LAPORAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN 2017

A. Latar Belakang:
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal.
Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi
masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan
maupun sistem manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang
digunakan.
B. Tujuan audit:
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan,
dan kinerja pelayanan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan
kinerja

C. Lingkup audit:
Pelayanan
UKP:

1. Loket Pendaftaran

2. Poli Umum

3. Poli Gigi

4. UGD

5. KIA/KB

6. Imunisasi

7. Laboratorium

8. Apotek

Pelayanan UKM

1. KIA
2. KB
3. P2P
 4. Kesling
5. Promkes

D. Objek audit:
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
E. Jadwal dan alokasi waktu (lihat lampiran)
F. Metoda audit: Observasi dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
G. Kriteria audit:
- SOP yang prioritas
H. Instrumen audit:
a. Panduan observasi (terlampir)
 b. Check list (terlampir)
 Lampiran:
Lampiran 1: Jadwal audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2016
UNIT KERJA
 JU 
YANG  JAN PEB MAR APR MEI  JULI AGT SEP OKT NOP DES
 NI
 DIAUDIT 
UKM KIA Gizi P2P PROMK  KES KB KIA GIZI P2P PRO KESLIN KB
ES LIN MKE G
G S

LOK  POL UGD POLI POL AP LOK  POLI UGD POLI POLI APOTE
UKP ET I GIGI I OT ET UMUM GIGI KIA/KB K/LAB
UM KIA EK 
UM /KB /L
AB
ADMEN KEP KEU SARAN BAGIA KEP KE SAR  BAGIA KEPE KEU SARAN BAGIA
EGA AN A DAN  N EG UA ANA  N GAW ANG A DAN  N
WAI GA PRASA UMUM AW  NG DAN UMUM AIAN AN PRASA UMUM
AN  N RANA AIA AN PRAS RANA
 N ARA
 NA
Tim Audit Tim Dst
1
(sebu
tkan
nama
)
Tim
2
(sebu
tkan
nama
)
 JADUAL AUDIT INTERNAL
TAHUN 2017
UNIT KERJA YANG
 DIAUDIT   MA JU  JU   AGSE  OK 
 JAN PEB  APRMEI T  NOP DES
ADMEN  R NI LIT P

UKM

UKP

Tim Audit
 Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran AUDIT STANDA Metoda Sum Instr TGL TG Keter
audit OR R/KRITE ber ume & L& angan
(KEGIA RIA Data n WA WA
TAN/ YANG audit KTU KT
PROSE MENJAD AUD U
S YANG I ACUAN IT I AU
DIAUDI DIT
T) II
LOKET Menilai Waktu Target Observas Jam 5
capaian tunggu kinerja i, periksa tanga Janua
kinerja  pasien dokumen n, ri
loket target 2016
kinerj
a
(berd
asark 
an
wkt
rata2
dari
total
 pasie
n yg
dilay
ani)
POLI 1).Menil 1). Standar 1)Observ 1). 1)Kel 5 5
UMUM ai kelengka Akreditasi asi Data engk  Febru Agu
kepatuha  pan Rekam sekun apan stus
 UNIT Tujuan Sasaran AUDIT STANDA Metoda Sum Instr TGL TG Keter
audit OR R/KRITE ber ume & L& angan
(KEGIA RIA Data n WA WA
TAN/ YANG audit KTU KT
PROSE MENJAD AUD U
S YANG I ACUAN IT I AU
DIAUDI DIT
T) II
n rekam elem Bab medis; der: data ari 201
 pelaksan medis 7.1….. example, reka identi 2016 6
aan 2).Kajian mulai dr m tas
SOAP Awal 24 rekam medi min
 pada sesuai medis s ada 2
Kajian dengan dulu, SOP (
Awal SOAP kemudia Kajia nama
 pasien n audit n ,umur 
rawat ke 2 jadi awal; );
 jalan 12 Reka SOA
m P
2) 2)Observ medi
Menilai asi s 2).
 prosedur  pelaksan Dafta
SOAP aan SOP r
 pada Tilik
kajian SOP
awal

