REKAPITULASI HASIL SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

GAMPONG LAMPOH SIRONG KECAMATAN MUTIARA KABUPATEN PIDIE TAHUN 2

PERTANYAAN
A AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN 1 2 3 4 5 6 7
1 Apakah keluarga anda adalah peserta JKN/BPJS
a. Ya
b. Tidak
2 Berapa jarak rumah anda sampai kefasilitas kesehatan?
a. Kurang dari 1 km
b. 1-5 km
c. 6-10 km
d. > 10 km
3 Apabila anda atau anggota keluarga lainnya sakit dimana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan
b. Tradisional (dukun/ alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan
4 Apa sarana transportasi yang anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum
B KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
5 Apakah ibu hamil telah mendapat imunisasi TT sesuai jadwal
a. Sudah
b. Tidak
6 Apakah di keluarga anda mempunyai ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak
7 Apakah di dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang?
a. Ya, tindakan apa yang dilakukan?
b. Tidak
8 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana melahirkan?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
9 Apakah di keluarga anda mempunyai bayi / balita?
a. Ya
b. Tidak
10 Siapakah rencana penolong persalinan?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/ keluarga
11 Apakah bayi batita dan balita anda mendapat imunisasi lengkap sesuai dengan umur?
a. Ya
b. Tidak, alasannya
12 Pada kehamilan terakhir apakah anda memeriksa kehamilan minimal 4x?
a. Ya
b. Tidak
13 Menurut anda apa yang dimaksud dengan Asi eksklusif?
a. Pemberian Asi saja tanpa ada makanan tambahan
b. Pemberian Asi saja tanpa ada makanan tambahan selama 6 bulan
c. Pemberian Asi dan obat bila sakit
14 Apakah di kehamilan ini anda termasuk ibu hamil resti?
a. Ya, resti karena apa? ........
 b. Tidak
15 Apakah di keluarga anda pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah) ?
a. Ya
b. Tidak
16 Apakah balita anda selalu di timbang (minimal 8 x pertahun) di posyandu?
a. Ya
b. Tidak, alasannya
17 Apakah anda tau manfaat dari imunisasi?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
C RUMAH DAN LINGKUNGAN
18 Apakah keluarga anda BAB di jamban atau di sungai?
a. Ya, jamban
b. Ya, sungai, alasan?
19 Jika iya berapa jarak kandang ternak dengan rumah?
a. Dekat dengan rumah
b. Terpisah dari rumah?
20 Apakah keluarga anda mempunyai jamban?
a. Ya
b. Tidak
21 Kualitas air yang di pakai sehari-hari
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
b. Berasa, berbau dan keruh
c. Lainnya sebutkan
22 Apakah anda ada memelihara hewan ternak?
a. Ya
b. Tidak
23 Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan
D PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
24 Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beryodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan
25 Menurut ibu apa manfaat garam beryodium?
a. Memberi rasa pada makanan
b. Mencegah orang cepat menjadi tua dan memperbaiki pertumbuhan
c. Mencegah gondok dan untuk kecerdasan anak
26 Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
27 Apakah keluarga anda ada yang menderita TB?
a. Ya
b. Tidak
E KESEHATAN LANSIA
28 Penyakit apa yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi
c. TBC
d. Diabetes melitus
29 Apakah terdapat posyandu lansia di tempat anda?
a. Ya
b. Tidak
30 Apakah dalam anggota keluarga anda ada lansia?
a. Ya
b. Tidak
SMD)
IDIE TAHUN 2021
Responden / KK
Jumlah %
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti survey mawas diri

Petugas Survey Responden

(________________________) (________________________)

IDENTITAS RESPONDEN

Nama :
Alamat :
Tanggal Wawancara :
No. KK :

Nama Kartu Berobat Yang Digunakan

Status
No Anggota Umur L/P Pendidikan Pekerjaan
keluarga
Keluarga BPJS/No Askes/ No
1 Kepala
Keluarga
2 Istri
3 Anak
4
5
6
7
8

PERTANYAAN

A Akses pelayanan dan pembiayaan Kesehatan

1 Apakah keluarga anda adalah peserta JKN/BPJS

a. Ya
b. Tidak

2 Berapa jarak rumah anda sampai kefasilitas kesehatan?

a. Kurang dari 1 km
b. 1-5 km
c. 6-10 km
d. > 10 km

3 Apabila anda atau anggota keluarga lainnya sakit dimana berobatnya?

a. Tenaga kesehatan
b. Tradisional (dukun/ alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan
 4 Apa sarana transportasi yang anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum

B Kesehatan Ibu dan Anak, KB, Gizi dan Imunisasi

5 Apakah ibu hamil telah mendapat imunisasi TT sesuai jadwal

a. Sudah
b. Tidak
6 Apakah di keluarga anda mempunyai ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak

7 Apakah di dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang?
a. Ya, tindakan apa yang dilakukan?
b. Tidak

8 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana melahirkan?

a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri

9 Apakah di keluarga anda mempunyai bayi / balita?

a. Ya
b. Tidak

10 Siapakah rencana penolong persalinan?

a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/ keluarga

11 Apakah bayi batita dan balita anda mendapat imunisasi lengkap sesuai dengan umur?
a. Ya
b. Tidak, alasannya

12 Pada kehamilan terakhir apakah anda memeriksa kehamilan minimal 4x?

a. Ya
b. Tidak

13 Menurut anda apa yang dimaksud dengan Asi eksklusif?

a. Pemberian Asi saja tanpa ada makanan tambahan
b. Pemberian Asi saja tanpa ada makanan tambahan selama 6 bulan
c. Pemberian Asi dan obat bila sakit

14 Apakah di kehamilan ini anda termasuk ibu hamil resti?

 a. Ya, resti karena apa? ........
b. Tidak

15 Apakah di keluarga anda pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah) ?
a. Ya
b. Tidak

16 Apakah balita anda selalu di timbang (minimal 8 x pertahun) di posyandu?

a. Ya
b. Tidak, alasannya

17 Apakah anda tau manfaat dari imunisasi?

a. Ya, sebutkan
b. Tidak

C Rumah dan Lingkungan

18 Apakah keluarga anda BAB di jamban atau di sungai?

a. Ya, jamban
b. Ya, sungai, alasan?

19 Jika iya berapa jarak kandang ternak dengan rumah?

a. Dekat dengan rumah
b. Terpisah dari rumah?

20 Apakah keluarga anda mempunyai jamban?

a. Ya
b. Tidak

21 Kualitas air yang di pakai sehari-hari

a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
b. Berasa, berbau dan keruh
c. Lainnya sebutkan

22 Apakah anda ada memelihara hewan ternak?

a. Ya
b. Tidak

23 Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber

a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan

D Perilaku Anggota Keluarga

24 Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beryodium?

a. Ya
 b. Tidak, alasan

25 Menurut ibu apa manfaat garam beryodium?

a. Memberi rasa pada makanan
b. Mencegah orang cepat menjadi tua dan memperbaiki pertumbuhan
c. Mencegah gondok dan untuk kecerdasan anak

26 Apakah ada anggota keluarga yang merokok?

a. Ya
b. Tidak

27 Apakah keluarga anda ada yang menderita TB?

a. Ya
b. Tidak

E Kesehatan Lansia

28 Penyakit apa yang pernah dialami oleh lansia?

a. Rematik
b. Hipertensi
c. TBC
d. Diabetes melitus

29 Apakah terdapat posyandu lansia di tempat anda?

a. Ya
b. Tidak

30 Apakah dalam anggota keluarga anda ada lansia?

a. Ya
b. Tidak