LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 9 TAHUN 2021
TENTANG
PENGELOLAAN PERHUTANAN SOSIAL
PERMOHONAN
PERSETUJUAN PENGELOLAAN HUTAN KEMASYARAKATAN
KOP SURAT
………………………………………..………….
......................, ............ 20.......
No :
Lamp :
Hal : Permohonan Persetujuan Pengelolaan HKm
Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
...........................................
Tembusan:
1. Gubernur ..................................
2. Bupati/Wali kota .......................................
3. Kepala Dinas ………………………..
4. Kepala Balai PSKL Wilayah ...............................
5. Kepala KPH ...............................
- 174 -
.................................................
- Wiraswasta :
- Pedagang :
- ................. :
c. Sarana Prasarana Kesehatan
- Jumlah Dokter :
- Jumlah Bidan :
- Jumlah Puskesmas :
d. Sarana Prasarana Pendidikan
- Jumlah Madrasah/Pesantren :
- Jumlah SD/MI :
- Jumlah SMP/Sederajat :
- Jumlah SMU/Sederajat :
e. Infrastruktur Jalan
.............................. dst
KOP SURAT
…………………………………..………….
PAKTA INTEGRITAS
MENYATAKAN
Ketua kelompok/gapoktan/koperasi
................................
KOP SURAT
KEPALA DESA ……………………….
Tentang
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/Lurah ….., Kecamatan …..,
Kabupaten/Kota …..., dengan memperhatikan Berita Acara Kesepakatan Pembentukan
Kelompok Tani Hutan Tanggal ….., dengan ini kami menetapkan Kelompok Tani Hutan:
……………………….(NAMA KTH)
Desa/Kelurahan ….. Kecamatan ….. Kabupaten/Kota …..
Demikian Surat Penetapan Pembentukan Kelompok Tani Hutan ini, agar diketahui
Kelompok Tani Hutan yang bersangkutan dan pihak-pihak yang terkait.
Ttd
……………………………………..
Tembusan :
1. Camat
2. Arsip
ttd. ttd.