LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

FRAKTUR KOMPRESI DI RUNGAN TC

Di Susun Oleh :

Lusi Oktipahrami

21131158
Profsi Ners

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG

2021

KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan
rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Kasus
yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Ny. Y dengan Masalah fraktur
kompresi Di Ruangan Bedah (Tumor Center) RSUP.Dr.M.Djamil Padang” telah
dapat diselesaikan. Laporan Kasus ini diajukan untuk memenuhi Praktek Profesi
syarat guna menjalankan pendidikan di Program Profesi Ners STIKes
MERCUBAKTIJAYA Padang. Selama proses penyusunan Laporan Kasus ini
dari awal sampai akhir dan tidak lepas dari peran dan dukungan berbagai pihak.
Penulis juga menyadari bahwa Laporan Kasus ini masih jauh dari sempurna,
untuk itu penulis sangat mengharapkan saran dan kritikan yang bersifat
membangun demi tercapainya kesempurnaan Laporan Kasus ini.

Padang, 23 Desember 2021

LUSI OKTIPAHRAMI

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR....................................................................................

DAFTAR ISI...................................................................................................

BAB I LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Penyakit ..................................................................

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan..............................................

BAB II LAPORAN KASUS

A. Pengkajian......................................................................................

B. Analisa Data...................................................................................

C. Daftar Diagnosa Keperawatan .......................................................

D. Rencana Asuhan Keperawatan.......................................................

E. Catatan Perkembangan...................................................................

BAB 1
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. Defnisi
Fraktor kompresi (wedge fractures) merupakan compresi pada bagian dengan corpus
vertebralis yang tertekam dan berbentuk patahan irisan. fraktur adalah fraktur
tersering yang mempengaruhi kolumna vertebrata.fraktur ini dapat di sebabkan oleh
kecelkaan jatuh dari ketinggian dengan posisi terduduk ataupun mendapat pukulan
dikepala osteoporosis dan adanya mestastase kanker dari tempat lain vertebra
kemudian membuat bagian vertebra dengan fraktur kompresi akan menjadi lebih
pendek ukurannya dan pada ukuran vertebra sebenarnya. Trauma vertebra yang
mengenai medula spinalis dapat menyebabkan defisit neurologis berupa kelumpuhan.
(Young, 2000)

2. Etiologi
Penyebab terjadi fraktur kompresi vertebra adalah sebagai berikut :
a. Trauma langsung
Fraktur yang disebabkan oleh adanya benturan langsung pada jaringan tulang
seperti pada kecelakaan lalu lintas,jatuh dari ketinggian dan benturan benda keras oleh
kekuatan langsung.
b. Trauma tidak langsung
Fraktur yang bukan disebabkan oleh benturan langsung, tapi lebih disebabkan oleh
adanya beban yang berlebihan pada jaringan tulang atau otot, contohnya seperti olah
raga yang menggunakan hanya satu tangan untuk menumpu beba badannya. (Andrew,
2014)

3. Anatomi Fisiologi
Kolumna vertebralis atau rangkaian tukang belakang adalah sebuah struktur lentur
yang dibentuk oleh sejumlah tulang yang disebut vertebra atau tulang belakang.
Vertebra dikelompokan dan dinamai sesuai dengan daerah yang ditempatinya
 vertebra sevikal atau ruas tulang bagian leher membentuk tulang
lengkuk
 vertebra thorakalis atau ruas tulang punggung membentuk daerah
thorak atau dada
  vertebra lumbalis atau ruas tulang punggung pinggang membentuk
daerah lumbal
 vertebra kogsigeus atau ruas tulang ekor membentuk tulang kogsigeus
atau tulang ekor.
Dengan perkecualian dua ruas pertama dan tulang leher maka semua ruas yang dapat
bergerak memiliki ciri khas yang sama setiap vertebra terdiri atas dua bagian, yang
anterior disebut badan vertebra dan yang posterior disebut arkus neuralis belakang
yang di lalui sum-sum tulang belakang.
1. Vertebra servikalis atau ruas tulang leher adalah yang paling kecil
2. Vertebra thorakalis atau ruas tulang punggung lebih besar dari pada yang servikal
dan sebelah bawah lebih besar
3. Vertebra lubalis atau ruas tulang punggung adalah yang terbesar
4. Sakrum atau tulang kelangkang berbentuk segitiga dan terletak pada bagian bawah
kolumna vertebralis,terdjepit diantara ke dua tulang inominata (tulang koxa) dan
membentuk bagian belakang rongga pelvis (panggul)
5. Kogsigeus atau tulang ekor terdiri dari empat atau lima vertebra yang bergabung
menjadi satu. Diatasnya ia bersendi dengan sacrum.

