin
Tribulanan
1. Undangan
2. Materi
3. Presensi
4. Agenda
5. Notulensi
6. Gambar (dokumentasi foto)
7. RPK Bulanan
18 Lokakarya Mini (Lokmin)
Bulanan Kesembilan
Awal Minggu pertama Bulan Puskesmas
September 2021 LP
8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama
9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah

disusun
11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin
Tribulanan
1. Undangan
2. Materi
3. Presensi
4. Agenda
5. Notulensi
6. Gambar (dokumentasi foto)
7. RPK Bulanan
19 Lokakarya Mini (Lokmin) Awal Minggu pertama Bulan Puskesmas LP
Bulanan Kesepuluh Oktober 2021 8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama
9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah

disusun
11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin
Tribulanan
 1. Undangan
2. Materi
3. Presensi
4. Agenda
5. Notulensi
6. Gambar (dokumentasi foto)
7. RPK Bulanan
20 Lokakarya Mini (Lokmin) Awal Minggu pertama Bulan Puskesmas LP
Bulanan Kesebelas November 2021 8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama
9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah

disusun
11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin
Tribulanan

1. Undangan

2. Materi
3. Presensi
4. Agenda
5. Notulensi
6. Gambar (dokumentasi foto)
21 Lokakarya Mini (Lokmin)Tri
Bulanan Keempat
Minggu terakhir Bulan
November 2021 Puskesmas LP 7. RPK Bulanan
8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama
9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah

disusun
11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin
Tribulanan
1. Undangan
2. Materi
3. Presensi
4. Agenda
5. Notulensi
6. Gambar (dokumentasi foto)
7. RPK Bulanan
23 Lokakarya Mini (Lokmin) Awal Minggu pertama Bulan Puskesmas LP
Bulanan Keduabelas Desember 2021 8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama
9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah

disusun
 11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin
Tribulanan
Evaluasi Kinerja Puskesmas
24 Tahun 2021 melalui Desember 2021 Puksemas Dinas Kesehatan Kab/ 1. Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas Tahun 2021
Kota
Penilaian Kinerja Puskesmas 2. Draft RUK Tahun 2023
Persiapan Penyusunan 1. RPK Tahun 2022
25 Rencana Pelaksanaan Desember 2021 Puksemas
Kegiatan (RPK) 2. Bukti Pembahasan Perencanaan
KET