LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI NERS KEPERAWATAN JIWA DENGAN

GANGGUAN ISI PIKIR: OBSESI PADA Ny. N DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

BHAKTI JAYA TANGERANG SELATAN

OLEH :
Elsa Nuroktaviani (21030021)
Nurul Ilmi ( 21030017)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2021
 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKes BANTEN

RUANGAN RAWAT :
TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. N
Tanggal Pengkajian : 23-24/10/2021
Umur : 55 tahun
Informan : Klien dan Keluarga

II. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

- Ya - Tidak

2. Pengobatan sebelumnya?

- Berhasil √ Kurang Berhasil - Tidak Berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik - - - - - -

Aniaya Seksual - - - - - -

Penolakan - - - - - -

Kekerasan dlm keluarga - - - - - -

Tindakan criminal
- - - - - -

Jelaskan No. 1.2.3 : Tidak ada masalah

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

 4. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

√ Ya - Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan

Keluarga ayah (paman) 1. Merasa ada yang menemani

2. Merasa ada yang menyentuh -
3. selalu menyendiri

Jelaskan : Ibu klien mengatakan bahwa ada salah satu anggota keluarga dari ayah
(paman) mengalami gangguan jiwa
Masalah Keperawaatan : halusinasi penglihatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

-

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

III. FISIK
1. Tanda Vital : TD : 120/60 N : 80x/menit S : 36.8C P : 18x/menit

2. Ukur : TB : 149 BB : 50

3. Keluhan Fisk : Ya √ Tidak

Jelaskan :Tidak ada keluhan fisik saat di lakukan pengkajian .

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah.

IV. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

x x
c
Keterangan :
: laki-laki X : Meninggal

: Perempuan : Klien

: Garis pernikahan …. : Tinggal serumah

: Garis Keturunan : Mempunyai penyakit keturunan

Jelaskan :Klien merupakan anak ke 1 dari 5 bersaudara. klien mengalami kejang waktu kecil
,Klien belum menikah, Kaka dari ayah klien mengalami gangguan jiwa.

Masalah Keperawatan : Faktor genetik

2. Konsep Diri :
a. Gambaran diri :
Klien menggambarkan dirinya sehat dan memiliki anggota tubuh yang
lengkap.

b. Identitas :
Klien mengetahui namanya adalah Ny. N, klien tidak mengetahui umurnya.
Klien belum menikah.

c. Peran :
Di dalam keluarga, klien berperan sebagai seorang anak, dank lien suka
membantu ibunya memasak.

d. Ideal Diri :
Harapan klien ingin mempunyai suami, untuk menemani dia saat berada
dirumah

e. Harga Diri :
Klien tidak malu saat bersosialisasi dengan orang lain.

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Klien mengatakan bahwa ia sayang dengan anggota keluarga nya, terutama
pada orang tuanya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
 Klien mengatakan sangat senang jika banyak orang, karena merasa ia banyak
teman
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

Masalah Keperawatan :tidak ada masalah.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mempunyai keyakinan beragama islam
b. Kegiatan Ibadah :
Klien rajin beribadah, seperti sholat

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak Rapih Penggunaan Pakaian √ Cara Berpakaian
Tidak sesuai biasa
Jelaskan : cara berpakaian klien seperti biasa dan baju tampak bersih

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

2. Pembicaraan
√ Cepat
Keras
Gagap
Inkoheran
Apatis
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : Klien berbicara cepat dan mudah dipahami.