4. Patofisiologi
Tulang belakang merupakan satu kesatuan yang kuat yang diikat oleh ligamen di
depan dan di belakang, serta dilengkapi diskus intertervertebralis yang mempunyai
daya absorpsi terdadap tekanan atau trauma yang memberikan sifat fleksibilitas dan
ebastis. Semua trauma tulang belakang harus dianggap suatu trauma yang hebat,
sehingga sejak awal pertolongan pertama dan transportasi ke rumah sakit penderita
harus secara hati-hati.
Mekanisme trauma di antaranya :
a. Fleksi
Trauma terjadi akibat fleksi dan disertai dengan sedikit kompresi pada vertebra.
Vertebra mengalami tekanan terbentuk remuk yang dapat menyebabkan kerusakan
atau tanpa kerusakan ligamen posterior. Apabila terdapat kerusakan ligamen posterior
maka fraktur bersifat tidak stabil dan dapat terjadi subluksasi.
b. Fleksi dan rotasi
 Trauma jenis ini merupakan trauma fleksi yang bersama-sama dengan rotasi. Terdapat
strain dari ligamen dan kapsul, juga ditemukan fraktur faset. Pada keadaan ini terjadi
pergerakan ke depan/ dislokasi vertebra diatasnya. Semua fraktur dislokasi bersifat
tidak stabil.
c. Kompresi vertical (aksial)
Suatu trauma vertikal yang secara langsung mengenai vertebra yang akan
menyebabkan kompresi aksial. Nukleus pulposus akan memecahkan permukaan serta
badan vertebra secara ventikal.
d. Hiperekstensi atau retrofleksi
Biasanya terjadi hiperekstensi sehingga terjadi kombinasi distraksi danekstensi.
Keadaan ini sering ditemukan pada vertebra servikal dan jarang pada vertebra
torakolumbal.

5. Tanda dan gejala

a. Peningkatan tekanan kompartemental mencakup nyeri
b. Kehilangan sensasi dan paralisis
c. Pemendekan tulang
d. nyeri yang menjalar ke lengan atau kaki
e. kesulitan berjalan atau bergerak
f. nyeri atau kenjang otot di punggung, dekat terjadinya fraktur
g. sakit atau nyeri punggung yang hebat dan tiba-tiba, umumnya semakin parah ketika
bergerak atau berdiri dan mereda saat berbaring terlentang
h. pembengkakan disekitar tulang yang patah

6. Menifestasi klinis
1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi
2. Deformitas adalah pergeseran fragmen pada frajtur
3. Terjadi pemendekan tulang akibat kontraksi otot yang melekat diatas dan di awah
tempat fraktur.
4. Krepitas adalah Derik tulang yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu
dengan yang lainnya.
5. Pembengkakan dan perubahan warna pada kulit terjadi sebagai pada akibat trauma
dan perubahan yang mengikuti fraktur. ( Smeltzer, 2013)
7. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan dengan cara pasien berdiri,sehingga tanda-
tanda osteoporosis seperti kiposkoliosis akan lebih tampak.kemudian pemeriksaan
dilakukan dengan menekan vertebra dengan ibu jari dari mulai atas sampai kebawah
yaitu prosesus spinosus. Fraktur kompresi vertebra dapat terjadi mulai dari oksiput
sampai dengan sacrum,biasanya terjadi pada region pertengahan thorak ( T7-T8) dan
pada thorakolumbal junction.
b. Pemeriksaan penunjang
a. Rontgen
b. Magnetic resonance imaging (MRI)
c. CT-Scan
d. Single-photon emission computed tomography (SPECT)
e. Scintigraphy (Hanna & letizia, 2010)

