05 Bety 1 2020

DUPAK
BIDAN TERAMPIL
SEMESTER 1 TAHUN 2020
NAMA = NURBAITI
NIP = 196801012012122001
Nomor seri KARPEG =
Tempat dan tanggal lahir = Aceh Besar, 01 Januari 1968
Jenis kelamin = Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya = D-1 Kebidanan
Pangkat/ Golongan ruang/ TMT = Pengatur Muda TK II B/ 01 April 2018
Jabatan perawat = Bidan Pelaksana
Masa kerja golongan : Lama =
Masa kerja golongan : Baru =
Unit Kerja = PUSKESMAS CIMANUK
#N/A #N/A
KEPALA PUSKESMAS = dr.RITA PERMATASARI
NIP = 198109202009022002
PENATA TK I / III D
UNSUR UNSUR
UNSUR UNSUR
PELAYANAN PENUNJANG
L
PENGABDIAN
PELAYANAN PENGEMBANG
KEPERAWAT MASYARAKAT AN PROFESI
AN KEPERAWATAN
BULAN - 1 BULAN - 1Januari s.d.

1 Masa penila BULAN
Juni - 1 BULAN - 1
JANUARI
2 Masa penila
Juli s.d. Desember JULI
BULAN - 2 BULAN - 2 BULAN - 2 BULAN - 2
Januari 1968 BULAN - 3 BULAN - 3 BULAN - 3 BULAN - 3

1 Emi Zulfatmawati 900 003 621
BULAN - 4 BULAN - 4 BULAN - 4 BULAN - 4
2 Entin Sumartini 140 224 219
II B/ 01 April 2018 BULAN - 5 BULAN - 35Eni Qurrotul Aini - 5
BULAN 28.4.047.4600
BULAN - 5
4 Noorita Purwatiningsih 24.4.048.1100
BULAN - 6 BULAN - 56Diah FelizaBULAN - 6 BULAN - 6
29.4.048.1109
6 Titi Arianti 29.4.048.10954
7 Rika Sofianti 29.4.048.1108
LAPORAN HARIAN & BULANAN
8 Mujiati 29.4.047.12286
JADWAL
1 2 3 4 5
9 Fanni Sundari
10 Eva Nurilfala 6 II
10.4.047.11738
140 290 800
11 Ineu Sufini 900 007 108
12 Siti Hidayatun 900 004 591
13 dr. Aini Trisia 132 299 227
14 dr. Lies Azizah
15 Arif Rifa'i 900 007 199
16 Hilda Pertamawati 900 006 060
17 Rt. Bayu Tatit Tirtawati 900 007 196
18 Yuliati 900 006 930
19 Daman Khurif, SKM 140 324 686
20 Debby Anggraini -
21 Denti Rufianti 900 011 579
22 Dewi Pujiati -
23 Dia Juariyah 140 271 295
24 Muslim, SKM 140 316 789
25 Neng Dini Wahyuni
26 Nurul Rohimah
27 Rosi Yunita Sari
28 Syamsul Bahri
29 Tatang Sutardi
30 Wiwin Darwinah
31 Yusfi Anan
32 Lismawati Anggraini
33 Ida Syamsiah Nurjanah
34 Dewika St Astuti
35 Muslimah -
36 Nurhayati 900 004 570
37 Nurlela 900 007 192
38 Ojat Sudrajat 900 007 017
39 Penny Prihartini 900 002 632
40 Reddina Nainggolan 140 262 009
41 Tb. Agus Wahyudin, SKM 140 275 778
42 Titis Ariyani 900 004 576
43 Ajid Dulmajid
44 Akhmad Junaedi, SE
45 dr. Kodiat Juarsa, M.Kes 140 355 212
46 E. Barguna Alam
47 Esis
48 Irfan
49 Neneng Rahmawati
50 Noppy Hadisuwarno
51 Peri Hidayat
52 Rizkyana
53 Umi Kulsum
54 Uyung Sahroni
LAN - 1 FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBERDESEMBER
LAN - 2
LAN - 3
19750522.200312.2.006 Bidan Pelaksana
LAN - 4
19701102.199103.2.005 Bidan Pelaksana Lanjutan
LAN - 5 28.4.047.4600 Bidan PTT
24.4.048.1100 Bidan PTT
LAN - 6 29.4.048.1109 Bidan PTT
29.4.048.10954 Bidan PTT
29.4.048.1108 Bidan PTT
29.4.047.12286 Bidan PTT
10.4.047.11738 Bidan PTT
19740617.199301.2.003 Bidan Pelaksana Lanjutan
19801001.200604.2.027 Paramedis
19741108.200501.2.008 Bidan Pelaksana
19770520.200112.2.001 Dokter Muda
19771211.200604.2.009 Dokter Muda
19750412.200604.1.014 Analis Kesehatan
19840305.200604.2.007 Nutritionist Pelaksana
19770927.200604.2.010 Sanitarian Pelaksana
19790730.200604.2.010 Nutritionist Pelaksana
19760308.199603.1.001 Perawat Pelaksana Lanjutan
19830212.200902.2.002 Perawat Pelaksana
- Perawat TKK
- Perawat TKK
- Perawat TKK
18.04.0071 Perawat PTT
- Perawat TKK
- Perawat TKK
- Perawat TKS
- Perawat TKK
- Perawat TKK
- Perawat TKK
19820712.200501.2.017 Perawat Gigi Pelaksana Pratama
19810320.200604.2.025 Perawat Gigi Pelaksana Pratama
- Pelaksana TKS
19650303.199103.1.012 Pelaksana
19680822.200003.1.002 Ka. Puskesmas
19701101.200801.1.004 Pelaksana
- Pelaksana TKS
- Pelaksana TKS
19650701.198903.2.014 Pelaksana
- Pelaksana Komputer TKS
- Pelaksana TKK
- Pelaksana Farmasi TKK
- Pelaksana TKS
19600330.199008.1.001 Pelaksana
1 2 3 4 5
1 JANUARI 31 Januari 2005 1/1/2005 2/1/2005 3/1/2005 4/1/2005
2 FEBRUARI 28 Februari 2006 1/1/2006 2/1/2006 3/1/2006 4/1/2006
3 MARET 31 Maret 2007 1/1/2007 2/1/2007 3/1/2007 4/1/2007
4 APRIL 30 April 2008 1/1/2008 2/1/2008 3/1/2008 4/1/2008
5 MEI 31 Mei 2009 1/1/2009 2/1/2009 3/1/2009 4/1/2009
6 JUNI 30 Juni 2010 1/1/2010 2/1/2010 3/1/2010 4/1/2010
7 JULI 31 Juli 2011 1/1/2011 2/1/2011 3/1/2011 4/1/2011
8 AGUSTUS 31 Agustus 2012 1/1/2012 2/1/2012 3/1/2012 4/1/2012
9 SEPTEMBER 30 September 2013 1/1/2013 2/1/2013 3/1/2013 4/1/2013
10 OKTOBER 31 Oktober 2014 1/1/2014 2/1/2014 3/1/2014 4/1/2014
11 NOPEMBER 30 Nopember 2015 1/1/2015 2/1/2015 3/1/2015 4/1/2015
12 DESEMBER 31 Desember 2016 1/1/2016 2/1/2016 3/1/2016 4/1/2016
6 7 8 9 10 11 12 13
5/1/2005 6/1/2005 7/1/2005 8/1/2005 9/1/2005 10/1/2005 11/1/2005 12/1/2005
5/1/2006 6/1/2006 7/1/2006 8/1/2006 9/1/2006 10/1/2006 11/1/2006 12/1/2006
5/1/2007 6/1/2007 7/1/2007 8/1/2007 9/1/2007 10/1/2007 11/1/2007 12/1/2007
5/1/2008 6/1/2008 7/1/2008 8/1/2008 9/1/2008 10/1/2008 11/1/2008 12/1/2008
5/1/2009 6/1/2009 7/1/2009 8/1/2009 9/1/2009 10/1/2009 11/1/2009 12/1/2009
5/1/2010 6/1/2010 7/1/2010 8/1/2010 9/1/2010 10/1/2010 11/1/2010 12/1/2010
5/1/2011 6/1/2011 7/1/2011 8/1/2011 9/1/2011 10/1/2011 11/1/2011 12/1/2011
5/1/2012 6/1/2012 7/1/2012 8/1/2012 9/1/2012 10/1/2012 11/1/2012 12/1/2012
5/1/2013 6/1/2013 7/1/2013 8/1/2013 9/1/2013 10/1/2013 11/1/2013 12/1/2013
5/1/2014 6/1/2014 7/1/2014 8/1/2014 9/1/2014 10/1/2014 11/1/2014 12/1/2014
5/1/2015 6/1/2015 7/1/2015 8/1/2015 9/1/2015 10/1/2015 11/1/2015 12/1/2015
5/1/2016 6/1/2016 7/1/2016 8/1/2016 9/1/2016 10/1/2016 11/1/2016 12/1/2016
Lampiran I :
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN BIDAN TERAMPIL
Masa penilaian tanggal 1 Januari 2020 s.d. 30 Juni 2020
KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : NURBAITI
2 NIP : 196801012012122001
3 Nomor seri KARPEG : 0
4 Tempat dan tanggal lahir : Aceh Besar, 01 Januari 1968
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D-1 Kebidanan
7 Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Pengatur Muda TK I//II B/ 01 April 2
8 Jabatan perawat : Bidan Pelaksana
9 Masa kerja golongan : Lama :
Masa kerja golongan : Baru :
10 Unit Kerja : PUSKESMAS CIMANUK
ANGKA
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
JUMLAH (SUB UNSUR PENDIDIKAN) 0 0
2 PELAYANAN KEBIDANAN
Jabatan Bidan Terampil "Pelaksana" (Gol II/b,II/c,II/d)
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 0.118
B. Pengkajian pada klien/ pasien
Dupak Bidan Terampil Page 8 Page 8

ANGKA
LAMA BARU
1. Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada:
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0 0.6
b. Kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan 0 0
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada:
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0 0
b. Kasus patologis
3. Pengambilan/ penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/ bahan laboratorium
a. Untuk pengambilan darah tepi 0 0
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan HB 0 0
C. Menegakkan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 0 0.355
2. Kasus patologis
a. kegawatdaruratan kebidanan 0 0
D. Pelaksanaan kolaborasi
melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
1. Kasus fisiologis
2. Kasus patologis
E. Penyusunan rencana asuhan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1. Kasus fisiologis
2. Kasus patologis
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/ klien pada:
a. Kasus fisiologis
1). Tanpa masalah 0 0.32
b. Kasus patologis
1). Kegawatdaruratan kebidanan 0 0
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien
1. Kasus fisiologis

ANGKA
LAMA BARU
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
a) Kala I 0 0.005
b) Kala II 0 0.005
c) Kala III 0 0.005
d) Kala IV 0 0.006
2) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium,
bayi, anak dan KB AKDR 0 0
b. Bermasalah
1) Persalinan
a) Kala I 0 0.024
b) Kala II 0 0.024
c) Kala III 0 0.024
d) Kala IV 0 0.024
2) Ibu hamil, Ibu nifas, Bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral
dan suntik 0 0.451
2. Kasus patologis
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah/ operasi 0 0
b. Asisten tindakan bedah/ operasi 0 0
c. Petugas on loop tindakan bedah/ operasi 0 0
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/ operasi 0 0
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan konseling pada klien/ pasien pada:
a. Kasus patologis
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/ pasien pada:
1. Kasus fisiologis 0 0
2. Kasus patologis 0 0
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada
1. Kasus fisiologis
2. Kasus patologis
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada:
1. Kasus fisiologis
2. Kasus patologis
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan

