SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASIH ERISA PINEM

NIK : 1175016501910001
T. Tanggal Lahir : Banda Aceh, 25 Januari 1991
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jalan Cut Nyak Dien, Desa Subulussalam,
Kecamatan Simpang Kiri Kota Subulussalam, Provinsi Aceh

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan ITIKAD BAIK telah Mengusahakan dan Mengusai
Sibidang Tanah yang terletak di:

Jalan : Desa
Desa/Kelurahan : Cipare pare
Kecamatan : Sultan Daulat
Kabupaten/Kota : Kota Subulussalm
Seluas : 10.000 M2
Dipergunakan : Perkebunan

Adapun batas-batas Tanah tersebut adalah sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Desa
Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Sdr. Anshori
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Sdr. Anshori
Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Sdr Rohkaseana Biiznillah Saraan

Bidang tanah Perkebunan tersebut saya peroleh dan saya usahakan dari tahun ……… hingga saat
ini saya kuasai dan saya usahakan dengan baik secara terus menerus, tidak dijadikan.menjadi
jaminan hutang dan tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun juga,

Surat PERNYATAAN ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengakat sumpah. Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut oleh
pihak yang berwenang.
Subulussalam, 15 Februari 2022
Yang membuat Pernyataan

Materai
10.000
Saksi Batas:
( ASIH ERISA PINEM )
1… 1.(……………/
2… 2.(…………./
3… 3.(……………/
4… 4.(…………./

Mengetahui,
Kepala Kampong Cipare-pare

( ASHORI )