PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

KECAMATAN BELIMBING
DESA TELUK LUBUK

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Teluk Lubuk, Kecamatan Belimbing,
Kabupaten Muara Enim menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : CHAIRUNNISA
NIK : 1603046404010003
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat, Tanggal Lahir : BANDAR LAMPUNG, 24 APRIL 2001
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat : DUSUN II DESA TELUK LUBUK KECAMATAN BELIMBING
KABUPATEN MUARA ENIM

Dengan ini menerangkan bahwa benar yang bersangkutan berdomisili di Dusun II Desa
Teluk Lubuk Kecamatan Belimbing Kabupaten Muara Enim. Surat keterangan ini dibuat untuk
perlengkapan data identitas diri.

Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Teluk Lubuk, 22 Februari 2022

Kepala Desa Teluk Lubuk

RASUAN