ANGKA
LAMA BARU
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab tugas sore dan malam 0 0
2. Melaksanakan tugas jaga/ ship
a. Di tempat/ Rumah sakit 0 0.576
b. On call 0 0
c. Sepi pasien 0 0
3. Melaksanakan tugas pada daerah konplik/ rawan/ daerah penyakit 0 0
menularkesehatan masyarakat
M. Pelayanan
Melaksanakan pelayanan masyarakat
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada:
a. Individu dan keluarga 0 0
2. Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan 0 0.448
3. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan 0 0
a. Tingkat desa/ kecamatan
JUMLAH (PELAYANAN KEBIDANAN "Jabatan Bidan Pelaksana") 0 7.279
JUMLAH TOTAL (PELAYANAN KEBIDANAN) 0 7.279
3. PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 7.279
II UNSUR PENUNJANG
1 PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
Aktif di organisasi profesi sebagai:
1. Pengurus 0 0
2. Anggota 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0
JUMLAH TOTAL (UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG) 7.279

KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/Menkes/PB/XII/2008
NOMOR : 25 Tahun 2008
: 14 Juni 2002
ANGAN PERORANGAN
Aceh Besar, 01 Januari 1968
Pengatur Muda TK I//II B/ 01 April 2018
ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH BARU LAMA JUMLAH
0.118

0.6
0.355
0.305
0.413
0.32

0.005
0.005
0.005
0.006
0
0.024
0.024
0.024
0.024
0.451
0
0
0
0
0
0
3.12
0.456

0.576
0
0
0
0
0.448
0
7.279
7.279
7.279
0
0
0
7.279

LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN BIDAN TERAM
TAHUN 2020
NAMA : NURBAITI
NIP : 196801012012122001
JABATAN : Bidan Pelaksana
GOLONGAN : II B/ 01 April 2018
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
JANUARI FEBRUARI MARET
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 22 18 16
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 13 17 16
b. Kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0 0 0
b. Kasus patologis
a. Untuk pengambilan darah tepi 0 0 0
1) Melakukan pemeriksaan HB 0 0 0
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian
pada
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah 7 17 16
2. Kasus patologis
a. kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0
1. Kasus fisiologis
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
2. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1). Tanpa masalah 8 14 16
b. Kasus patologis
1). Kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
a) Kala I 1 0 0
b) Kala II 1 0 0
c) Kala III 1 0 0
d) Kala IV 1 0 0
2) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR 0 0 0
b. Bermasalah
1) Persalinan
a) Kala I 1 0 0
b) Kala II 1 0 0
c) Kala III 1 0 0
d) Kala IV 1 0 0
2) Ibu hamil, Ibu nifas, Bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal oral dan suntik 132 69 67
2. Kasus patologis
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah/ operasi 0 0 0
b. Asisten tindakan bedah/ operasi 0 0 0
c. Petugas on loop tindakan bedah/ operasi 0 0 0
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/ operasi 0 0 0
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis 0 0 0
2. Kasus patologis 0 0 0
1. Kasus fisiologis
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
2. Kasus patologis
a. Penanggungjawab tugas sore dan malam 0 0 0
a. Di tempat/ Rumah sakit 3 3 3
b. On call 0 0 0
c. Sepi pasien 0 0 0
3. Melaksanakan tugas pada daerah konplik/ rawan/ daerah
penyakit menular 0 0 0
M. Pelayanan kesehatan masyarakat

a. Individu dan keluarga 0 0 0
2. Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan 2 15 16
3. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peran
serta masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tingkat desa/ kecamatan 0 0 0

PARAF ATASAN LANGSUNG
II UNSUR PENUNJANG
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS CIMANUK
dr.RITA PERMATASARI
NIP. 198109202009022002
TAN BIDAN TERAMPIL 7.279
0
INSTANSI : DINAS KESEHATAN 7.279
UNIT KERJA : PUSKESMAS CIMANUK
KAB/ PROPINSI : PANDEGLANG/ BANTEN
BULAN : JANUARI S.D JUNI
ESTASI KERJA HARIAN - TANGGAL

JML AK KET
APRIL MEI JUNI
21 20 21 118 0.118
14 9 6 75 0.6
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
14 8 9 71 0.355
0 0 0 0 0
12 8 5 61 0.305
0 0 0 0 0
JML AK KET
APRIL MEI JUNI
13 8 5 59 0.413
0 0 0 0 0
13 8 5 64 0.32
0 0 0 0 0
0 0 0 1 0.005
0 0 0 1 0.005
0 0 0 1 0.005
0 0 0 1 0.006
0 0 0
0 0
2 1 0 4 0.024
2 1 0 4 0.024
2 1 0 4 0.024
2 1 0 4 0.024
79 54 50
451 0.451
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JML AK KET
APRIL MEI JUNI
10 7 5 52 3.12
0 0 0 0 0
11 7 5 57 0.456
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3 3 3 18 0.576
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0
0 0 0 0 0
11 7 5 56 0.448
0 0 0 0 0
Pandeglang, 30 Juni 2020

Pejabat Fungsional
NURBAITI
NIP. 196801012012122001
01/01/07
LAPORAN HARIAN
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN BIDAN TERAMPIL
TAHUN 2020
NAMA : NURBAITI
NIP : 196801012012122001
JUMLAH PRESTASI KERJA HARI

01/01/2020
02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
Persiapan pelayanan kebidanan mempersiapkan pelayanan kebidanan
. Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 1
a. Kasus fisiologis
Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
. 1) Tanpa masalah 0 1 2 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Kasus patologis
Melaks anakan anamnes e klien/ pas ien pada kas us patologis kegawatdaruratan kebidanan
. kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Kasus fisiologis
Melaks anakan pemeriks aan fis ik klien/ pas ien pada kas us fis iologis tanpa mas alah
. 1) Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Kasus patologis
M el aksan akan p emeri ksaan fi si k kl i en / p asi en p ad a kasu s p ato l o gi s kegawatd aru ratan keb i d an an
melakukan pengambilan s ediaan/ bahan laboratorium untuk pengambilan darah tepi

. a. Untuk pengambilan darah tepi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melakukan pemeriksaan HB
. 1) Melakukan pemeriksaan HB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Kasus fisiologis
M emb u at d i agn o sa keb i d an an sesu ai d en gan h asi l p en gkaji an p ad a kasu s fi si o l o gi s tan p a masal ah
. a. Tanpa masalah 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Kasus patologis
M emb u at d i agn o sa keb i d an an sesu ai d en gan h asi l p en gkaji an p ad a kasu s p ato l o gi s kegawatd aru ratan keb i d an an
. a. kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Kasus fisiologis
Melakukan kolaboras i dengan tim kes ehatan lain kas us fis iologis tanpa mas alah
. a. Tanpa masalah 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Kasus patologis
M el aku kan ko l ab o rasi d en gan ti m keseh atan l ai n kasu s p ato l o gi s kegawatd aru ratan keb i d an an
1. Kasus fisiologis
Menyus un rencana operas ional as uhan kebidanan pada kas us fis iologis tanpa mas alah
. a. Tanpa masalah 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
01/01/2020
02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
2. Kasus patologis
M en yu su n ren can a o p erasi o n al asu h an keb i d an an p ad a kasu s p ato l o gi s kegawatd aru ratan keb i d an an
a. Kasus fisiologis
mempersiapkan pasien/ klien pada kasus fisiologis tanpa masalah
. 1). Tanpa masalah 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Kasus patologis
mempers iapkan pas ien/ klien pada kas us patologis Kegawatdaruratan kebidanan
. 1). Kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
M el aksan akan asu h an keb i d an an p ad a kl i en / p asi en kasu s fi si o l o gi s tan p a masal ah p ad a P ersal i n an kal a I
. a) Kala I 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M el aksan akan asu h an keb i d an an p ad a kl i en / p asi en kasu s fi si o l o gi s tan p a masal ah p ad a P ersal i n an kal a II
. b) Kala II 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M el aksan akan asu h an keb i d an an p ad a kl i en / p asi en kasu s fi si o l o gi s tan p a masal ah p ad a P ersal i n an kal a III
. c) Kala III 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M el aksan akan asu h an keb i d an an p ad a kl i en / p asi en kasu s fi si o l o gi s tan p a masal ah p ad a P ersal i n an kal a IV
. d) Kala IV 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak
dan KB AKDR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M elaks anakanas uhankebidananpadaklien/ pas ienkas us fis iologis Kes ehat anr epr oduks ir em ajadanm enopaus e,klim akt er ium ,bayi,anak danKBAKDR
.
b. Bermasalah
1) Persalinan
M el aksan akan asu h an keb i d an an p ad a kl i en / p asi en kasu s fi si o l o gi s b ermasal ah p ad a P ersal i n an kal a I
. a) Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M el aksan akan asu h an keb i d an an p ad a kl i en / p asi en kasu s fi si o l o gi s b ermasal ah p ad a P ersal i n an kal a II
. b) Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M el aksan akan asu h an keb i d an an p ad a kl i en / p asi en kasu s fi si o l o gi s b ermasal ah p ad a P ersal i n an kal a III
. c) Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M el aksan akan asu h an keb i d an an p ad a kl i en / p asi en kasu s fi si o l o gi s b ermasal ah p ad a P ersal i n an kal a IV
. d) Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Ibu hamil, Ibu nifas, Bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral dan
suntik 0 8 2 0 5 11 0 13 4 4 5 0 0 0 8
M elaks anakanas uhankebidananpadaklien/ pas ienkas us fis iologis ber m as alahI buham il,I bunif as ,Bayibar ulahir ,KBs eder hana,hor m onalor aldans untik
.
. 2. Kasus patologis
M el aksan akan asu h an keb i d an an p ad a kl i en / p asi en kasu s p ato l o gi s kegawatd aru ratan keb i d an an
. 3. Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
M elaks anakanas uhankebidananpadaklien/ pas ienpadas aat M elaks anakant ugas dikam ar bedahkebidanans ebagaiI ns t r um ent at or tindakanbedah/ oper as i
. a. Instrumentator tindakan bedah/ operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M elaks anakanas uhankebidananpadaklien/ pas ienpadas aat M elaks anakant ugas dikam ar bedahkebidanans ebagaiAs is t entindakanbedah/ oper as i
. b. Asisten tindakan bedah/ operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M elaks anakanas uhankebidananpadaklien/ pas ienpadas aat M elaks anakant ugas dikam ar bedahkebidanans ebagaiPet ugas onlooptindakanbedah/ oper as i
. c. Petugas on loop tindakan bedah/ operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/ operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M elaks anakanas uhankebidananpadaklien/ pas ienpadas aat M elaks anakant ugas dikam ar bedahkebidanans ebagaiAs is t endokt er dalam tindakanbedah/ oper as i
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus patologis
Melakukan kons eling pada klien/ pas ien pada kas us patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus fisiologis
. 1. Kasus fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis
. 2. Kasus patologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Kasus fisiologis
M el aksan akan eval u asi asu h an keb i d an an kl i en / p asi en p ad a kasu s fi si o l o gi s tan p a masal ah
. a. Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Kasus patologis
M el aksan akan eval u asi asu h an keb i d an an kl i en / p asi en p ad a kasu s p ato l o gi s kegawatd aru ratan keb i d an an
01/01/2020
02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
1. Kasus fisiologis
Melakukan dokumentas i as uhan kebidanan pada kas us fis iologis tanpa mas alah
. a. Tanpa masalah 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Kasus patologis
M el aku kan d o ku men tasi asu h an keb i d an an p ad a kasu s p ato l o gi s kegawatd aru ratan keb i d an an
M el aksan akan tu gas seb agai p en gel o l a d i P u skesmas seb agai P en an ggu n gjawab tu gas so re d an mal am
. a. Penanggungjawab tugas sore dan malam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan tugas jaga/ ship di tempat/ Rumah sakit
. a. Di tempat/ Rumah sakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
Melaksanakan tugas jaga/ ship on call
. b. On call 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan tugas jaga/ ship sepi pasien
. c. Sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. 3. Melaksanakan tugas pada daerah konplik/ rawan/ daerah penyakit menular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit menular

