SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :
Jabatan :
Nama Mitra :
Bidang Usaha :
Alamat :
Telp/Hp/Email :

Menyatakan bersedia untuk bekerja sama dalam pelaksanaan kegiatan program Pengabdian
Kepada Masyarakat, guna menerapkan IPTEK dengan tujuan mengembangkan produk/jasa atau
target sosial lainnya, dengan :
Nama Ketua Pengusul : Eka Mistiko Rini, S.Kom., M.Kom.
Alamat : Jl. Raya Jember KM.13 Kabat, Rogojampi
Telp/Hp/Email : 081913922224/ekamrini@poliwangi.ac.id
Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Banyuwangi

Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara….

…………………………….. dan pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan
dan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.....................................,..........................
Yang membuat pernyataan,

MATERAI 6000

(……………………………………..)