FORMULIR PENDAFTARAN

PERGURUAN SILAT
IKATAN KELUARGA SILAT PUTRA INDONESIA KERA SAKTI
(IKS.PI KERA SAKTI) RANTING MANDIRI AIR KUMBANG
Alamat : Jl.inpres no 01 km 11 cinta manis baru 30966

Surat izin orang tua wali

Saya yang bertanda tangan di bawah ini !
Nama lengkap :
Ttl :
Agama :
Nama orang tua
a. Ayah :
b. Ibu :
c. Wali :
Alamat :

dengan ini menyatakan diri mengikuti latihan seni bela diri di perguruan
ikspi kera sakti dengan suka rela atas kemauan sendiri tanpa ada paksaan dari
pihak manapun serta lepas dari ikatan perguruan atau pun silat manapun.
untuk itu saya bersedia mengikuti peraturan yang ada di perguruan atau silat ini
seperti :

 Membayar uang pendaftaran : Rp. 30.000,-

 Membayar uang bulanan : Rp. 15.000,-
 Membeli seragam latihan : Rp. 150.000,-
 Sanggup mentaati semua peraturan yang ada didalam perguruan.
 Tidak akan menuntut jika terjadi keseleo,lecet, ataupun hal lainnya.
 Tidak berbuat onar baik di dalam maupun diluar latihan.
 Sanggup mentaati semua perundang undangan Negara yang berlaku di Negara kesatuan
Republik Indonesia.
 Mendapat restu dari orang tua.

Demikianlah surat peryataan ini dibuat agar mengetahui orang tua atau wali
calon siswa Terima kasih atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
PELATIH orang tua/ wali Calon siswa

( ) ( ) ( )