Melaksanakan asuhan kebidanan pada Individu dan keluarga
. a. Individu dan keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. 2. Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan

masyarakat dalam masalah kebidanan
M el aksan akan kegi atan p en ggal i an , p en ggerakkan d an p eran serta masyarakat d al am masal ah keb i d an an Ti n gkat d esa/ kecamatan
. a. Tingkat desa/ kecamatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II UNSUR PENUNJANG
MENGETAHUI
dr.RITA PERMATASARI
NIP. 198109202009022002
APORAN HARIAN
ESEHATAN JABATAN BIDAN TERAMPIL
INSTANSI : DINAS KESEHATAN

BULAN : JANUARI 01/01/07
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN - TANGGAL

JML AK KET
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 22 0.022
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 13 0.104
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 7 0.035
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 5 0.025
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 5 0.035
JML AK KET
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 8 0.04
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.005
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.005
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.005
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.006
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0.006
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0.006
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0.006
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0.006
0 6 15 3 6 0 13 8 0 0 7 6 0 8 0 0
132 0.132
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0.06
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JML AK KET
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 4 0.032
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 3 0.096
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0.016
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pandeglang, 31 Januari 2020

Pejabat Fungsional
NURBAITI
NIP. 196801012012122001
1
utama 0
tunjang 0
1 0.001 1 Kegiatan
2 0.008 10 Kegiatan
3 0.002 10 Kegiatan
4 0.008 10 Kegiatan
5 0.002 10 Kegiatan
6 0.005 10 Pasien
7 0.006 10 Kegiatan
8 0.005 10 Kegiatan
9 0.002 10 Kegiatan
10 0.005 10 Kegiatan
12 0.007 10 Rencana
13 0.003 10 Rencana
16 0.005 1 Pasien
17 0.005 1 Pasien
18 0.005 1 Pasien
19 0.006 1 Pasien
20 0.003 1 Pasien
21 0.006 1 Pasien
22 0.006 1 Pasien
23 0.006 1 Pasien
24 0.006 1 Pasien
25 0.001 1 Pasien
27 0.008 1 Kegiatan
28 0.004 1 Kegiatan
29 0.005 1 Kegiatan
30 0.004 1 Kegiatan
31 0.026 10 Pasien
32 0.01 10 rujukan
33 0.04 10 Rujukan
34 0.06 10 Laporan
35 0.003 10 Laporan
36 0.008 10 Laporan
37 0.003 10 Laporan
38 0.001 1 Semester
39 0.032 8 Jam
40 0.008 1 Kali
41 0.032 8 Jam
42 2 1 Kali
43 0.001 1 Kegiatan
44 0.008 10 Laporan
45 0.008 1 Laporan
LAPORAN HARIAN
TAHUN 2020
NAMA : NURBAITI
NIP : 196801012012122001

01/02/2020
02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
a. Kasus fisiologis
. 1) Tanpa masalah 1 0 3 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
. 1) Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Kasus patologis

1. Kasus fisiologis
. a. Tanpa masalah 1 0 3 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
. a. Tanpa masalah 0 0 3 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
. a. Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1
01/02/2020
02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
2. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
. 1). Tanpa masalah 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1
b. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
. a) Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. b) Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. c) Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. d) Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dan KB AKDR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
.
b. Bermasalah
1) Persalinan
. a) Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. b) Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. c) Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. d) Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
suntik 1 2 3 0 6 8 0 6 0 2 0 6 0 5 1
.
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus patologis
. 2. Kasus patologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Kasus fisiologis
. a. Tanpa masalah 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1
2. Kasus patologis
01/02/2020
02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
1. Kasus fisiologis
. a. Tanpa masalah 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1
2. Kasus patologis
. b. On call 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. c. Sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Melaksanakan tugas pada daerah konplik/ rawan/ daerah penyakit menular
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
.

II UNSUR PENUNJANG
MENGETAHUI
dr.RITA PERMATASARI
NIP. 198109202009022002
APORAN HARIAN

BULAN : FEBRUARI 01/01/07

JML AK KET
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 01 02
1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 0 18 0.018
1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 0 17 0.136
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 0 17 0.085
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 15 0.075
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 12 0.084
JML AK KET
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 01 02
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 0 14 0.07
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 2 0 2 2 3 2 0 9 0 0 3 0 0
69 0.069
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 13 0.78
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JML AK KET
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 01 02
1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 0 14 0.112
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 3 0.096
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 0 15 0.12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pandeglang, 29 Februari 2020

Pejabat Fungsional
NURBAITI
NIP. 196801012012122001
1
utama 0
tunjang 0
1 0.001 1 Kegiatan
2 0.008 10 Kegiatan
3 0.002 10 Kegiatan
4 0.008 10 Kegiatan
5 0.002 10 Kegiatan
6 0.005 10 Pasien
7 0.006 10 Kegiatan
8 0.005 10 Kegiatan
9 0.002 10 Kegiatan
12 0.007 10 Rencana
13 0.003 10 Rencana
16 0.005 1 Pasien
17 0.005 1 Pasien
18 0.005 1 Pasien
19 0.006 1 Pasien
20 0.003 1 Pasien
21 0.006 1 Pasien
22 0.006 1 Pasien
23 0.006 1 Pasien
24 0.006 1 Pasien
25 0.001 1 Pasien
27 0.008 1 Kegiatan
28 0.004 1 Kegiatan
29 0.005 1 Kegiatan
30 0.004 1 Kegiatan
31 0.026 10 Pasien
32 0.01 10 rujukan
33 0.04 10 Rujukan
34 0.06 10 Laporan
35 0.003 10 Laporan
36 0.008 10 Laporan
37 0.003 10 Laporan
38 0.001 1 Semester
39 0.032 8 Jam
40 0.008 1 Kali
41 0.032 8 Jam
42 2 1 Kali
43 0.001 1 Kegiatan
44 0.008 10 Laporan
45 0.008 1 Laporan
LAPORAN HARIAN
TAHUN 2020
NAMA : NURBAITI
NIP : 196801012012122001

01/03/2020
02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
a. Kasus fisiologis
. 1) Tanpa masalah 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 1 0
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
. 1) Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Kasus patologis

1. Kasus fisiologis
. a. Tanpa masalah 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 1 0
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
. a. Tanpa masalah 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 1 0
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
. a. Tanpa masalah 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 1 0
01/03/2020
02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
2. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
. 1). Tanpa masalah 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 1 0
b. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
. a) Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. b) Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. c) Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. d) Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dan KB AKDR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
.
b. Bermasalah
1) Persalinan
. a) Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. b) Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. c) Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. d) Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
suntik 5 6 6 0 0 13 0 0 3 0 0 7 2 6 0
.
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus patologis
. 2. Kasus patologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Kasus fisiologis
. a. Tanpa masalah 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 1 0
2. Kasus patologis
01/03/2020
02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
1. Kasus fisiologis
. a. Tanpa masalah 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 1 0
2. Kasus patologis
. b. On call 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. c. Sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
.

II UNSUR PENUNJANG
MENGETAHUI
dr.RITA PERMATASARI
NIP. 198109202009022002
APORAN HARIAN

BULAN : MARET 01/01/07

JML AK KET
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 16 0.016
0 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 16 0.128
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 16 0.08
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 16 0.08
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 16 0.112
JML AK KET
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 16 0.08
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 2 0 2 3 3 0 2 0 0 1 4 0
67 0.067
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 16 0.96
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JML AK KET
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 16 0.128
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 3 0.096
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 16 0.128
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pandeglang, 31 Maret 2020

Pejabat Fungsional
NURBAITI
NIP. 196801012012122001
1
utama 0
tunjang 0
1 0.001 1 Kegiatan
2 0.008 10 Kegiatan
3 0.002 10 Kegiatan
4 0.008 10 Kegiatan
5 0.002 10 Kegiatan
6 0.005 10 Pasien
7 0.006 10 Kegiatan
8 0.005 10 Kegiatan
9 0.002 10 Kegiatan
12 0.007 10 Rencana
13 0.003 10 Rencana
16 0.005 1 Pasien
17 0.005 1 Pasien
18 0.005 1 Pasien
19 0.006 1 Pasien
20 0.003 1 Pasien
21 0.006 1 Pasien
22 0.006 1 Pasien
23 0.006 1 Pasien
24 0.006 1 Pasien
25 0.001 1 Pasien
27 0.008 1 Kegiatan
28 0.004 1 Kegiatan
29 0.005 1 Kegiatan
30 0.004 1 Kegiatan
31 0.026 10 Pasien
32 0.01 10 rujukan
33 0.04 10 Rujukan
34 0.06 10 Laporan
35 0.003 10 Laporan
36 0.008 10 Laporan
37 0.003 10 Laporan
38 0.001 1 Semester
39 0.032 8 Jam
40 0.008 1 Kali
41 0.032 8 Jam
42 2 1 Kali
43 0.001 1 Kegiatan
44 0.008 10 Laporan
45 0.008 1 Laporan
LAPORAN HARIAN
TAHUN 2020
NAMA : NURBAITI
NIP : 196801012012122001

01/04/2020
02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
a. Kasus fisiologis
. 1) Tanpa masalah 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
. 1) Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Kasus patologis

1. Kasus fisiologis
. a. Tanpa masalah 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
. a. Tanpa masalah 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
. a. Tanpa masalah 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0
01/04/2020
02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
2. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
. 1). Tanpa masalah 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0
b. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
. a) Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. b) Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. c) Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. d) Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dan KB AKDR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
.
b. Bermasalah
1) Persalinan
. a) Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
. b) Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
. c) Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
. d) Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
suntik 5 2 3 9 0 10 6 0 0 1 6 1 1 0 0
.
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus patologis
. 2. Kasus patologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Kasus fisiologis
. a. Tanpa masalah 1 1 1 1 0 1 1 0 0 1 0 1 1 0 0
2. Kasus patologis
01/04/2020
02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
1. Kasus fisiologis
. a. Tanpa masalah 1 1 1 1 0 1 1 0 0 1 0 1 1 0 0
2. Kasus patologis
. b. On call 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. c. Sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
.