8. Penatalaksanaan
a. Nyeri akut
Jika pada pasien tidak ditemukan kelainan neurologis, pengobatan pada pasien
dengan akut fraktur harus menekankan pada pengurangan rasa nyeri dengan
pembatasan bedrest, penggunaan analgetik brancing dan latihan fisik (aron, 2010)
- menghindari bedrest terlalu lama
Bahaya dari bedrest yang terlalu lama pada orang tua adalah meningkatkan
kehilangan densitas tulang, deconditioning, trombosis, pneumonia ulkus dekubitus,
disorientasi dan depresi.
- analgetik
Analgetik digunakam untuk mengurangi rasa nyeri, biasa diberikan sebagai terapi
awal untuk menghindari dari bedrest yang terlalu lama
- calcitonin
Bracing merupakan terapi yang biasa dilakukan pada manajemen akut nin operatif.
Ortose membantu dalam mengontrol rasa nyeri dan membantu menyembuhan dengan
menstabilkan tulang belakang.
- vertebroplasty
 Vertebroplasty dilakukan dengan menempatkan jarum biopsy tulang belakang
kedalam vertebra yang mengalami kompresi dengan bimbingan fluoroskopy atau
computed tomograpy.
- kypoplasty
Prosedur ini dilakukan dengan menyuntikkan jarum yang berisikan tampon kedalam
tulang yang mengalami fraktur.
b. Nyeri kronis
Nyeri kronis umumnya biasa dialami oleh pasien dengan multipel fraktur, penurunan
tinggi badan, dan kehilangan densitas tulang. Pada pasien-pasien ini sangat di
anjurkan untuk tetap aktif melakukan melemasan otot dan program peregangan,
seperti program yang berdampak ringan seperti berjalan dan berenang. (Aron, 2010)

9. komplikasi
a. Biomekanik
Pada beberapa pasien yang mengalami pemendekan segmen torakolumbal yang
signifikan, costa bagian terbawah akan bersandar pada pevis, menyebabkan terjadi
abdominal discomfort.
b. Fungsional
Pasien yang mengalami fraktur kompresi memiliki level yang lebih rendah dalam
performa fungsional dibandingkan dengan kontrol,lebih banyak membutuhkan
pembantu,pengalaman lebih sering mengalami sakit saat bekerja,dan mengalami
kesulitan dalam menjalani aktivitas sehari-hari.
c. Psikologis
Kejadian depresi meningkatkan sampai 40% pada pasien yang menderita fraktur
kompresi vertebra,akibat nyeri kronis,perubahan bentuk tubuh,detorientasi dalam
kemampuan untuk merawat diri sendiri, dan akibat bedrest yang lama. (Aron, 2010)
 ASKEP TEORITIS

Pre op

1. Pengkajian

a. Biasanya pengkajian meliputi nama,jenis kelamin,umur,alamat,agama,status perkawinan,

pendidikan, pekerjaan tanggal masuk dan diagnosa medis.

b. Keluhan utama

Biasanya klien mengeluh sakit atau nyeri didaerah tulang belakang apabila digerakkan.

c. Riwayat kesehatan

- riwayat kesehatan sekarang

Biasanya mengalami jatuh dari ketinggian atau kecelakaan sehingga tulang belakang
terasa nyeri bila digerakkan dan kaki tidak bisa digerakkan

- riwayat penyakit dahulu

Biasanya ditemukan pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya

- riwayat kesehatan keluarga

Biasanya tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti ini

d. Pemeriksaan fisik

TTV : TD : biasanya meningkat

Nadi : biasanya normal

Suhu : biasanya normal

Pernapasan :biasnya normal

Tinggi badan : biasanya tetap

Berat badan : biasanya tetap

Kepala :

Rambut : biasanya bersih,tidak ada ketombe,tidak ada benjolan

Mata : biasanya simteris kiri dan kanan,konjungtiva anemis

Hidung : biasanya simetris kiri dan kanan,

Mulut : biasanya bersih,tidak ada sariawan

Leher : biasanya tidak ada pembengkakan pada nodus limfe,tidak ada pembesaran kelenjer
tiroid

Dada :