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

3. Aktifitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi Tik
Grmasen Tremor Kompulsip
 Jelaskan : Tidak ada masalah
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

4. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus Asa Khawatir
√ Gembira
Jelaskan : saat berbincang klien terlihat sangat gembira,
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :Dari hasil observasi afek/peraaan emosi yang ditunjukkan klien tidak
ada masalah.
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

6. Interaksi Selama Wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata Defensif Curiga
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan :-
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

8. Proses Pikir
Sirkumtansial Flight of ideas
Blocking Kehilangan asosiasi

- Pengulangan pembicaraan Tangensial

 Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

9. Isi Pikir
√ Obsesi
Fobia
Hipokondria
Depersonalisasi
Ide yang terkait
Pikiran magis
Waham
Agama
Somatik
Kebesaran
Curiga
Nihilistik
Sisip pikir
Siar pikir
Kontrol pikir
Jelaskan : klien mengidolakan seorang pegawai di ruamhnya yaitu seorang
supirnya yang bernama tn.E, klien jatuh cinta kepada tn.E dan di akui sebagai
suaminya, yang selalu menemani, mengajari klien dalam hal apapun.
Masalah Keperawatan : Obsesi

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :Klien sadar penuh atau composmentis dengan GCS E4V5M6.
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah.
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan :Klien dapat mengingat kejadian-kejadian dimasa lalu dan masa
sekarang yang terjadi pada dirinya, klien tidak mengalami gangguan daya ingat.
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

12. Tingkat Konsentrasi & Berhitung

Mudah beralih
Tidak mampu
√ Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :Saat di wawancara klien focus terhadap pembicaraan dan tidak mampu
berhitung
Masalah Keperawatan :Tidak mampu berhitung

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan √ Gangguan bermakna

Jelaskan :Klien tidak dapat mengambil keputusan sendiri.

Masalah Keperawatan : tidak mampu mengambil keputusan

14. Daya Tile Diri

√ Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :Berdasarkan pengkajian yang telah dilakukan klien mengingkari atau
menyalahkan hal-hal diluar dirinya.
Masalah Keperawatan :Tidak menerima
VI. ACTIVITY DAILY LIVING
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : ...................... s/d ......................
Tidur malam lama : 09:00 s/d 05:00
Kegiatan sebelum/sesudah tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak
8. Kegiatan didalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
9. Kegiatan diluar rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan: -
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah
VII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
-
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktip Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya √ Lainnya : keterbelakangan mental
Masalah Keperawatan :Mekanisme koping : klien mempunyai keterbelakangan
mental dengan nilai intelegensi (Imbecile)

VIII. MASALAH PSIKOSIS DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Klien tidak memiliki masalah dengan dukungan kelompok.

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Klien tidak ada masalah dngan lingkungan, karena setiap hari lingkungan rumah
klien terlihat sepi.

Masalah dengan pendidikan, spesifik

Klien tidak ada masalah dengan pendidikan, pendidikan terakhir klien sd (sekolah
dasar)

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Klien tidak ada masalah dengan pekerjaan.

Masalah dengan perumahan, spesifik

Klien memiliki tempat tinggal dan tinggal bersama ibunya.

Masalah ekonomi, spesifik

Kebutuhan ekonomi klien dibantu oleh orangtua nya dan dirinya sendiri.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Klien tidak menjalani pengobatan
Masalah lainnya, spesifik

IX. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitisi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya
Jelaskan : klien dan keluarga klien kurang mengetahui keterbelakangan mental dan
klien butuh teman untuk menemani dia belajar
 X. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Subjektif :
- Pada saat pengkajian klien selalu berbicara
bahwa dirumah dia pada lantai 2 ada makhluk
halus, kemudian klien bercerita bahwa ada Gangguan isi pikir:
Obsesi
laki-laki yang ia ceritakan sebagai suaminya.
Genetik

Objektif :
Selalu gembira

XI. Halusinasi

Gangguan isi piker:

Obsesi

Koping Maladaptif

Genetik Kesepian
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. F Tanggal pengkajian : 23-24 November 2021
Umur : 75 tahun