II UNSUR PENUNJANG
MENGETAHUI
dr.RITA PERMATASARI
NIP. 198109202009022002
APORAN HARIAN

BULAN : APRIL 01/01/07

JML AK KET
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 01
1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 21 0.021
1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 14 0.112
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 14 0.07
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0.06
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 13 0.091
JML AK KET
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 01
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 13 0.065
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.012
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.012
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.012
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0.012
9 0 0 0 5 0 3 6 3 1 0 8 0 0 0 0
79 0.079
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0.6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JML AK KET
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 01
1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 11 0.088
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3 0.096
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 11 0.088
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pandeglang, 30 April 2020

Pejabat Fungsional
NURBAITI
NIP. 196801012012122001
1
utama 0
tunjang 0
1 0.001 1 Kegiatan
2 0.008 10 Kegiatan
3 0.002 10 Kegiatan
4 0.008 10 Kegiatan
5 0.002 10 Kegiatan
6 0.005 10 Pasien
7 0.006 10 Kegiatan
8 0.005 10 Kegiatan
9 0.002 10 Kegiatan
12 0.007 10 Rencana
13 0.003 10 Rencana
16 0.005 1 Pasien
17 0.005 1 Pasien
18 0.005 1 Pasien
19 0.006 1 Pasien
20 0.003 1 Pasien
21 0.006 1 Pasien
22 0.006 1 Pasien
23 0.006 1 Pasien
24 0.006 1 Pasien
25 0.001 1 Pasien
27 0.008 1 Kegiatan
28 0.004 1 Kegiatan
29 0.005 1 Kegiatan
30 0.004 1 Kegiatan
31 0.026 10 Pasien
32 0.01 10 rujukan
33 0.04 10 Rujukan
34 0.06 10 Laporan
35 0.003 10 Laporan
36 0.008 10 Laporan
37 0.003 10 Laporan
38 0.001 1 Semester
39 0.032 8 Jam
40 0.008 1 Kali
41 0.032 8 Jam
42 2 1 Kali
43 0.001 1 Kegiatan
44 0.008 10 Laporan
45 0.008 1 Laporan
LAPORAN HARIAN
TAHUN 2020
NAMA : NURBAITI
NIP : 196801012012122001

01/05/2020
02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
a. Kasus fisiologis
. 1) Tanpa masalah 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
. 1) Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Kasus patologis

1. Kasus fisiologis
. a. Tanpa masalah 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
. a. Tanpa masalah 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
. a. Tanpa masalah 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
01/05/2020
02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
2. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
. 1). Tanpa masalah 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
b. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
. a) Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. b) Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. c) Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. d) Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dan KB AKDR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
.
b. Bermasalah
1) Persalinan
. a) Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. b) Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. c) Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. d) Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
suntik 3 1 3 6 1 0 4 2 0 0 2 2 0 2 3
.
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus patologis
. 2. Kasus patologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Kasus fisiologis
. a. Tanpa masalah 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
2. Kasus patologis
01/05/2020
02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
1. Kasus fisiologis
. a. Tanpa masalah 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
2. Kasus patologis
. b. On call 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. c. Sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
.

II UNSUR PENUNJANG
MENGETAHUI
dr.RITA PERMATASARI
NIP. 198109202009022002
APORAN HARIAN

BULAN : MEI 01/01/07

JML AK KET
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 20 0.02
1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 9 0.072
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0.04
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0.04
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0.056
JML AK KET
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0.04
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.006
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.006
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.006
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.006
2 0 0 0 6 4 2 2 0 2 6 0 0 0 1 0
54 0.054
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0.42
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JML AK KET
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0.056
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 3 0.096
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0.056
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pandeglang, 31 Mei 2020

Pejabat Fungsional
NURBAITI
NIP. 196801012012122001
1
utama 0
tunjang 0
1 0.001 1 Kegiatan
2 0.008 10 Kegiatan
3 0.002 10 Kegiatan
4 0.008 10 Kegiatan
5 0.002 10 Kegiatan
6 0.005 10 Pasien
7 0.006 10 Kegiatan
8 0.005 10 Kegiatan
9 0.002 10 Kegiatan
12 0.007 10 Rencana
13 0.003 10 Rencana
16 0.005 1 Pasien
17 0.005 1 Pasien
18 0.005 1 Pasien
19 0.006 1 Pasien
20 0.003 1 Pasien
21 0.006 1 Pasien
22 0.006 1 Pasien
23 0.006 1 Pasien
24 0.006 1 Pasien
25 0.001 1 Pasien
27 0.008 1 Kegiatan
28 0.004 1 Kegiatan
29 0.005 1 Kegiatan
30 0.004 1 Kegiatan
31 0.026 10 Pasien
32 0.01 10 rujukan
33 0.04 10 Rujukan
34 0.06 10 Laporan
35 0.003 10 Laporan
36 0.008 10 Laporan
37 0.003 10 Laporan
38 0.001 1 Semester
39 0.032 8 Jam
40 0.008 1 Kali
41 0.032 8 Jam
42 2 1 Kali
43 0.001 1 Kegiatan
44 0.008 10 Laporan
45 0.008 1 Laporan
LAPORAN HARIAN
TAHUN 2020
NAMA : NURBAITI
NIP : 196801012012122001

01/06/2020
02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
a. Kasus fisiologis
. 1) Tanpa masalah 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
. 1) Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Kasus patologis

1. Kasus fisiologis
. a. Tanpa masalah 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 4 1
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
. a. Tanpa masalah 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1
2. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
. a. Tanpa masalah 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1
01/06/2020
02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
2. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
. 1). Tanpa masalah 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1
b. Kasus patologis
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
. a) Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. b) Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. c) Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. d) Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dan KB AKDR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
.
b. Bermasalah
1) Persalinan
. a) Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. b) Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. c) Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. d) Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
suntik 2 2 0 6 0 1 0 0 1 0 4 3 1 7 7
.
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus patologis
. 2. Kasus patologis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Kasus fisiologis
. a. Tanpa masalah 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1
2. Kasus patologis
01/06/2020
02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
1. Kasus fisiologis
. a. Tanpa masalah 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1
2. Kasus patologis
. b. On call 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
. c. Sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
.

II UNSUR PENUNJANG
MENGETAHUI
dr.RITA PERMATASARI
NIP. 198109202009022002
APORAN HARIAN

BULAN : JUNI 01/01/07

JML AK KET
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 01
1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 0 21 0.021
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 6 0.048
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0.045
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0.025
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0.035
JML AK KET
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 01
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0.025
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 1 3 3 3 0 0 0 0 3 2 0 0
50 0.05
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0.3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JML AK KET
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 01
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0.04
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3 0.096
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0.04
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pejabat Fungsional
NURBAITI
NIP. 196801012012122001
1
utama 0
tunjang 0
1 0.001 1 Kegiatan
2 0.008 10 Kegiatan
3 0.002 10 Kegiatan
4 0.008 10 Kegiatan
5 0.002 10 Kegiatan
6 0.005 10 Pasien
7 0.006 10 Kegiatan
8 0.005 10 Kegiatan
9 0.002 10 Kegiatan
12 0.007 10 Rencana
13 0.003 10 Rencana
16 0.005 1 Pasien
17 0.005 1 Pasien
18 0.005 1 Pasien
19 0.006 1 Pasien
20 0.003 1 Pasien
21 0.006 1 Pasien
22 0.006 1 Pasien
23 0.006 1 Pasien
24 0.006 1 Pasien
25 0.001 1 Pasien
27 0.008 1 Kegiatan
28 0.004 1 Kegiatan
29 0.005 1 Kegiatan
30 0.004 1 Kegiatan
31 0.026 10 Pasien
32 0.01 10 rujukan
33 0.04 10 Rujukan
34 0.06 10 Laporan
35 0.003 10 Laporan
36 0.008 10 Laporan
37 0.003 10 Laporan
38 0.001 1 Semester
39 0.032 8 Jam
40 0.008 1 Kali
41 0.032 8 Jam
42 2 1 Kali
43 0.001 1 Kegiatan
44 0.008 10 Laporan
45 0.008 1 Laporan
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG diNILAI
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN SATUAN AK
HASIL
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah Sekolah 1 ijazah 25
Bidan/ diploma I Kebidanan
2 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah diploma II 1 ijazah 40
Kebidanan
3 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah diploma III 1 ijazah 60
Kebidanan
4 Mengikuti pendidikan dan pelatihan dibidang kesehatan dan 1 Sertifikat 15
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan/ STTPL
Lamanya lebih dari 960 Jam
Lamanya antara 641 - 960 Jam
10 Mengikuti pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II 1 Sertifikat 1.5
11 - - - -
Jabatan Bidan Terampil "Pelaksana Pemula" (Gol II/a)
1 Persiapan pelayanan kebidanan mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 Kegiatan 0.008
2 Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada kasus patologis 10 Kegiatan 0.002

