PEMERINTAH KABUPATEN DOGIYAI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI MOANEMANI
Alamat : Jln. Kampong Ekemanida

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422/SDN-MOA/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALIDA TEKEGE, S.Pd
NIP : 19680203 198701 2 001
Alamat : Jln. Trans Kampung Ekemanida
Menerangkan bahwa siswa/i tersebut ini :
Nama : NURUL AIZURAH
NISN : 0091767494
Kelas : V (Lima)
No. Induk : 2709
Sesuai Surat Permohonan Pindah sekolah yang diajukan Orang Tua/Wali siswa tersebut di bawah
ini :
Nama : AGUS ASIS
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kampung Ikebo RT/RW 0/0 Kecamatan Kamu Kabupaten Dogiyai
Untuk pindah di SD INPRES CAMMING DUSUN CAMMING DESA PALAKKA KECAMATAN BARRU
KABUPATEN BARRU. Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Hasil Belajar (RAPORT)
Moanemani, 26 Oktober 2019
Kepala Sekolah

ALIDA TEKEGE, S.Pd

NIP. 19680203 19871 2 001

Setelah Siswa tersebut diterima di SD di bawah ini mohon Isian di bawah ini diisi dan Lembar
Kedua di Kirim kembali pada kami.

SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………
NSS : …………………………………
Alamat : …………………………………

Menerangkan telah menerima Pindahan Siswa tersebut di bawah ini :

Nama : …………………………………
No. Induk : …………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………

Sesuai dengan Surat Keterangan Pindah Sekolah yang Bapak/Ibu kirimkan kemudian harap lembar
balasan ini dapat dipergunakan sesuai dengan kepentingan administrasi Sekolah.

………..,………………20….
Kepala Sekolah SD

……………………………
NIP. ……………………………………..