Paru : Inspeksi : biasanya dalam batas normal,kiri dan kanan

Palpasi : biasanya tidak ada kelainan pada thorax

Perkusi : biasanya tidak ada bunyi redup

Auskultasi : biasanya suara nafas normal

Jantung : inspeksi : biasanya tidak ada kelainan jantung

Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran jantung

Perkusi : biasanya dalam batas normal

Auskultasi : biasanya bunyi jantung normal

Abdomen : inspeksi : biasanya tidaka da pembengkakan pada abdomen

Auskultasi : biasanya bising usus normal

Palpasi : biasanya normal,tidak ada teraba masa

Perkusi : biasanya tympani

Ekstremitas : biasanya kekuatan otot melemah

Muskuloskeletal/sendi : Inspeksi : biasanya tidak dapat bergerak

Palpasi : biasanya terasa nyeri

Integumen : biasanya dalam batas normal

Neurologis : biasanya terganggu

Payudara : biasanya dalam batas normal

Genitalia : biasanya dalam batas normal

Rectal : biasanya dalam batas normal

Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisik

2. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri

Rencana asuhan keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1 Nyeriakutb/dagenpenciderafisik Tingkatnyeri Manajemen nyeri
•keluhannyerimenurun Observasi:
•meringismenurun •Identifikasi lokasi,
•gelisahmenurun karakteristik, durasi,
•kesulitantidurmenurun frekuensi, kualitas,
•menarikdirimenurun intensitas nyeri
•identifikasi skala
nyeri
•Identifikasi respon
nyeri non verbal.
Terapeutik:
•Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri seperti
terapi music
Ansietas b/d ancaman terhadap
•Fasilitasi istirahat
konsep diri
2 Tingkat ansietas dan tidur.
•perilaku gelisah Edukasi:
menurun •Jelaskan penyebab,
•keluhan pusing periode dan pemicu
menurun nyeri
•pola tidur membaik •Jelaskan strategi
•perasaan keberdayaan meredakan nyeri.
membaik Reduksi ansietas
Observasi:
•Identifikasi saat
tingkat ansietas
berubah
•Identifikasi
kemampuan
mengambil keputusan
•Monitor tanda-tanda
ansietas
Terapeutik:
•Ciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
•Temani pasien untuk
mengurangi
kecemasan
•Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
Edukasi:
•Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
akan dialami.
 Post op

1. Pengkajian

a.Biasanyapengkajianmeliputinama,jeniskelamin,umur,alamat,agama,statusperkawinan,pendi
dikan,pekerjaantanggalmasukdandiagnosamedis.

b.Keluhanutama

Biasanyaklienmengeluhsakitataunyeri di daerah tulang belakang apabila digerakkan.

c.Riwayatkesehatan

-riwayatkesehatansekarang

Biasanyaadanyanyeridibagiantulang,nyeriterasatertusuk-tusuk

-riwayatpenyakitdahulu

Biasanyaditemukanpernahmengalamipenyakityangsamasebelumnya

-riwayatkesehatankeluarga

Biasanyatidakadakeluargayangmengalamipenyakitsepertiini

d.Pemeriksaanfisik

TTV:TD:biasanyameningkat

Nadi:biasanyanormal

Suhu:biasanyanormal

Pernapasan:biasnyanormal
Tinggibadan:biasanyatetap

Beratbadan:biasanyatetap

Kepala:

Rambut:biasanyabersih,tidakadaketombe,tidakadabenjolan

Mata:biasanyasimteriskiridankanan,konjungtivaanemis

Hidung:biasanyasimetriskiridankanan,

Mulut:biasanyabersih,tidakadasariawan

Leher:biasanyatidakadapembengkakanpadanoduslimfe,tidakadapembesarankelenjertiroi
d

Dada:

Paru:Inspeksi:biasanyadalambatasnormal,kiridankanan

Palpasi:biasanyatidakadakelainanpadathorax

Perkusi:biasanyatidakadabunyiredup

Auskultasi:biasanyasuaranafasnormal

Jantung:inspeksi:biasanyatidakadakelainanjantung

Palpasi:biasanyatidakadapembesaranjantung

Perkusi:biasanyadalambatasnormal

Auskultasi:biasanyabunyijantungnormal

Abdomen:inspeksi:biasanyatidakadapembengkakanpadaabdomen

Auskultasi:biasanyabisingususnormal

Palpasi:biasanyanormal,tidakadaterabamasa

Perkusi:biasanyatympani

Ekstremitas:biasanyakekuatanototmelemah
Muskuloskeletal/sendi:Inspeksi:biasanyatidakdapatbergerak

Palpasi:biasanyaterasanyeri

Integumen:biasanyadalambatasnormal

Neurologis:biasanyaterganggu

Payudara:biasanyadalambatasnormal

Genitalia:biasanyadalambatasnormal

Rectal:biasanyadalambatasnormal

Diagnosakeperawatan

1.Nyeriakutberhubungandenganagenpenciderafisik

2. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit

Rencanaasuhankeperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1 Nyeri akut b/d agen Tingkatnyeri Manajemen nyeri
pencidera fisik •keluhannyerimenurun Observasi:
•meringismenurun •Identifikasi lokasi, karakteristik,
•gelisahmenurun durasi, frekuensi, kualitas,
•kesulitantidurmenurun intensitas nyeri
•menarikdirimenurun •identifikasi skala nyeri
•Identifikasi respon nyeri non
verbal.
Terapeutik:
•Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
seperti terapi music
•Fasilitasi istirahat dan tidur.
Edukasi:
•Jelaskan penyebab, periode dan
 pemicu nyeri
•Jelaskan strategi meredakan
nyeri.