kegawatdaruratan kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus patologis 10 Kegiatan 0.002
4 Pengambilan/ penyediaan bahan laboratorium untuk pengambilan 10 Pasien 0.003
urine
5 melakukan pemeriksaan urine protein 10 Kegiatan 0.005
6 melakukan pemeriksaan urine reduksi 10 Kegiatan 0.003
7 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan pengkajian pada kasus 10 Kegiatan 0.001
patologis kegawatdaruratan kebidanan
8 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus patologis 10 Kegiatan 0.002
9 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 10 Rencana 0.002
10 Melakukan persiapan asuhan pelayanan kebidanan mempersiapkan 10 Kegiatan 0.003
pasien/ klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
tindakan operatif gynecology & obstetri pada kasus sederhana
13 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis 10 Pasien 0.01
tanpa masalah Ibu Hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal oral dan suntik
14 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus patologis 10 Kegiatan 0.001
15 melakukan KIE klien/ pasien secara Individu 10 Kegiatan 0.008
16 Melakukan konseling pada klien/ pasien pada kasus patologis 10 Pasien 0.02
17 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus fisiologis 10 Rujukan 0.008
18 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis 10 Rujukan 0.03
19 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus 10 Laporan 0.002
20 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus patologis 10 Laporan 0.002
21 Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan Melakukan tugas jaga/ ship 8 Jam 0.024
di tempat/ Rumah sakit
22 Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan Melakukan tugas jaga/ ship 1 Kali 0.006
on call
23 Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan Melakukan tugas jaga/ ship 8 Jam 0.024
sepi pasien
24 Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit 1 Kegiatan 2
menular
25 Melaksanakan pelayanan masyarakat membuat kantong persalinan 1 Laporan 0.001
26 - 0- 0
1 Persiapan pelayanan kebidanan mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 Kegiatan 0.001
2 Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa 10 Kegiatan 0.008
masalah
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus fisiologis 10 Kegiatan 0.008
tanpa masalah
6 melakukan pengambilan sediaan/ bahan laboratorium untuk 10 Pasien 0.005
pengambilan darah tepi
7 melakukan pemeriksaan HB 10 Kegiatan 0.006
8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada 10 Kegiatan 0.005
kasus fisiologis tanpa masalah
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus fisiologis tanpa 10 Kegiatan 0.005
masalah
fisiologis tanpa masalah
14 mempersiapkan pasien/ klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 Kegiatan 0.005
15 mempersiapkan pasien/ klien pada kasus patologis Kegawatdaruratan 10 Kegiatan 0.004
kebidanan
tanpa masalah pada Persalinan kala I
tanpa masalah pada Persalinan kala II
tanpa masalah pada Persalinan kala III
tanpa masalah pada Persalinan kala IV
20 1 Pasien 0.003
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi,
anak dan KB AKDR
bermasalah pada Persalinan kala I
bermasalah pada Persalinan kala II
bermasalah pada Persalinan kala III
bermasalah pada Persalinan kala IV
25 1 Pasien 0.001
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis
bermasalah Ibu hamil, Ibu nifas, Bayi baru lahir, KB sederhana,
27 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada saat 1 Kegiatan 0.008
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan sebagai
Instrumentator tindakan bedah/ operasi
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan sebagai Asisten
tindakan bedah/ operasi
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan sebagai Petugas on
loop tindakan bedah/ operasi
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan sebagai Asisten dokter
dalam tindakan bedah/ operasi
32 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus fisiologis 10 rujukan 0.01
34 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus 10 Laporan 0.06
36 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa 10 Laporan 0.008
masalah
38 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai 1 Semester 0.001
Penanggungjawab tugas sore dan malam
39 Melaksanakan tugas jaga/ ship di tempat/ Rumah sakit 8 Jam 0.032
40 Melaksanakan tugas jaga/ ship on call 1 Kali 0.008
41 Melaksanakan tugas jaga/ ship sepi pasien 8 Jam 0.032
42 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit 1 Kali 2
menular
43 Melaksanakan asuhan kebidanan pada Individu dan keluarga 1 Kegiatan 0.001
44 melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan 10 Laporan 0.008
45 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peran serta 1 Laporan 0.008
masyarakat dalam masalah kebidanan Tingkat desa/ kecamatan
46 - 0 - 0
Jabatan Bidan Terampil "Pelaksana Lanjutan" (Gol III/a,III/b)
1 mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 kegiatan 0.003
2 Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada kasus fisiologis 1 Kegiatan 0.003
bermasalah
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus fisiologis 1 Kegiatan 0.002
bermasalah
6 Pengambilan/ penyediaan bahan laboratorium dengan melakukan 1 Pasien 0.003
pengambilan/ penyediaan bahan laboratorium dengan melakukan
pengambilan darah vena
7 Pengambilan/ penyediaan bahan laboratorium dengan melakukan 1 Pasien 0.001
pengambilan/ penyediaan bahan laboratorium dengan melakukan
pengambilan air ketuban
8 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan 1 Kegiatan 0.002
pemeriksaan golongan darah
9 Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian pada kasus 1 Kegiatan 0.001
fisiologis bermasalah
10 Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian pada kasus 10 Kegiatan 0.005
11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis 1 Kegiatan 0.003
bermasalah
12 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis 10 Kegiatan 0.006
15 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan dengan 1 Kegiatan 0.001
mempersiapkan klien/ pasien pada kasus fisiologis bermasalah
mempersiapkan klien/ pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan
mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah
mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan
mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada kasus
kecil
20 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis 1 Kegiatan 0.001
bermasalah kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
21 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus kasus 10 Kegiatan 0.03
22 Melakukan konseling pada klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa 1 Pasien 0.002
masalah
28 Melakukan tugas sebagai pengelola rumah sakit sebagai Pengawas 1 Kegiatan 0.003
keliling
29 Melakukan tugas sebagai pengelola rumah sakit sebagai Kepala 1 Semester 0.015
ruangan
Penanggungjawab Puskesmas Pembantu
Koordinator KIA/ Rawat inap Puskesmas dengan perawatan
35 Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit 1 Kegiatan 2
menular
36 Melaksanakan pelayanan masyarakat dengan Melaksanakan asuhan 1 Kegiatan 0.005
kebidanan pada Keluarga
37 Melaksanakan pelayanan masyarakat dengan Melakukan pembinaan 1 Laporan 0.02
pada Posyandu dan dasawisma
38 Melaksanakan pelayanan masyarakat dengan Melaksanakan kegiatan 1 Laporan 0.01
advokasi kebidanan pada Lintas program di tingkat desa
39 - - - -
Jabatan Bidan Terampil "Penyelia" (Gol III/c,III/d)
1 mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 Kegiatan 0.005
melakukan pengambilan sekret vagina
melakukan pengambilan sekret cervik
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
9 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan dengan 10 Rencana 0.02
mempersiapkan pasien/ klien pada kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan
mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan
mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada kasus
sedang
13 Melakukan konseling pada klien/ pasien pada kasus fisiologis 1 Pasien 0.006
bermasalah
19 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis 10 Laporan 0.05
bermasalah
21 Melaksanakan tugas sebagai pengelola Rumah Sakit sebagai Pengawas 1 Semester 0.01
22 Melaksanakan tugas sebagai pengelola Rumah Sakit sebagai Ketua Tim 1 Kegiatan 0.007
Kebidanan
Penanggungjawab Puskesmas
27 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit 1 Kegiatan 2
menular
28 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/ Masyarakat/ 1 Laporan 0.05
29 kelompok
Menyajikan cakupan hasil kegiatan pelayanan Kebidanan di tingkat 1 Laporan 0.03
Desa/ Kecamatan
30 Menyajikan cakupan hasil kegiatan pelayanan Kebidanan di tingkat 1 Laporan 0.03
Kabupaten/ kota
31 Melakukan pembinaan pada Kader kesehatan, dukun beranak, 1 Laporan 0.05
keluarga risti kesehatan, kelompok kesehatan masyarakat
32 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peran serta 1 Laporan 0.03
masyarakat dalam masalah kebidanan Tingkat Kabupaten/ kota
33 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas sektor di 1 Laporan 0.03
tingkat desa/ kecamatan
34 Melakukan audit maternal dan perinatal 1 Laporan 0.06
35 - 0 - 0
PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey 1 Buku 12.5
dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk
buku yang diedarkan secara nasional
2 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey 1 Naskah 6
dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk
majalah ilmiah yang diakui LIPI
3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey 1 Buku 8
dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku
4 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey 1 Naskah 4
dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah
5 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah 1 Buku 8
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
6 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah 1 Naskah 4
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan
dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI
7 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah 1 Buku 7.5
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk buku
8 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah 1 Makalah 3.5
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk makalah
9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang 1 Karya 2
disebarluaskan melalui media massa
10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan 1 Naskah 2.5
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
11 Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kebidanan yang 1 Buku 7
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
12 Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kebidanan yang 1 Naskah 3.5
dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI
13 Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak 1 Buku 3
dipublikasikan dalam bentuk buku
14 Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak 1 Naskah 1.5
dipublikasikan dalam bentuk makalah
15 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1 Naskah 1.5
16 membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan, petunjuk teknis di 1 Naskah 2
bidang kebidanan
17 Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 1 Karya 5
18 - 0 - 0
II UNSUR PENUNJANG
1 Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 Jam 0.3
2 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai Pemrasaran 1 Kali 3
3 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai Pembahas/ moderator/ 1 Kali 2
narasumber
4 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai Peserta 1 Kali 1
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua 1 Kali 1.5
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota 1 Kali 1
7 Aktif di organisasi profesi sebagai Pengurus 1 Tahun 1
8 Aktif di organisasi profesi sebagai Anggota 1 Tahun 0.75
9 Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional bidan sebagai Ketua/ 1 Tahun 1
wakil ketua
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional bidan sebagai Anggota 1 Tahun 0.75
10
11 Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya 1 ijazah 5
Sarjana/ diploma IV
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya 1 ijazah 4
12 Sarjana muda/ diploma III
13 Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya 1 ijazah 3
diploma II
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lencana karya satya 30 1 Penghargaan 3
14 (tiga puluh) tahun
15 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lencana karya satya 20 1 Penghargaan 2
(dua puluh) tahun
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa satya lencana karya satya 10 1 Penghargaan 1
16 (sepuluh) tahun
17 - 0 - 0
PELAKSANA
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
-
Pelaksana Pemula
Pelaksana Pemula
Pelaksana Pemula
Pelaksana Pemula
Pelaksana Pemula
Pelaksana Pemula
Pelaksana Pemula
Pelaksana Pemula
Pelaksana Pemula
Pelaksana Pemula
Pelaksana Pemula
Pelaksana Pemula
Pelaksana Pemula
Pelaksana Pemula
Pelaksana Pemula
Pelaksana Pemula
Pelaksana Pemula
Pelaksana Pemula
Pelaksana Pemula
Pelaksana Pemula
Pelaksana Pemula
Pelaksana Pemula
Pelaksana Pemula
Semua Jenjang
Pelaksana Pemula
-
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Semua Jenjang
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Semua Jenjang
Lanjutan
Lanjutan
Lanjutan
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Semua Jenjang
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
Penyelia
-
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
-
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
-
Jabatan Bidan Terampil "Pelaksana"
(Gol II/b,II/c,II/d)
1 2
POSYANDU KIA
Persiapan pelayanan kebidanan Persiapan pelayanan kebidanan
mempersiapkan pelayanan kebidanan mempersiapkan pelayanan kebidanan
Melaksanakan anamnese klien/ Melaksanakan anamnese klien/

pasien pada kasus fisiologis tanpa pasien pada kasus fisiologis tanpa
masalah masalah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai Membuat diagnosa kebidanan sesuai
dengan hasil pengkajian pada kasus dengan hasil pengkajian pada kasus
fisiologis tanpa masalah fisiologis tanpa masalah
Melakukan kolaborasi dengan tim Melakukan kolaborasi dengan tim

kesehatan lain kasus fisiologis tanpa kesehatan lain kasus fisiologis tanpa
masalah masalah
Menyusun rencana operasional Menyusun rencana operasional
asuhan kebidanan pada kasus asuhan kebidanan pada kasus
mempersiapkan pasien/ klien pada mempersiapkan pasien/ klien pada

kasus fisiologis tanpa masalah kasus fisiologis tanpa masalah
Melaksanakan evaluasi asuhan Melaksanakan evaluasi asuhan

kebidanan klien/ pasien pada kasus kebidanan klien/ pasien pada kasus
Melakukan dokumentasi asuhan Melakukan dokumentasi asuhan
kebidanan pada kasus fisiologis tanpa kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
masalah masalah
melakukan dan mencatat deteksi dini melakukan dan mencatat deteksi dini
risiko kebidanan risiko kebidanan
-
Melaksanakan asuhan kebidanan
pada klien/ pasien kasus fisiologis
bermasalah Ibu hamil, Ibu nifas, Bayi
baru lahir, KB sederhana, hormonal
oral dan suntik
- -
- -
Jabatan Bidan Terampil "Pelaksana

