SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

Nama Orang Tua : Selviyana Bandjer

Hubungan dengan mahasiswa : Orang tua/Wali*

Alamat : Perum Viola Watutumouw

No. Telepon : 082190065477

Menyatakan mahasiswa atas nama

Nama : Anastasya Lea Tessara Takapaha

NIM : 711540119041

Tingkat : 2A

Jurusan/Prodi : DIII Kebidanan

Mengizinkan/Tidak Mengizinkan*) anak saya untuk mengikuti pembelajaran Luring

(Luar Jaringan) di Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Manado yang akan

dilaksanakan pada tanggal 08 Februari 2021 (sesuai jadwal) dengan mengikuti

protokol kesehatan pencegahan Covid-19. Saat mengikuti pembelajaran Luring akan

menyediakan sendiri alat pelindung diri berupa masker 2 buah, face shield dan

handsanitizer.

Manado, 5 Februari 2021

Menyetujui

Orang Tua/Wali Mahasiswa

Materai 6000

(Selviyana Bandjer) (Anastasya L.T Takapaha)

*Coret yang tidak perlu