Resiko infeksi b/d

2 kerusakan integritas Pencegahan infeksi
kulit Tingkat infeksi
Observasi:
•kebersihan tangan
•Monitor tanda dan gejala infeksi
memingkat
lokal dan sistemik
•nafsu makan meningkat
Terapeutik:
•kemerahan menurun
•Batasi jumlah pengunjung
•bengkakTingkat infeksi
•Berikan perawatan kulit pada
menurun
area edema
• kebersihan tangan
Edukasi:
meningkat
•Jelaskan tanda dan gejala infeksi
•nafsu makan meningkat
•Ajarkan cara memeriksa kondosi
• kemerahan menurun
luka atau luka operasi
•bengkak menurun
•Anjurkan meningkatkan nutrisi
•Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
 BAB ll

LAPORAN KASUS

A. Pengkajian
1. IDENTITAS
Idetitas pasien
Nama : Ny. Y
Umur : 58 Tahun
Agama : islam
Pekerjaan : IRT
Agama : islam
Status perkawinan : menikah
Alamat : koto tengah padang
Tanggal masuk : 13 september 2021
Yang mengirim : keluarga/suami
Cara masuk RS : Ny. Y datang ke RS.Mdjamil padang tanggal 13 september 2021
jam 13.30 wib rujukan dari puskesmas.
Diagnosa medis : fraktur kompresi
Identitas penanggung jawab
 Nama : Tn. A
Umur :59 Tahun
Hub. Dengan pasien : suami
Pekerjaan : buruh
Alamat : koto tengah padang
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama ( saat masuk rumah sakiit dan saat ini )
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan saat masuk rumah sakit pasien
mengeluh nyeri dibagian punggung nyeri tertusuk-tusuk skala nyeri 4 nyeri
terasa audah sejak 3 bulan yang lalu,pasien mengatakan dialami akibat
jatuhnya lemari dan tertimpa punggung pasien pasien tampak
cemas,gelisah,setelah operasi pasien mengeluh nyeri pada luka operasi dan
luka tampak basah.

- Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Ny. Y mengatakan upaya yang dilakukannya untuk mengatasinya adalah
berobat kampung.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Pada riwayat ksehatan dahulu pasien tidak pernah menderita penyakit yang di
alaminya saat ini.
c. Riwayat kesehatan kluarga
Pada riwayat kesehatan keluarga tidak ada keluarga yang menderita penyakit
yang sama dengan pasien mapun menderita penyakit yang membahayakan
seperti penyakit hipertensi, DM dan penyakit yg membahayakan lainnya.
3. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
Persepsi terhadap peyakit : Ny.y mengatakan ingin sembuh dari penyakit yang
dideritanya saat ini.
PENGGUNAAN :
Tembakau : ( √ ) tidak, ( ) berhenti.......(tgl) ( ) pipa ( ) gerutu ( ) 1<1 bks/hari
( ) 1-2bks/hari ( ) >2nks/hari
Alkohol : ( √ ) tidak ( ) ya,jenis/jumlah
Obat lain : ( √ ) tidak ( ) ya jenis
Alrgi ( obat-obatan, makanan,plester,zat earna) : tidak ada
 Kepatuhan trhadap terapi pengobatan : Ny.y mengatakan patuh dengan
pengobatan
Upaya adaptasi terhadap perubahan status kesehatan : Ny. y mengatakan ikhlas
dengan penyakit yang di deritanya
4. Pola makan
Di rumah :
Frekuensi : 3x
Makan pagi : Ny.y mengatakan makan pagi dengan nasi+lauk pauk
Makan siang : Ny.y mengatakan makan siang dengan nasi+lauk pauk
Makan malam Ny.y mengatakan makan malam dengan nasi+lauk pauk
Pantangaan atau alergi : tidak ada pantangan terhadap makanan
Makanan yang di sukai : semua jenis makanan di sukai
Di rumah sakit :
Jenis diet dan jumlah kalori :
Nafsu makan ( √ ) normal, meningkat ( ) menurun ( ) penurunan sensasi kecap
Jumlah diet yang di abiskan :
Keluhan mual atau muntah : tidak ada
Penggunaan NGT : ( √ ) tidak ( √ ) makanan padat ( ) cair
5. Pola Eliminasi
BAB
Di rumah : Di RS :
Frekuensi : 2x sehari. frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : padat konsistensi : padat
Warna : kuning warna : kuning
BAK
Di rumah :
Di RS :
Frekuensi : sering frekuensi : jarang
Jumlah : 5xsehari jumlah : setelah op 3xsehari
Warna : agak kuning warna : kuning adat
Masalah di rumah sakit : ( ) Diduria ( ) nokuria ( ) hematuria ( ) retensi ( )
Inkontinensia : ( √ ) tidak ( ) ya ( ) total ( ) siang hari ( ) malam hari ( )
kesulitan menahan kemih ( ) kesulitan mencapai toilet
Kateter : ( ) tidak ( √ ) ya
 6. POLA AKTIFITAS/LATIHAN
a. Kemampuan prawatan diri : ketergantungan sebagian
Instrumen penilaian indeks skala barthel

