PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PABELAN
Jl. Pemuda No. 98 Telp. (0298) 321124 PabelanKab. Semarang – 50771
Email :puskesmaspabelan@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI

Bulan :
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Listrik/Genset                                                                

2 Air                                                                

3 Ventilasi/AC                                                                

4 IPAL                                                                

5 Gas

Paraf Petugas/pekerja                                                                

Paraf PJ Bangunan
prasarana dan                                                                
Peralatan
Keterangan : √ = Cek selesai bersih, berfungsi baik                              
— = Cek selesai blm bersih/belum berfungsi baik                          
                            ,  
Pabelan                    
Mengetahui PJ Bangunan Prasarana dan Peralatan
Kepala UPTD Puskesmas Pabelan

dr. Rr Rismayanti Isro’iati Amalia, S.Tr.Kes

NIP.197702172010012002 NIP.198205142002122002
Catatan Keluhan
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................