UGD Menilai Waktu Target Observas Targe 5

capaian tanggap kinerja i, periksa t Sept
kinerja  pelayana dokumen kinerj 201
n pasien a, 6
Stop
watc
h
Menilai Sertifikat Standar Wawanc Dafta 6
Kompete ATLS/A Akreditasi ara, r Mare
nsi CLS/BT  periksa Tilik t
tenaga CLS/GE dokumen 2016
ahli LS
POLI Menilai Kajian Standar Observas Stand 5 5
GIGI Kajian Awal Akreditasi i Rekam ar April Okt
Awal sesuai elem Bab medis akred 2016 201
kelengka dengan 7.1….. itasi, 6
 pan SOAP Reka
rekam m
medis
 UNIT Tujuan Sasaran AUDIT STANDA Metoda Sum Instr TGL TG Keter
audit OR R/KRITE ber ume & L& angan
(KEGIA RIA Data n WA WA
TAN/ YANG audit KTU KT
PROSE MENJAD AUD U
S YANG I ACUAN IT I AU
DIAUDI DIT
T) II
medi
s

POLI Menilai Kelengka Standar Observas Stand 5 Mei 5

KIA/KB kelengka  pan Akreditasi i Rekam ar 2016  Nov
 pan informed elem Bab medis akred 201
informed consent 7.….. itasi, 6
consent Reka
m
medi
s
APOTE Menilai Proses Standar Observas Stand 5 5
K/LAB  pemberia Penyerah Akreditasi i, ar Juni des
n an obat Bab 8…… Wawanc akred 2016 201
informasi ara itasi 6
obat
Menilai Proses SPO Observas Dafta 6 Juli 6
 pemeriks Pemeriks  pemeriksa i, r 2016 Des
aan lab aan an gula Wawanc Tilik emb
Gula Darah ara er
darah 201
6

MENGETAHUI,
...................., 20.....
KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

UNIT: UKP
Proses Perencanaan program UKP POLI
UMUM
Kriteria Audit SOP Kajian Awal

Bagian I : Detail
Ketidaksesuaian

Uraian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Ketidaksesuaian
1. Identifikasi -Pasien langsung ditanyakan identitasnya dengan Observasi
menggunakan menyebutkan nama secara langsung Periksa
 pertanyaan tertutup dokumen/rekaman
2. Tidak -Rekam medis tidak diisi secara lengkap
memasukkan
SOAP secara
lengkap ke dalam
Rekam medis -Tidak terdapat tulisan KIE dalam rekam medis
3. Tidak
Memasukkan KIE
ke dalam Rekam -Petugas tidak melakukan rujukan interna
medis
4. Tidak melakukan
rujukan interna
pada
 pasien yang
memerlukan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

Petugas tidak memahami SOP yang telah ada

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

1. Menanyakan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka
2. Menulis SOAP dalam rekam medis secara lengkap
3. Menulis KIE yang telah dilakukan petugas ke dalam rekam medis
4. Memberika rujukan internal sesuai dengan kebutuhan
pasien. Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Petugas mengerti dan mengerjakan sesuai dengan SOP kajian awal yang ada

Unit kerja: Auditor; Auditee

POLI UMUM
 Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Form Ringkasan Temuan

Audit dan

Rencana Tindak Lanjut

 No Uraian Ketidak Bukti bukti Standar / Analisis Tindakan Tindakan Target
Kriteria  perbaikan  pencegahan
sesuaian Objektif yang Waktu
digunakan  penyelesai

1 Identifikasi -Pasien SOP PetugasMenanyakan Petugas 3 hari

menggunakan langsung ditanyakan
Kajian Awal tidakidentitas
identitasnya memahami pasien
dengan menyebutkan SOPlangsung
nama secara yangdengan
mengerti telah ada pert
dan mengerjakan sesu
 pertanyaan tertutup terbuka yang ada 7 Agustus 2016