No Aktifitas yang dinilai 0 5 10

1. Makan √
2. Berubah sikap dari berbaring ke duduk/ dari kursi roda ke √
tempat tidur
3. Mandi √
4. Berpakiaan √
5. Membersihkan diri √
6. Berpindah/berjalan √
7. Masuk keluar toilet sendiri √
8. Naik turun tangga √
9. Mengendalikan buang air kecil √
10. Mengendalikan buang air bbesar √
TOTAL SKOR 45

b. Kebersiham diri (x/hari)

Di rumah di RS
Mandi : 2xsehari mandi : setelah operasi belum mandi
Gosok gigi : 2xsehari gosok gigi : tidak ada
Keramas 3x seminggu keramas : tidak ada
Potong kuku : 1x seminggu potong kuku : tidak ada
c. Alat bantu : ( √ ) tidak ada ( ) kruk ( ) pispot ditempat tidur ( ) walker ( )
tongkat ( ) kursi roda
d. Rekreasi dan aktifitas sehari-hari dan keluhan :
Luka operasi terasa nyeri
e. Olah raga : ( ) ya ( √ ) tidak
f. Kekuatan otot : melemah
7. Pola istirahat tidur
Di rumah Di RS
Waktu tidur : siang : 1 jam waktu tidur : siang : 1 jam
 Malam : 6 jam malam : 2 jam
Jumlah jam tidur : 7 jam jumlah jam tidur :3 jam
Masalah di RS ( ) tidak ada ( √) terbagun ( ) terbagun dini ( ) insomnia ( )
mimpi buruk
merasa segar setelah tidur ( ) ya ( √ ) tidak
8. Pola kognitif-persepsi
Status mental : pasien terlihat sadar
Bicara : pasien bicaranya normal
Bahasa sehari-hari : pasien menggunakan bahasa daerah
Kemampuan membaca : pasien mampu membaca
Kemampuan berkomunikasi : pasien mampu berkomunikasi
Kemampuan memahami : pasien mampu dalam memahami
Tingkat ansietas : terlihat ringan
Pendengaran : dalam batas normal
Penglihatan : dalam batas normal
Vertigo: pasien tidak mengalami vertigo
Ketidaknyamanan/nyeri :
Deskripsi :
P : pasien mengatakan nyeri dipunggung setelah operasi
Q : nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : pasien mengatakan nyeri dipunggung
S : skala nyeri 4
T : nyeri terasa hilang timbul atau tidak menerus.
9. Pola peran hubungan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Status pekerjaan : -
Sistem pendukung : pasangaan
Kelarga serumah : ada
Keluarga berjauhaan : tidak ada

10. Pola seksualitas/reproduksi

Tanggal menstruasi akhir (TMA) : 15 tahun yang lewat

Masalah menstruasi : pasien mengatakan tidak ada masalah pada menstruasi
Pap smear terakhir :
 Pemeriksaan payudara: pasien mengatakan tidak ada pemeriksaan payudara
bulanan
Masalah seksual berhubungan dengan penyakit : tidak ada.

11. Pola persepsi diri/konsep diri

a.Body image/gambaran diri

Pasien mengatakan fungsi alat tubuh terganggu karena merasa nyeri pada
punggung/bekas operasi.
b. Role/peran
Pasien mengatakan perubahan peran, karena selama di RS peran ibu digantikan
oleh keluarga untuk anak pasien
c. Identity/identitas diri
Pasien mengatakan kurang percaya diri karena kondisinya saat ini
d. Self esteem/harga diri
Pasien mengatakan keluhan fisik karena selama sakit fisik terganggu
e. Self ideal/ideal diri
Pasien mengatakan terserah pada nasib, karena semua sudah di atur oleh allah
SWT.

