NOTA – TUGAS

No :

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NPA IDI :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Umur :
Alamat :
Jabatan :
Tempat Tugas :

2. Berkenaan dengan hal tersebut di atas, terhitung mulai tanggal ................ dimintakan kepada
saudara/i agar bertugas sebagai Petugas TBC di tempat yang telah ditentukan.
3. Demikianlah nota tugas ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dilaksanakan dengan
rasa penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Penanggung jawab Klinik............

Nama lengkap dan gelar

NIP/NPA IDI

Tembusan
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Asahan
2. Pertinggal