Tgl No Dx Perencanaan
Dx Keperawat Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
an
29 1. Keterbelaka TUM: keluarga Setela 2x interaksi Bina hubungan saling percaya  Menunjukkan keramahan
dengan menggunakan prinsip dan sikap bertahan.
Nove ngan klien memiliki keluarga klien
komunikasi terapeutik :  Agar keluarga klien tidak
mber mental diri yang positif menunjukkan ekspresi  Sapa keluarga klien ragu kepada perawat.
2021 imbecile wajah bersahabat,
dengan ramah baik verbal  Menunjukkan bahwa
maupun non verbal. perawat ingin kenal
Tuk 1: menunjukkan rasa  Perkenalkan diri dengan dengan keluarga klien.
Keluarga klien
senang, mau manjabat
sopan.  Agar keluarga klien
 Tanyakan nama lengkap percaya kepada perawat.
dapat membina
tangan, mau dan nama panggilan yang  Penerimaan yang sesuai
hubungan saling disukai klien. dengan keadaan yang
menyebutkan nama,
 Jelaskan tujuan pertemuan. sebenarnya dapat
percaya dengan
mau menjawab salam,  Jujur dan menepati janji. meningkatkan keyakinan
perawat.  Tunjukkan sikap empati pada keluarga serta
klien mau duduk
dan menerima apa adanya. merasa adanya suatu
berdampingan dengan  Beri perhatian dan pengakuan.
perhatikan kebutuhan
perawat, mau
dasar keluarga klien.
mengutarakan masalah
yang dihadapi.
Tuk 2 : Setelah….x interaksi  Anjurkan keluarga klien
klien : 1. ajarkan keluarga klien untuk untuk selalu
Mengajak
o keluarga klien mengingatkan klien agar
selalu mengingatkan klien
keluarga klien dapat klien selalu mengenal
memahami untuk memahami wajah orang orang yang klien temui
untuk
bahwa klien
lain yang klien temui  Anjurkan keluarga klien
mengajarkan dapat mengenali untuk selalu
wajah orang lain 2. beritahu keluarga klien untuk memperhatikan
klien belajar dan
yang klien temui kebiasaan sehari-sehari
selalu melakukan kebiasaan
pemecahan klien dengan mandiri
o keluarga klien sehari-hari dengan mandiri  Anjurkan keluarga klien
masalah
dapat membantu untuk selalu memberikan
3. anjurkan keluarga klien untuk
klien agar dapat pujian atas kemampuan
melakukan memberikan pujian yang klien
kebiasaan
realistis,hindarkan memberi
sehari-hari
secara mandiri penilaian negative.
TUK 3 :  keluarga dapat 1. anjurkan keluarga klien untuk  Keluarga klien dapat
memeberitahu klien memberitahu klien bahwa memberitahu bahwa tn.E
Mengidentifikasi
bahwa semua yang semua yang ia bicarakan atau bukan suaminya
obsesi klien katakan hanya ia lihat hanya sekedar hayalan  Keluarga klien dapat
sekedar hayalan saja saja menyadarkan klien
 Keluarga dapat 2. memberitahu apa itu obsesi  Anjurkan keluarga klien
menyadari klien 3. Kelurga klien memberikan untuk selalu memberikan
bahwa Tn.E bukan kesadaran kepada klien pujian atas kemampuan
suaminya tetapi 4. anjurkan keluarga klien untuk klien
hanya sekedar memberikan pujian yang
hayalannya saja realistis,hindarkan memberi
penilaian negative.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Keterbel TUK : 1 S : Keluarga mengatakan nama ibu F,dan merasakan ada

akangan ada perubahan pada klien.
- Mengucapkan Salam
Mental
- Memperkenalkan diri Keluarga klien (ibu) mengatakan bahwa saat klien masih
(imbecile
dan menanyakan kecil klien selalu menutup matanya ketika ada orang lain
)
nama (tamu) dan klien juga suka menangis, ibu klien
- Menjelaskan tujuan mengatakan klien pernah mengalami kejang waktu kecil,
- Mengungkapkan ibu klien mengatakan ada keturunan dari ayahnya, hingga
perasaan yang di saat ini klien terlihat mengalami keterlembatan dalam
alami keluarga saat berfikir.
ini
O : Keluarga mau berjabat tangan, keluarga mau bercerita
tentang masalah yang dihadapinya, keluarga tampak
nyaman untuk bercerita.