Pemula" (Gol II/a)
1 2
POSYANDU KIA
Melaksanakan asuhan kebidanan Melaksanakan asuhan kebidanan

pada klien/ pasien kasus fisiologis pada klien/ pasien kasus fisiologis
tanpa masalah Ibu Hamil, ibu nifas, tanpa masalah Ibu Hamil, ibu nifas,
bayi baru lahir, KB sederhana, bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal oral dan suntik hormonal oral dan suntik
melakukan KIE klien/ pasien secara melakukan KIE klien/ pasien secara
Individu Individu
Melaksanakan pelayanan masyarakat Melaksanakan pelayanan masyarakat

membuat kantong persalinan membuat kantong persalinan
3 4
SORE malam
Melaksanakan tugas jaga/ ship di Melaksanakan tugas jaga/ ship di
tempat/ Rumah sakit tempat/ Rumah sakit


pasien pada kasus fisiologis tanpa pasien pada kasus fisiologis tanpa
masalah masalah

kesehatan lain kasus fisiologis tanpa kesehatan lain kasus fisiologis tanpa
masalah masalah

mempersiapkan pasien/ klien pada mempersiapkan pasien/ klien pada
kasus fisiologis tanpa masalah kasus fisiologis tanpa masalah

bermasalah pada Persalinan kala I bermasalah pada Persalinan kala I

bermasalah pada Persalinan kala II bermasalah pada Persalinan kala II

bermasalah pada Persalinan kala III bermasalah pada Persalinan kala III
bermasalah pada Persalinan kala IV bermasalah pada Persalinan kala IV
Melaksanakan evaluasi asuhan Melaksanakan evaluasi asuhan
kebidanan klien/ pasien pada kasus kebidanan klien/ pasien pada kasus
patologis kegawatdaruratan patologis kegawatdaruratan
kebidanan kebidanan
Melakukan dokumentasi asuhan Melakukan dokumentasi asuhan

kebidanan pada kasus patologis kebidanan pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan kegawatdaruratan kebidanan
3 4
SORE malam
Pengelolaan pelayanan asuhan Pengelolaan pelayanan asuhan
kebidanan Melakukan tugas jaga/ ship kebidanan Melakukan tugas jaga/ ship
di tempat/ Rumah sakit di tempat/ Rumah sakit
Individu Individu

dengan pengkajian pada kasus dengan pengkajian pada kasus
kebidanan kebidanan

kesehatan lain kasus patologis kesehatan lain kasus patologis
kebidanan kebidanan
Melakukan persiapan asuhan Melakukan persiapan asuhan
pelayanan kebidanan mempersiapkan pelayanan kebidanan mempersiapkan
pasien/ klien pada kasus patologis pasien/ klien pada kasus patologis
Melakukan persiapan asuhan Melakukan persiapan asuhan

pelayanan kebidanan mempersiapkan pelayanan kebidanan mempersiapkan
alat dan obat pada kasus patologis alat dan obat pada kasus patologis
5 6
KR PONED

pasien pada kasus fisiologis tanpa pasien pada kasus patologis
masalah kegawatdaruratan kebidanan
fisiologis tanpa masalah patologis kegawatdaruratan
kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan Melakukan kolaborasi dengan tim

pada Individu dan keluarga kesehatan lain kasus patologis
Melakukan rujukan klien/ pasien pada Menyusun rencana operasional
kasus fisiologis asuhan kebidanan pada kasus
patologis kegawatdaruratan
kebidanan
- mempersiapkan pasien/ klien pada

kasus patologis Kegawatdaruratan
kebidanan
-
bermasalah pada Persalinan kala I
-

bermasalah pada Persalinan kala II
-

bermasalah pada Persalinan kala III
-

bermasalah pada Persalinan kala IV
- Melaksanakan evaluasi asuhan
kebidanan klien/ pasien pada kasus
patologis kegawatdaruratan
kebidanan
- Melakukan dokumentasi asuhan

kebidanan pada kasus patologis
5 6
KR PONED
Individu Individu

membuat kantong persalinan
7 8 9 10
LOKMIN APN l 2
Melaksanakan kegiatan penggalian, Persiapan pelayanan kebidanan - 3
penggerakkan dan peran serta mempersiapkan pelayanan kebidanan
Tingkat desa/ kecamatan
- Melaksanakan anamnese klien/ - 4

pasien pada kasus fisiologis tanpa
masalah
- Membuat diagnosa kebidanan sesuai - 5
dengan hasil pengkajian pada kasus
- Melakukan kolaborasi dengan tim - 6

kesehatan lain kasus fisiologis tanpa
masalah
- Menyusun rencana operasional - 7
asuhan kebidanan pada kasus
- mempersiapkan pasien/ klien pada - 8

kasus fisiologis tanpa masalah
- melakukan dan mencatat deteksi dini - 9

risiko kebidanan
- Melaksanakan asuhan kebidanan - 10

tanpa masalah pada Persalinan kala I

tanpa masalah pada Persalinan kala II

tanpa masalah pada Persalinan kala III
tanpa masalah pada Persalinan kala IV
- Melaksanakan evaluasi asuhan - 14

kebidanan klien/ pasien pada kasus
Melakukan dokumentasi asuhan 15

kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
masalah
7 8 9 10
LOKMIN APN l 2
Persiapan pelayanan kebidanan
mempersiapkan pelayanan kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim

kesehatan lain kasus patologis

tanpa masalah Ibu Hamil, ibu nifas,
bayi baru lahir, KB sederhana,
melakukan KIE klien/ pasien secara

Individu
Melakukan rujukan klien/ pasien pada

kasus fisiologis
2020
NO HARI Tgl KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 NO HARI Tgl
1 R 01/01/2020 L 9- - - - - - - - - - - 1 S 01/02/2020
2 K 02/01/2020 KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel- 2 M 02/02/2020
3 J 03/01/2020 KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel- 3 S 03/02/2020
4 S 04/01/2020 apn 8 PerMelMem
MelMen
memmelMelMelMelMel 4 S 04/02/2020
5 M 05/01/2020 KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel- 5 R 05/02/2020
6 S 06/01/2020 KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel- 6 K 06/02/2020
7 S 07/01/2020 l 9- - - - - - - - - - - 7 J 07/02/2020
8 R 08/01/2020 KIA 2 PerMelMem
MelMen
MelMen
MelMen
MelMen
12 M 12/01/2020 PONED 6 PerMelMem
MelMen
memMelMelMelMelMel 12 R 12/02/2020
13 S 13/01/2020 malam 4 MelPerMelMem
MelMen
mem
MelMelMelMel 13 K 13/02/2020
14 S 14/01/2020 l 9- - - - - - - - - - - 14 J 14/02/2020
MelMen
16 K 16/01/2020 l 9- - - - - - - - - - - 16 M 16/02/2020
MelMen
18 S 18/01/2020 kia 2 PerMelMem
MelMen
19 M 19/01/2020 kia 2 PerMelMem
MelMen
MelMen
21 S 21/01/2020 l 9- - - - - - - - - - - 21 J 21/02/2020
MelMen
MelMen
24 J 24/01/2020 MALAM 4 MelPerMelMem
MelMen
mem
MelMelMelMel 24 S 24/02/2020
25 S 25/01/2020 l 9- - - - - - - - - - - 25 S 25/02/2020
26 M 26/01/2020 KIA 2 PerMelMem
MelMen
MelMen
28 S 28/01/2020 l 9- - - - - - - - - - - 28 J 28/02/2020
29 R 29/01/2020 kia 2 PerMelMem
MelMen
30 K 30/01/2020 MALAM 4 MelPerMelMem
MelMen
mem
MelMelMelMel 30 M 01/03/2020
31 J 31/01/2020 l 9- - - - - - - - - - - 31 S 02/03/2020
POSYANDU 0 POSYANDU
PUSLING 0 PUSLING
BP 0 BP
PHN 0 PHN
KR 0 KR
L 8 L
PERO 0 PERO
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 NO HARI Tgl KEGIATAN 1 2 3 4 5
kia 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel- 1 M 01/03/2020 KIA 2 PerMelMem
Mel
kia 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel- 2 S 02/03/2020 KIA 2 PerMelMem
Mel
KIA 2 PerMelMem
MelMen
Mel
l 9- - - - - - - - - - - 4 R 04/03/2020 l 9- - - -
kia 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel- 5 K 05/03/2020 l 9- - - -
kia 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel- 6 J 06/03/2020 KIA 2 PerMelMem
Mel
l 9- - - - - - - - - - - 7 S 07/03/2020 MALAM 4 MelPerMelMem
kia 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel- 8 M 08/03/2020 l 9- - - -
SORE 3 MelPerMelMem
MelMen
mem
MelMelMelMel 9 S 09/03/2020 KIA 2 PerMelMem
Mel
kia 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel- 10 S 10/03/2020 l 9- - - -
l 9- - - - - - - - - - - 11 R 11/03/2020 L 9- - - -
kia 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel- 12 K 12/03/2020 KIA 2 PerMelMem
Mel
l 9- - - - - - - - - - - 13 J 13/03/2020 KIA 2 PerMelMem
Mel
kia 2 PerMelMem
MelMen
Mel
kia 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel- 15 M 15/03/2020 l 9- - - -
kia 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel- 16 S 16/03/2020 MALAM 4 MelPerMelMem
MALAM 4 MelPerMelMem
MelMen
mem
MelMelMelMel 17 S 17/03/2020 l 9- - - -
l 9- - - - - - - - - - - 18 R 18/03/2020 L 9- - - -
kia 2 PerMelMem
MelMen
Mel
l 9- - - - - - - - - - - 20 J 20/03/2020 KIA 2 PerMelMem
Mel
kia 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel- 21 S 21/03/2020 l 9- - - -
kia 2 PerMelMem
MelMen
Mel
kia 2 PerMelMem
MelMen
Mel
kia 2 PerMelMem
MelMen
Mel
l 9- - - - - - - - - - - 25 R 25/03/2020 L 9- - - -
kia 2 PerMelMem
MelMen
Mel
MelMen
mem
MelMelMelMel 27 J 27/03/2020 MALAM 4 MelPerMelMem
l 9- - - - - - - - - - - 28 S 28/03/2020 l 9- - - -
KIA 2 PerMelMem
MelMen
Mel
l 9- - - - - - - - - - - 30 S 30/03/2020 KIA 2 PerMelMem
Mel
l 9- - - - - - - - - - - 31 S 31/03/2020 l 9- - - -
0 POSYANDU 0
0 PUSLING 0
0 BP 0
0 PHN 0
0 KR 0
10 L 12
0 PERO 0
6 7 8 9 10 11 12 NO HARI Tgl KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 NO
Men
memMelMelmelMel- 1 R 01/04/2020 KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel- 1
Men
MelMen
memMelMelmelMel- 2
Men
MelMen
memMelMelmelMel- 3
- - - - - - - 4 S 04/04/2020 KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel- 4
- - - - - - - 5 M 05/04/2020 l 9- - - - - - - - - - - 5
Men
MelMen
memMelMelmelMel- 6
MelMen
mem
MelMen
memMelMelmelMel- 7
- - - - - - - 8 R 08/04/2020 l 9- - - - - - - - - - - 8
Men
memMelMelmelMel- 9 K 09/04/2020 SORE 3 MelPerMelMem
MelMen
mem
MelMelMelMel 9
- - - - - - - 10 J 10/04/2020 KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel- 10
- - - - - - - 11 S 11/04/2020 KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel- 11
Men
MelMen
memMelMelmelMel- 12
Men
MelMen
memMelMelmelMel- 13
Men
memMelMelmelMel- 14 S 14/04/2020 l 9- - - - - - - - - - - 14
- - - - - - - 15 R 15/04/2020 L 9- - - - - - - - - - - 15
MelMen
mem
MelMelMelMel 16 K 16/04/2020 KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel- 16
- - - - - - - 17 J 17/04/2020 l 9- - - - - - - - - - - 17
- - - - - - - 18 S 18/04/2020 SORE 3 MelPerMelMem
MelMen
mem
MelMelMelMel 18
Men
MelMen
memMelMelmelMel- 19
Men
MelMen
memMelMelmelMel- 20
- - - - - - - 21 S 21/04/2020 l 9- - - - - - - - - - - 21
Men
memMelMelmelMel- 22 R 22/04/2020 KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel- 22
Men
MelMen
memMelMelmelMel- 23
Men
MelMen
memMelMelmelMel- 24
- - - - - - - 25 S 25/04/2020 KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel- 25
Men
memMelMelmelMel- 26 M 26/04/2020 l 9- - - - - - - - - - - 26
MelMen
mem
MelMen
memMelMelmelMel- 27
- - - - - - - 28 S 28/04/2020 l 9- - - - - - - - - - - 28
Men
memMelMelmelMel- 29 R 29/04/2020 SORE 3 MelPerMelMem
MelMen
mem
MelMelMelMel 29
Men
MelMen
memMelMelmelMel- 30
- - - - - - - 31 J 01/05/2020 l 9- - - - - - - - - - - 31
POSYANDU 0
PUSLING 0
BP 0
PHN 0
KR 0
L 9
PERO 0
HARI Tgl KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 L HARI Tgl
J 01/05/2020 KIA 2 PerMelMem