Menulis
2 Tidak -Rekam SOAP
memasukkan SOAP
medis
secara
tidak
lengkap
diisi secara
ke dalam
lengkap
Rekam medis dalam rekam medis secara lengkap
3 Tidak -Tidak Menulis
Memasukkan terdapat KIE yang
KIE ke dalam tulisan KIE telah
Rekam medis dalam rekam dilakukan
medis  petugas ke
dalam
rekam medis
4
Tidak -Petugas Memberika
melakukan tidak rujukan
rujukan melakukan internal
interna pada rujukan interna sesuai dengan kebutuhan
 pasien yang memerlukan  pasien.
 DAFTAR TILIK SOP KAJIAN AWAL

PROSEDUR HASIL OBSERVASI

YA TIDAK

1. Petugas unit pelayanan memanggil nama pasien sesuai urutan

2. Petugas mempersilahkan pasien duduk

3. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu pasien rawat

 jalan dengan menanyakan ulang nama, umur dan alamat tempat
tinggal pasien, apabila sesuai, petugas melanjutkan ke pengkajian
awal klinis.

4. Apabila tidak sesuai, petugas melakukan konfirmasi ulang dengan

 bagian pendaftaran
5. Petugas melakukan anamnesa penyakit dengan menanyakan:
- keluhan utama: apa keluhan utamanya, sejak kapan keluhan
dirasakan, bagaimana kronologi kejadian, faktor yang
menambah atau mengurangi keluhan
- keluhan penyerta
- riwayat pengobatan yang sudah didapat serta riwayat penyakit
terdahulu
- riwayat penyakit keluarga
- dan riwayat sosial pasien.

6. Petugas unit pelayanan memeriksa sambil mencatat hasil anamnesa

di rekam medis.
7. Petugas unit pelayanan melanjutkan ke pemeriksaan fisik sambil
menjelaskan maksud pemeriksaan
8. Petugas unit pelayanan mencuci tangan sebelum kontak dengan
 pasien
9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan fisik (lihat SOP
Pemeriksaan Fisik : Tekanan Darah, Nadi, Pernafasan, Suhu,
Berat Badan ) serta pemeriksaan fisik tambahan yang diperlukan.
10. Petugas mencuci tangan sesudah melakukan kontak dengan pasien.

11. Petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik di catatan rekam medis

12. Petugas menganalisis dan membuat diagnosa awal

13. Petugas menjelaskan hasil penilaian awal kepada pasien

14. Petugas melakukan tindakan awal yang sesuai diagnosa

15. Petugas melakukan rujukan internal atau rujukan eksternal apabila
diperlukan.

16. Petugas mencatat seluruh hasil pengkajian dan tindakan yang telah
dilakukan di catatan rekam medis.
LAPORAN AUDIT INTERNA

I. Latar belakang

Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan

adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi
masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan
maupun sistem manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas
dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.

II. Tujuan audit

Pada dasarnya audit merupakan instrumen bagi manajemen untuk membantu

mencapai visi, misi dan tujuan organisasi dengan cara mendapatkan data dan informasi
faktual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, rekomendasi auditor sebagai
dasar pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan dan atau perubahan.

III. Lingkup audit

Pelayanan UKP

1. Loket Pendaftaran

2. Poli Umum

3. Poli Gigi

4. UGD

5. KIA/KB

6. Imunisasi

7. Laboratorium

8. Apotek

IV. Objek audit

1. Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya

 2. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
3. Capaian kinerja pelayanan
4. Kesesuaian terhadap standar akreditasi

V. Standar/kriteria yang digunakan

1. Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)

2. SOP yang prioritas
3. Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan
pasien, sasaran keselamatan pasien)
4. Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi,
 pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKP, perencanaan kegiatan UKP)

VI. Auditor

VII. Proses Audit

VIII.

 b. Proses audit

c. Hasil dan analisis hasil audit

d. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama dengan auditee