A : TUK 1 tercapai

- Keluarga klien mau memperkenalkan diri

- Keluarga klien mau bercerita tentang keluhannya
merawat klien

P :Lanjutkan TUK 2,3

- Menjelaskan kepada keluarga klien bagimana

mengajarkan klien belajar dan pemecahan masalah
(mengajarkan klien mengingat wajah orang lain,
mengajarkan klien melakukan kebiasaan sehari-hari
dengan mandiri)
- Membantu klien agar mengerti bahwa yang ia pikirkan
hanya hayalan
- Memberikan kesadaran kepada klien

TUK 2 S: -keluarga klien mengatakan bahwa ketika ditanya nama

yang datang siapa klien dapat mengenali wajahnya
- Mengucapkan salam dan mengingat nama-namanya, dan klien dapat
- Menyarankan keluarga melakukan kebiasaan sehari-hari secara mandiri
klien untuk membantu
A: - keluarga mengajarkan klien untuk melakukan
klien mengenali orang
kebiasaan sehari-hari secara mandiri
lain
- Menyarankan keluarga O: TUK 2 tercapai
klien untuk selalu P: Lanjutkan TUK 3
Mengajarkan klien
- Memberitahu keluarga agar selalu mengingatkakn
untuk melakukan
klien bahwa tn.E itu bukan suaminya, dan itu hanya
kebiasaan sehari-hari
hayalan ia saja
 STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
SP 1 GANGGUAN ISI PIKIR: OBSESI PADA KELUARGA
SP 1 KELUARGA : KELUARGA KLIEN DAPAT MEMBINA HUBUNGAN SALING
PERCAYA DENGAN PERAWAT

1. FaseOrientasi
a. Salam Terapeutik
“Assalamualaikum ibu, perkenalkan kembali nama saya Elsa Nuroktaviani, saya
senang dipanggil Elsaa. Saya mahasiswi yang sedang berdinas di wilayah puskesmas
Bhakti Jaya. Nama ibu siapa ? ibu lebih suka dipanggil siapa ? baiklah bu, tujuan
saya kesini adalah memantau perkembangan kesehatan anak ibu yaitu ny.N, saya
akan datang selama 1 – 2 kali dalam seminggu.”

b. Evaluasi / Validasi
Bagaimana perasaan ibu saat ini ?

c. Kontrak
 Topik : “Baiklah ibu, bagaimana kalau kita sekarang berbincang – bincang
mengenai sesuatu yang sering anak ibu lakukan dirumah ”
 Waktu : “Bagaimana kalau kita berbincang – bincang selama kurang lebih 30
menit bu?”
 Tempat : “Kita berbincang – bincang dimana bu ? bagaimana kalau disini
saja?”