12. Pola koping-toleransi stres

a. Masalah selama di rumah sakit ( penyakit,finansial,perawatan diri)

Pasien merasa cemas atas penyakit yang dideritanya dan cemas akan tindakan
yang akan di lakukan terhadap penyakit
b. Kehilangan/perubahan besar di masa lalu : tidak ada
c. Hal yang di lakukan saat ada masalah : menyelesaikan masalah dengan baik
dan tenang
d. Penggunaan obat untuk menghilangkan stres : tidk ada
e. Keadaan emosional dalm sehari-hari : santai
10. Pola keyakinan :
Agama: islam
Pantangan keagamaan: tidak ada
Pengaruh agama dalam kehidupan: pasien mengatakan ibadah adalah kewajiban
dalam kehidupannya
 11. Pemeriksaan fisik

Gambaran
Tanda vital Suhu : 36
Nadi : 80x/i
TD : 120/80
RR : 20X/i
Tinggi badan 150 CM
Berat badan Sebelum masuk RS : 45
LILA
Kepala
Rambut Bersih tidak ada udem,rambut hitam,tidak ada ketombe
Konjungtiva tidak anemis, refleks pupil baik,sklera baik
Mata Simetris, tidak terdapat cuping hidung
Bersih, mukosa bibir lembab tidak ada sariawan
Hidung Simetris kiri dan kanan, serumen tidak ada
Mulut
Telingga
Leher
Trakea Tidak ada pembengkakan pada trakea
JVP Tidak ada peningkatan vena jugularis
Tiroid Tidak ada pembesaran kilenjer tiroid
Nodus limfe Tidak ada pembengkakan nodus limfe

Dada
Paru I : simetris,pergerakan dinding dada sama
P : fremitus kiri dan kanan sama
P : sonor
A : tidak ada suara nafas tambahan,vesikuler
Jantung I : ictus cordis tidak terlihat
P : denyut jantung teraba
P : suara redup
A : suara S1 dan S2 sama
Abdomen I : simetris, tidak ada pembesaran pada perut
A : bising usus normal
P : tidak ada udem
P : tympani
Ekstrmitas Kekuatan otot : melemah pada punggung
Muskuloskeletal/sendi Inspeksi : terlihat luka dan jahitan
Palpasi : bekas operasi terasa nyeri
Integumen Inspeksi : terlihat ada luka dan jahitan
Palpasi : bekas operasi terasa nyeri
Neurologi
Status mental/GCS Compas mentis
Saraf cranal Tidak ada gangguan
Reflek fisiologi Normal
Reflek patologi Tidak ada masalah
Payudara Dalam batas normal
Genitelia Dalam batas normal
Rectal Dalam batas normal

12. Pemeriksaan peenunjang

Diagnostik :
 Cek lab
Laboratorium
Total protein
 Albumin :6.8
 Globulin :3.8
 SGOT :3.0
 SGPT : 16
 Ureum darah : 10
 Kreatinin darah :21
Elektrolit
 Natrium :140
 Kalium :37
  Klorida : 111

Terapi
 IVFD Asering xx/m
 Injeksi
 Pemasangan kateter

A. Analisa Data

N Data Masalah keperawatan Etiologi

o
1 DS : Nyeri akut Agen pencidera fisik
. - pasien mengatakan nyeri
dibagian operasi
- pasien mengatakan nyeri
terasa waktu istirahat

DO :
- pasien tampak meringis
- pasien tampak apabila
ditanya kesulitan menjawab
karena nyeri
- P : pasien nyeri punggungs
setelah operasi
Q : nyeri terasa tertusuk-
tusuk
R : nyeri dipunggung
S : skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul

2 Intoleransi aktifitas Kelemahan

DS :
Pasien mngeluh lelah
Pasien mengeluh lemah
 DO :
TD : 120/80mmhg
3 Suu : 36 c

RR : 20x/i

Resiko infeksi Efek prosedur invasif

DS :
- pasien mengatakan pada
area operasi masih basah
- pasien mengatakan pada
area operasi masih berwarna
merah
DO :
- tampak ada bekas luka
operasi
- pasien tampah gelisah
- TD 120/80 mmHg
Nadi 80x/i
Suhu 36
RR 20x/i

Diagnosa keperawatan
- Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisik
- Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan
- Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive
B. Daftar Diagnosa Keperawatan