MelMen
S 02/05/2020 KIA 2 PerMelMem
MelMen
M 03/05/2020 KIA 2 PerMelMem
MelMen
MelMen
MelMen
memMelMelmelMel- 5 J 05/06/2020
R 06/05/2020 L 9- - - - - - - - - - - 6 S 06/06/2020
K 07/05/2020 KIA 2 PerMelMem
MelMen
MelMen
S 09/05/2020 MALAM 4 MelPerMelMem
MelMen
mem
MelMelMelMel 9 S 09/06/2020
M 10/05/2020 l 9 - - - - - - - - - - - 10 R 10/06/2020
MelMen
MelMen
R 13/05/2020 L 9 - - - - - - - - - - - 13 S 13/06/2020
MelMen
MelMen
MelMen
M 17/05/2020 l 9 - - - - - - - - - - - 17 R 17/06/2020
S 18/05/2020 l 9 - - - - - - - - - - - 18 K 18/06/2020
S 19/05/2020 sore 3 MelPerMelMem
MelMen
mem
MelMelMelMel19 J 19/06/2020
R 20/05/2020 KIA 2 PerMelMem
MelMen
MelMen
MelMen
MelMen
M 24/05/2020 l 9 - - - - - - - - - - - 24 R 24/06/2020
MelMen
MelMen
R 27/05/2020 L 9 - - - - - - - - - - - 27 S 27/06/2020
K 28/05/2020 MALAM 4 MelPerMelMem
MelMen
mem
MelMelMelMel28 M 28/06/2020
J 29/05/2020 l 9 - - - - - - - - - - - 29 S 29/06/2020
MelMen
L 31/05/2020 l 9 - - - - - - - - - - - 31 R 01/07/2020
POSYANDU 0 POSYANDU
PUSLING 0 PUSLING
BP 0 BP
PHN 0 PHN
KR 0 KR
L 9 L
PERO 0 PERO
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel-
KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel-
L 9- - - - - - - - - - -
KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel-
l 9- - - - - - - - - - -
KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel-
SORE 3 MelPerMelMem
MelMen
mem
MelMelMelMel
KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel-
KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel-
L 9- - - - - - - - - - -
KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel-
KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel-
KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel-
KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel-
KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel-
KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel-
l 9- - - - - - - - - - -
MelMen
mem
MelMelMelMel
l 9- - - - - - - - - - -
KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel-
KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel-
KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel-
KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel-
l 9- - - - - - - - - - -
KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel-
l 9- - - - - - - - - - -
PONED 6 PerMelMem
MelMen
memMelMelMelMelMel
KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel-
KIA 2 PerMelMem
MelMen
memMelMelmelMel-
MelMen
mem
MelMelMelMel
l 9- - - - - - - - - - -
0
0
0
0
0
8
0
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIMANUK
Alamat. Jl. Raya Labuan KM. 11 Telp. (0253) 401479 Cigunung - Pandeglang
Lampiran III : KEPUTUSAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.RITA PERMATASARI
NIP : 198109202009022002
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : PENATA Tk 1/ III.D
Jabatan : Kepala UPT PUSKESMAS CIMANUK
Unit Kerja : PUSKESMAS CIMANUK
Menyatakan bahwa :
Nama : NURBAITI
NIP : 196801012012122001
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Pengatur Muda IIT B/ 01 II B/ 01 April 2018
Jabatan : Bidan Pelaksana
Telah melakukan kegiatan pelayanan KEBIDANAN sebagai berikut :
JML JML ANGKA

NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN TANGGAL SATUAN HASIL
VOL KREDIT
1 2 3 4 5 6
1 Persiapan pelayanan kebidanan mempersiapkan pelayanan kebidanan 02/01/20 0.001 Setiap 1 Kegiatan 1 0.001
2 Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
02/01/20 0.008 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0008
3 mempersiapkan pasien/ klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 02/01/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
4 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis bermasalah
Ibu hamil, Ibu nifas, Bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral dan suntik 02/01/20 0.001 Setiap 1 Pasien 8 0.008
03/01/20 0.008 Setiap 10 Kegiatan 2 0.0016
7 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
fisiologis tanpa masalah 03/01/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 2 0.001
9 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah
03/01/20 0.008 Setiap 10 Laporan 2 0.0016
04/01/20 0.008 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0008
14 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus fisiologis tanpa masalah
04/01/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
Page 109
JML JML ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN TANGGAL SATUAN HASIL VOL KREDIT
15 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
masalah 04/01/20 0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
17 melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan 04/01/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
18 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis tanpa
masalah pada Persalinan kala I 04/01/20 0.005 Setiap 1 Pasien 1 0.005
masalah pada Persalinan kala II 04/01/20 0.005 Setiap 1 Pasien 1 0.005
masalah pada Persalinan kala III 04/01/20 0.005 Setiap 1 Pasien 1 0.005
masalah pada Persalinan kala IV 04/01/20 0.006 Setiap 1 Pasien 1 0.006
05/01/20 0.008 Setiap 10 Kegiatan 5 0.004
36 Melaksanakan tugas jaga/ ship di tempat/ Rumah sakit 13/01/20 0.032 Setiap 8 Jam 1 0.004
Page 110
JML JML ANGKA
24/01/20 0.008 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0008
24/01/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
27/01/20 0.008 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0008
27/01/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
27/01/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
29/01/20 0.008 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0008
29/01/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
74 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus fisiologis
tanpa masalah 29/01/20 0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
29/01/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
Page 111
JML JML ANGKA
30/01/20 0.008 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0008
30/01/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
pada Persalinan kala I 30/01/20 0.006 Setiap 1 Pasien 1 0.006
pada Persalinan kala II 30/01/20 0.006 Setiap 1 Pasien 1 0.006
pada Persalinan kala III 30/01/20 0.006 Setiap 1 Pasien 1 0.006
pada Persalinan kala IV 30/01/20 0.006 Setiap 1 Pasien 1 0.006
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

dr.RITA PERMATASARI
NIP. 198109202009022002
Page 112
AH KABUPATEN PANDEGLANG
INAS KESEHATAN
HATAN MASYARAKAT CIMANUK
uan KM. 11 Telp. (0253) 401479 Cigunung - Pandeglang

: 1110/Menkes/PB/XII/2008
SURAT PERNYATAAN
KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
II B/ 01 April 2018
KETERANGAN
BUKTI FISIK
7
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Page 113
KETERANGAN
BUKTI FISIK
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Page 114
KETERANGAN
BUKTI FISIK
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Page 115
KETERANGAN
BUKTI FISIK
1
1
1
1

dr.RITA PERMATASARI
NIP. 198109202009022002
Page 116
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198109202009022002
Menyatakan bahwa :
Nama : NURBAITI
NIP : 196801012012122001
JML JML ANGKA

1 2 3 4 5 6
1 Persiapan pelayanan kebidanan mempersiapkan pelayanan kebidanan 01/02/20
20 0.001 Setiap 1 Kegiatan 1 0.001
2 Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 01/02/20 0.008 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0008
20
3 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus 01/02/20
fisiologis tanpa masalah 20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
20
5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada kasus fisiologis 01/02/20
tanpa masalah 20 0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
6 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 01/02/20
20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
20
20
Page 117
JML JML ANGKA
03/02/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 3 0.0015
08/02/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
08/02/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
10/02/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
10/02/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
Page 118
JML JML ANGKA
12/02/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
12/02/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
14/02/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
14/02/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
15/02/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
15/02/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
16/02/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
Page 119
JML JML ANGKA
16/02/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
19/02/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
19/02/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
21/02/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
21/02/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
22/02/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
Page 120
JML JML ANGKA
22/02/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
23/02/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
23/02/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
24/02/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
24/02/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
26/02/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
Page 121
JML JML ANGKA
29/02/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
29/02/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008

0
dr.RITA PERMATASARI
NIP. 198109202009022002
Page 122
KABUPATEN PANDEGLANG
AS KESEHATAN
TAN MASYARAKAT CIMANUK
M. 11 Telp. (0253) 401479 Cigunung - Pandeglang

RAT PERNYATAAN
IATAN PELAYANAN KEBIDANAN
II B/ 01 April 2018
KETERANGAN
BUKTI FISIK
7
1
1
1
Page 123
KETERANGAN
BUKTI FISIK
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Page 124
KETERANGAN
BUKTI FISIK
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Page 125
KETERANGAN
BUKTI FISIK
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Page 126
KETERANGAN
BUKTI FISIK
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Page 127
KETERANGAN
BUKTI FISIK
1
1
1
1
1
1

dr.RITA PERMATASARI
NIP. 198109202009022002
Page 128
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198109202009022002
Menyatakan bahwa :
Nama : NURBAITI
NIP : 196801012012122001
JML JML ANGKA KETERANGAN

VOL KREDIT BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
0.001 Setiap 1 Kegiatan 1 0.001
1
20
2 Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 01/03/20
1
20
3 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus 01/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
fisiologis tanpa masalah 20
4 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus fisiologis tanpa masalah 01/03/20
1
20
5 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa 01/03/20
0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
1
masalah 20
6 mempersiapkan pasien/ klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 01/03/20
1
20
0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
1
tanpa masalah 20
1
20
9 melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan 01/03/20
1
20
10 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kasus fisiologis bermasalah 1
Ibu hamil, Ibu nifas, Bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral dan suntik 01/03/20
20 0.001 Setiap 1 Pasien 5 0.005
11 Persiapan pelayanan kebidanan mempersiapkan pelayanan kebidanan 02/03/20 0.001 Setiap 1 Kegiatan 1 0.001 1
12 Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 02/03/20 0.008 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0008 1
02/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
Page 129
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN TANGGAL SATUAN HASIL VOL KREDIT BUKTI FISIK
02/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1

02/03/20 0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
1
masalah
16 mempersiapkan pasien/ klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 02/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005 1
02/03/20 0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
1
tanpa masalah
02/03/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
1
19 melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan 02/03/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008 1
03/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
03/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1

03/03/20 0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
1
masalah
03/03/20 0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
1
tanpa masalah
03/03/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
1
06/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
06/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1

06/03/20 0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
1
masalah
06/03/20 0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
1
tanpa masalah
06/03/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
1
41 Melaksanakan tugas jaga/ ship di tempat/ Rumah sakit 07/03/20 0.032 Setiap 8 Jam 1 0.004 1
09/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
09/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
09/03/20 0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
1
masalah
09/03/20 0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
1
tanpa masalah
Page 130
09/03/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
1
12/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
12/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1

12/03/20 0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
1
masalah
12/03/20 0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
1
tanpa masalah
12/03/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
1
13/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
13/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1

13/03/20 0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
1
masalah
13/03/20 0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
1
tanpa masalah
13/03/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
1
14/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
14/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1

14/03/20 0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
1
masalah
14/03/20 0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
1
tanpa masalah
14/03/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
1
Page 131
19/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
19/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1

19/03/20 0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
1
masalah
19/03/20 0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
1
tanpa masalah
19/03/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
1
20/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
20/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1

