PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PABELAN
Jl. Pemuda No. 98 Telp. (0298) 321124 PabelanKab. Semarang – 50771
Email :puskesmaspabelan@gmail.com

CHECKLIST PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK

Tanggal Pemantauan :

Indikator Pemantauan
Petugas
No Ruangan Saklar Stop Kabel Steker Lampu Fitting Analisa
Pemantau
Kontak Lampu
Gedung 1

Ruang Pemeriksaan Umum

Ruang MTBS

Ruang Kesehatan Gigi dan

Mulut
Ruang KIA

Ruang Rekam Medis

Loket Pendaftaran

Ruang Laboratorium

Kamar mandi pasien

Gedung 2

Ruang Farmasi

Ruang Aula

Gudang

Ruang Konseling TB

Ruang Laktasi

Ruang TPS Limbah

Gedung 3

Ruang IGD

Ruang Pendaftaran pasien

Ruang Jaga

Ruang Dapur

Kamar mandi karyawan

Gudang

Ruang PONED

Ruang KB

Ruang Nifas (Rosela)

Kamar mandi pasien

Ruang Mushola

Ruang Cendana 1
 Ruang Cendana 2

Ruang Cendana 3

Ruang Linen

Ruang Melati

Ruang Cempaka

Ruang Kemuning

Kamar mandi pasien 1

Kamar mandi pasien 2

Kamar mandi pasien 3

Ruang Loundry

Keterangan :
 = Berfungsi baik
X = Tidak berfungsi/Rusak

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pabelan PJ Bangunan Prasarana dan Peralatan

dr. Rr Rismayanti Isro’iati Amalia, S.Tr.Kes

NIP.197702172010012001 NIP.198205142002122002

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS PABELAN
Jl. Pemuda No. 98 Telp. (0298) 321124 PabelanKab. Semarang – 50771
Email :puskesmaspabelan@gmail.com

CHECKLIST PEMANTAUAN INSTALASI AIR

Tanggal Pemantauan :

Indikator Pemantauan
Kran Kran Pipa/ Pompa Petugas
No Ruangan Analisa
Wastafel Kamar Selang Air Pemantau
mandi
Gedung 1

1 Ruang Pemeriksaan Umum

2 Ruang Kesehatan Gigi dan

Mulut
3 Ruang KIA

4 Ruang Laboratorium

5 Kamar mandi pasien

Gedung 2

1 Ruang Farmasi

2 Ruang Aula

3 Ruang Konseling TB

4 Ruang Laktasi

5 Ruang TPS Limbah

Gedung 3

1 Ruang IGD

2 Ruang Dapur

3 Kamar mandi karyawan

4 Ruang PONED

5 Ruang KB

6 Kamar mandi pasien

7 Ruang Cendana 1

8 Ruang Cendana 2

9 Ruang Cendana 3

10 Kamar mandi pasien 1

11 Kamar mandi pasien 2

12 Kamar mandi pasien 3

13 Ruang Loundry

Keterangan :
 = Berfungsi baik
X = Tidak berfungsi/Rusak
 Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pabelan PJ Bangunan Prasarana dan Peralatan

dr. Rr Rismayanti Isro’iati Amalia, S.Tr.Kes

NIP.197702172010012001 NIP.198205142002122002