No DX Keperawatan SLKI SIKI

1. Nyeri akut Tingkat nyerii Menajemen nyeri
Kriteria hasil: Tindakan :
-keluhan nyeri Obserfasi
menurun -Identifikasi skala nyeri
- Meringis -Identifikasi respon nyeri nonverbal
menurun -Identifikasi faktor yang
- Gelisah menurun memperberat nyeri
- Kesulitan tidur Terapeutik
menurun - fasilitasi istirahat dan tidur
- perasaan takut - pertimbangkan dan jenis sumber
mengalami cedera nyeri dalam meredakan nyeri
berulang menurun Edukasi
- pola tidur - Jelaskan periodek pemicu nyeri
membaik -Anjurkan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
2. Intoleransi aktifitas Toleransi aktivitas Manajemen energi
Kriteria hasil : Observasi :
-frekuensi nadi - identifikasi gangguan fungsi
meningkat tubuh yang mengakibatkan
- keluhan lelah kelelahan
menurun - monitor kelelahan fisik dan
- perasaan lemah emosional
menurun - monitor pola dan jam tidur
- monitor lokasi dan ketidak
nyamanan selama melakukan
aktivitas
Teraupetik
- lakukan latihan rentang gerak
pasif dan/ aktif
- fasilitasi duduk di sisi tempat tidur
jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
- anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
- ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
3 Resiko infeksi Tingkat infeksi Pencegahan infeksi
Kriteria hasil Observasi:
- kebersihan badan - Monitor tanda dan gejala infeksi
meningkat lokal dan sistemik.
- nafsu makan Terapeutik:
meningkat - Berikan perawatan kulit pada area
- kemerahan edema
menurun - Cuci tangan sebelum dan sesudah
- nyeri menurun kontak dengan pasien dan
- kultur area luka lingkungan pasien
membaik - Pertahankan teknik aseptic pada
pasien beresiko tinggi.
Edukasi:
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
- Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan nutrisi
- Ajarkan meningkatkan asupan
cairan

C. implementasi

No Dx Implementasi Jam Evaluasi TTD

keperawatan TGL/j
am
1. Nyeri akut Manajemen nyeri : septe S : paseien
-mengidentifikasi skala mber mengatakan nyeri
nmengidentifikasi respon 2021 di bagian punggung
nyri nonverbal 11.30 O : - pasien tampak
-mengidntifikasi faktor yang meringis
memperberat nyeri -
P:pasiennyeripungg
 - mnfasilitasi istirahat dan
tidur
- mempertimbangkan dan
jenis sumber nyeri dalam
meredakan nyeri
- melaksanakan periodek
pemicu nyeri
-Menganjurkan strategi
meredakan nyeri
-Mengalaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
ungssetelahoperasi
Q:nyeriterasatertus
uk-tusuk
R:nyeridipunggung
S:skalanyeri4
T:nyerihilangtimbul
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi di
lanjutkan

2. Intoleransi Manajemen energi : S: pasien

aktifitas - mengidentifikasi gangguan mengatakan lelah
fungsi tubuh yang saat melakukan
mengakibatkan kelelahan aktifitas
- memonitor kelelahan fisik O: TD 120/80
dan emosional mmHg
- memonitor pola dan jam Nadi 80x/i
tidur RR 20x/i
- memonitor lokasi dan A: masalah belum
ketidak nyamanan selama teratasi
melakukan aktivitas P: intervensi di
- melakukan latihan rentang lanjutkan
gerak pasif dan/aktif
- memfasilitasi duduk disisi
tempat tidur jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
- menganjurkan melakukan
aktivitas secarabertahap
-
mengajarkanstrategikopingu
 ntukmengurangikelelahan

3 Resiko Pencegahaninfeksi : S : pasien

infeksi - mengatakan
memonitortandadangejalainf dibagian luka masih
eksilokaldansistemik. basah
- O : pasien masih
memberikanperawatankulitp tampak gelisah
adaareaedema A : masalah belum
- teratasi
mencucitangansebelumdanse P : intervensi
sudah membersihkan luka dilanjutkan
-
mempertahankanteknikasepti
cpadapasienberesikotinggi
-
menjelaskantandadangejalai
nfeksi
-
mengajarkancaramencucitan
gandenganbenar
-
mengajarkancaramemeriksak
ondisilukaataulukaoperasi
-
menganjurkanmeningkatkan
nutrisi
-
mengajarkanmeningkatkanas
upancairan

DAFTAR PUSTAKA
ANDREW l SHERMAN , MD , MS.(2014) lumbar compression fracture (diakses
tanggal 08 juli 2017)

Hanna J, Letizia M, 2010) kyphoplasty :ATREAT MENT FORR OSTEOPOROTIC

vertebral compression fracture.

Tim pokja SDKI OPP PPNI, 2017. Standard diagnose keperawatan Indonesia Jakarta
selatan : Dewan prngurus pusat, persatuan perawat nasional

Tim pokja SLKI OPP PPNI, 2019 :Standar luaran kepearawatan Indonesia Jakarta
selatan :ppni

Tim POKJA SLKI OPP PPNI, 2018, Standar intervensi keperawatan Indonesia
Jakarta selatan: PPNI

Young w. (2000) spinal card injury level and classifacition (SERI AL ONLINE di
akses 10 april 2012