20/03/20 0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
1
masalah
20/03/20 0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
1
tanpa masalah
20/03/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
1
22/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
22/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
22/03/20 0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
1
masalah
22/03/20 0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
1
tanpa masalah
22/03/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
1
23/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
23/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
23/03/20 0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
1
masalah
Page 132
23/03/20 0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
1
tanpa masalah
23/03/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
1
24/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
24/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
24/03/20 0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
1
masalah
24/03/20 0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
1
tanpa masalah
24/03/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
1
26/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
26/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
26/03/20 0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
1
masalah
26/03/20 0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
1
tanpa masalah
26/03/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
1
29/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
29/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
29/03/20 0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
1
masalah
29/03/20 0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
1
tanpa masalah
29/03/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
1
Page 133
30/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
30/03/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
30/03/20 0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
1
masalah
30/03/20 0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
1
tanpa masalah
30/03/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
1
Pandeglang, 31 Maret 2020

dr.RITA PERMATASARI
NIP. 198109202009022002
Page 134
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198109202009022002
Menyatakan bahwa :
Nama : NURBAITI
NIP : 196801012012122001
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Pengatur Muda TK I/ II B/ 01 April 2018
JML JML ANGKA

1 2 3 4 5 6
20
fisiologis tanpa masalah 20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
4 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus fisiologis tanpa masalah 01/04/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
20
masalah 20 0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
tanpa masalah 0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
20
20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
20
20
Page 135
JML JML ANGKA
02/04/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
02/04/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
03/04/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
03/04/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
04/04/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
04/04/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
06/04/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
Page 136
JML JML ANGKA
06/04/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
07/04/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
07/04/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
09/04/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
10/04/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
Page 137
JML JML ANGKA
10/04/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
12/04/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
12/04/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
13/04/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
13/04/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
16/04/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
Page 138
JML JML ANGKA
16/04/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
18/04/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
25/04/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
Page 139
JML JML ANGKA

dr.RITA PERMATASARI
NIP. 198109202009022002
Page 140
KABUPATEN PANDEGLANG
AS KESEHATAN
TAN MASYARAKAT CIMANUK
M. 11 Telp. (0253) 401479 Cigunung - Pandeglang

RAT PERNYATAAN
IATAN PELAYANAN KEBIDANAN
II B/ 01 April 2018
KETERANGAN
BUKTI FISIK
7
1
Page 141
KETERANGAN
BUKTI FISIK
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Page 142
KETERANGAN
BUKTI FISIK
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Page 143
KETERANGAN
BUKTI FISIK
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Page 144
KETERANGAN
BUKTI FISIK
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Page 145
KETERANGAN
BUKTI FISIK
1
1
1
1
1
1

dr.RITA PERMATASARI
NIP. 198109202009022002
Page 146
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198109202009022002
Menyatakan bahwa :
Nama : NURBAITI
NIP : 196801012012122001

1 2 3 4 5 6 7
1
20
1
20
3 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus 01/05/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
fisiologis tanpa masalah 20
1
20
0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
1
masalah 20
1
20
1
tanpa masalah 20
1
20
1
20
20 0.001 Setiap 1 Pasien 3 0.003
02/05/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
Page 147
02/05/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1

02/05/20 0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
1
masalah
02/05/20 0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
1
tanpa masalah
02/05/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
1
03/05/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
03/05/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1

03/05/20 0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
1
masalah
03/05/20 0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
1
tanpa masalah
03/05/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
1
14/05/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
Page 148
14/05/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1

14/05/20 0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
1
masalah
14/05/20 0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
1
tanpa masalah
14/05/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
1
16/05/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
16/05/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
16/05/20 0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
1
masalah
16/05/20 0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
1
tanpa masalah
16/05/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
1
19/05/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
19/05/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1

19/05/20 0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
1
masalah
19/05/20 0.006 Setiap 1 Pasien 1 0.006
1
pada Persalinan kala I
19/05/20 0.006 Setiap 1 Pasien 1 0.006
1
pada Persalinan kala II
19/05/20 0.006 Setiap 1 Pasien 1 0.006
1
pada Persalinan kala III
19/05/20 0.006 Setiap 1 Pasien 1 0.006
1
pada Persalinan kala IV
20/05/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
20/05/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
20/05/20 0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
1
masalah
Page 149
20/05/20 0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
1
tanpa masalah
20/05/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
1
21/05/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
21/05/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
1
21/05/20 0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
1
masalah
21/05/20 0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
1
tanpa masalah
21/05/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
1
Pandeglang, 31 Mei 2020

Page 150
dr.RITA PERMATASARI
NIP. 198109202009022002
Page 151
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198109202009022002
Menyatakan bahwa :
Nama : NURBAITI
NIP : 196801012012122001

1 2 3 4 5 6 7
20 0.008 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0008
fisiologis tanpa masalah 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
20
20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
masalah 20 0.007 Setiap 10 Rencana 1 0.0007
20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
tanpa masalah 20 0.06 Setiap 10 Laporan 1 0.006
20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
20 0.001 Setiap 1 Pasien 2 0.002
Page 152
09/06/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
09/06/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
13/06/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
13/06/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
Page 153
15/06/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
15/06/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
20/06/20 0.005 Setiap 10 Kegiatan 1 0.0005
20/06/20 0.008 Setiap 10 Laporan 1 0.0008
Page 154

dr.RITA PERMATASARI
NIP. 198109202009022002
Page 155
ABUPATEN PANDEGLANG
S KESEHATAN
AN MASYARAKAT CIMANUK
11 Telp. (0253) 401479 Cigunung - Pandeglang
T PERNYATAAN
TAN PELAYANAN KEBIDANAN
1
1
Page 156
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Page 157
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Page 158
1
Page 159
DINAS KESEHATAN
Alamat. Jl. Raya Labuan KM. 10 Telp. (0253) 401479 Batubantar - Pandeglang
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002
TANGGAL : 14 Juni 2002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NIP : 198109202009022002
Pangkat/ golongan ruang/ TMT :
Menyatakan bahwa :
Nama : NURBAITI
NIP : 196801012012122001
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Pengatur Muda TK I/ II B/ 01 Apr 0
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN

NO KEPERAWATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai 1
Peserta
Aktif di organisasi profesi sebagai Anggota 1
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat ditergunakan sebagaimana mestinya

dr. Kodiat Juarsa, M.Kes

NIP.
19680822.200003.1.002
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198109202009022002
Menyatakan bahwa :
Nama : NURBAITI
NIP : 196801012012122001

KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7


NIP.
19680822.200003.1.002
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198109202009022002
Menyatakan bahwa :
Nama : NURBAITI
NIP : 196801012012122001

KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7


NIP.
19680822.200003.1.002
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198109202009022002
Menyatakan bahwa :
Nama : NURBAITI
NIP : 196801012012122001

KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7


NIP.
19680822.200003.1.002
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198109202009022002
Menyatakan bahwa :
Nama : NURBAITI
NIP : 196801012012122001

KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1
1


NIP.
19680822.200003.1.002
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198109202009022002
Menyatakan bahwa :
Nama : NURBAITI
NIP : 196801012012122001

KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai 1
Peserta
Aktif di organisasi profesi sebagai Anggota 1


NIP. 19680822.200003.1.002
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198109202009022002
Menyatakan bahwa :
Nama : NURBAITI
NIP : 196801012012122001
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Pengatur Muda TK I/ II B/ 01 Apri 0
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH KETERANGAN
KEPERAWATAN VOLUME ANGKA KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7


NIP.
19680822.200003.1.002
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198109202009022002
Menyatakan bahwa :
Nama : NURBAITI
NIP : 196801012012122001
JUMLAH
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7


NIP.
19680822.200003.1.002
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198109202009022002
Menyatakan bahwa :
Nama : NURBAITI
NIP : 196801012012122001
JUMLAH
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7


NIP.
19680822.200003.1.002
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198109202009022002
Menyatakan bahwa :
Nama : NURBAITI
NIP : 196801012012122001
JUMLAH
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7


NIP.
19680822.200003.1.002
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198109202009022002
Menyatakan bahwa :
Nama : NURBAITI
NIP : 196801012012122001
JUMLAH
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7


NIP.
19680822.200003.1.002
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 198109202009022002
Menyatakan bahwa :
Nama : NURBAITI
NIP : 196801012012122001
JUMLAH
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0


NIP.
19680822.200003.1.002
Lampiran Pendukung Dupak
1. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan kebidanan
2. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi
3. Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas kebidanan
4. Laporan kinerja harian
5. laporan kinerja bulanan
Catatan Tim Penilai
Catatan PEJABAT PENETAP

Pandeglang, ……………….. 2020
Pejabat Pengusul
dr.RITA PERMATASARI
NIP. 198109202009022002
Ketua Tim Penilai
__________________________
NIP. 19680822.200003.1.002
PEJABAT PENILAI
__________________________
NIP. 19680822.200003.1.002

05 Bety 1 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

05 Bety 1 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DUPAK

BULAN - 1 BULAN - 1Januari s.d.

Januari 1968 BULAN - 3 BULAN - 3 BULAN - 3 BULAN - 3

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

3 Nomor seri KARPEG : 0

4 Tempat dan tanggal lahir : Aceh Besar, 01 Januari 1968

5 Jenis kelamin : Perempuan

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D-1 Kebidanan

7 Pangkat/ Golongan ruang/ TMT : Pengatur Muda TK I//II B/ 01 April 2

8 Jabatan perawat : Bidan Pelaksana

9 Masa kerja golongan : Lama :

Masa kerja golongan : Baru :

10 Unit Kerja : PUSKESMAS CIMANUK

Dupak Bidan Terampil Page 8 Page 8

Dupak Bidan Terampil Page 9 Page 9

Dupak Bidan Terampil Page 10 Page 10

Dupak Bidan Terampil Page 11 Page 11

MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

Aceh Besar, 01 Januari 1968

Pengatur Muda TK I//II B/ 01 April 2018

ANGKA KREDIT MENURUT

Dupak Bidan Terampil Page 12 Page 12

Dupak Bidan Terampil Page 13 Page 13

Dupak Bidan Terampil Page 14 Page 14

Dupak Bidan Terampil Page 15 Page 15

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

M. Pelayanan kesehatan masyarakat

a. Tingkat desa/ kecamatan 0 0 0

ESTASI KERJA HARIAN - TANGGAL

Pandeglang, 30 Juni 2020

JUMLAH PRESTASI KERJA HARI

melakukan pengambilan s ediaan/ bahan laboratorium untuk pengambilan darah tepi

M. Pelayanan kesehatan masyarakat

3. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peran serta

INSTANSI : DINAS KESEHATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN - TANGGAL

Pandeglang, 31 Januari 2020

JUMLAH PRESTASI KERJA HARI

melakukan pengambilan s ediaan/ bahan laboratorium untuk pengambilan darah tepi

3. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peran serta

INSTANSI : DINAS KESEHATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN - TANGGAL

Pandeglang, 29 Februari 2020

JUMLAH PRESTASI KERJA HARI

melakukan pengambilan s ediaan/ bahan laboratorium untuk pengambilan darah tepi

3. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peran serta

INSTANSI : DINAS KESEHATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN - TANGGAL

Pandeglang, 31 Maret 2020

JUMLAH PRESTASI KERJA HARI

melakukan pengambilan s ediaan/ bahan laboratorium untuk pengambilan darah tepi

3. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peran serta

INSTANSI : DINAS KESEHATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN - TANGGAL

Pandeglang, 30 April 2020

JUMLAH PRESTASI KERJA HARI

melakukan pengambilan s ediaan/ bahan laboratorium untuk pengambilan darah tepi

3. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peran serta

INSTANSI : DINAS KESEHATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN - TANGGAL

Pandeglang, 31 Mei 2020

JUMLAH PRESTASI KERJA HARI