2. FaseKerja
“Baik bu, kita mulai saja mengobrolnya? Ibu tidak usah malu untuk bercerita,
ungkapkan saja yang mau ibu ceritakan”
“iya jdi anak saya awalnya karna waktu umur 5tahun sudah kelihatan ada perbedaan,
yaitu setiap ada orang lain (tamu) datang ia sering menutup matanya lalu menangis,
dan anak saya juga waktu kecil sempat mengalami kejang, dan memang ada
keturunan dari kelarga ayahnya juga yang mengalami gangguan jiwa.
“Ibu, apa yang menjadi masalah dalam merawat anak ibu?”
“saya tidak merasa ada masalah dalam merawat anak saya”
3. Fase Terminasi
a) Evaluasi Subjektif
Ibu terimakasi atas waktunya, saya senang dapat berbincang-bincang dengan
ibu,bagaimana perasaan ibu sekarang setelah berbincang-bincang dengan
saya?
b) Evaluasi Objektif
Setelah berbincang-bincang keluarga pasien terlihat sangat senang
4. RencanaTindakLanjut
“Jika ada yang mau ibu tanyakan atau ceritakan kepada saya, ibu bisa sampaikan
dipertemuan selanjutnya”
5. Kontrak yang akandatang
 Topik :Bagaimana bu nanti kita akan bertemu lagi untuk mengajarkan anak
ibu untuk melatih perkembangannya
 Waktu : untuk waktunya nanti kita konfirmasi lagi lewat bu Diana ya bu
 Tempat :Bagaimana jika nanti berbincang bincang kembali di sini saja bu
 STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN
TINDAKANKEPERAWATAN
SP 2 GANGGUAN ISI PIKIR: OBSESI PADA KELUARGA
SP 2 KELUARGA : MENGAJAK KELUARGA KLIEN UNTUK MENGAJARKAN
KLIEN BELAJAR DLAM PEMECAHAN MASALAH

1. FaseOrientasi
a) Salam Terapeutik
“Assalamualaikum ibu, saya datang kembali hari ini bu, apakah ibu masih mengingat
nama saya?.”

Evaluasi / Validasi
Bagaimana perasaan ibu saat ini ?apakah ada yang ibu ingin tanyakan?

b) Kontrak
 Topik : “Baiklah ibu, bagaimana kalau kita sekarang berbincang – bincang
mengenai sesuatu yang harus kita lakukan untuk melatih perkembangan anak ibu,
tujuannya agar anak ibu dapat belajar dalam memecahkan masalah”
 Waktu : “Bagaimana kalau kita berbincang – bincang selama kurang lebih 30
menit bu?”
 Tempat : “Kita berbincang – bincang dimana bu ? bagaimana kalau disini
saja?”

2. FaseKerja
“Baik ibu kita mulai saja mengobrolnya ya bu, ada yang ingin ibu sampaikan terkait
masalah dalam mlatih perkembangan anak ibu ?”
“sebenarnya tidak ada masalah dalam merawat niken hanya saja dia kalau mandi
suka lama, dan jika di larang dia akan mengamuk, dan malah marah”
“Lalu apa yang ibu lakukan jika masalah itu terjadi”
“saya tidak bisa melarangnya, saya hanya memberitahu saja jika sedang melakukan
apa-apa harus hati-hati”
“ibu, apakah sampai saat ini niken dapat memngingat orang yang suka datang ke sini
bu”
 “ia dia sekarang sudah mulai dapat mengingat dan sekarang dia senang jika ada yang
datang kesini”
“ibu, apakah niken selalu melakukan kebiasaan sehari-harinya dengan mandiri bu”
“niken suka melakukan kebiasaan sehari-hari dengan mandiri, dia juga senang
membantu saya jika sedang memasak”
“baik ibu, tetap di pantau nikennya ya bu, agar niken dapat melakukan kebiasaan
sehari-harinya dengan mandiri”

3. Fase Terminasi
a. Evaluasi Subjektif
Ibu terimakasi atas waktunya, saya senang ibu dapat menerima saya dan mau
mendengarkan apa yang sudah saya ajarkan.
b. Evaluasi Ojektif
Baik bu setelah kita berbincang-bincang sekarang saya ingin tahu apa saja
yang harus di pantau untuk perkembangan niken?
4. Rencana Tindak Lanjut
“jika ada yang ingin ibu sampaikan kepada saya, bisa ibu sampaikan dipertemuan
selanjutnya “
5. Kontrak yang akan datang
 Topik :Bagaimana nanti kita bertemu lagi ya bu. kita berbincang-bincang lagi
 Waktu : untuk waktunya nanti kita konfirmasi lagi lewat bu Diana ya bu
 Tempat :Bagaimana jika nanti berbincang bincang kembali di sini saja bu