FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Catrice Sheyang 1 Nama Ummi Kalsum, A.Md, Kep
2 NIP 19840922 201101 2 008 2 NIP 19920317 201903 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/ IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur TK I/IIc
4 Jabatan Kepala UPT.Puskesmas Bumi Rahayu 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja UPT.Puskesmas Bumi Rahayu 5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Bumi Rahayu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 0.075 75 Laporan 100 12 Bln -
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0008 1.6 2000 Tindakan 100 12 Bln -
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
3 0.004 1 250 Tindakan 100 12 Bln -
upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ pelindung fisik pada pasien untuk
4 0.001 0.15 150 Tindakan 100 12 Bln -
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 0.08 100 Tindakan 100 12 Bln -
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0.0043 0.215 50 Tindakan 100 12 Bln -
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan
7 0.0012 0.42 350 Tindakan 100 12 Bln -
infeksi
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap
8 0.0017 0.017 10 Tindakan 100 12 Bln -
pre/intra/ post operasi
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka
9 0.002 0.01 5 Tindakan 100 12 Bln -
atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
10 Melakukan perawatan luka 0.0025 0.75 300 Tindakan 100 12 Bln -
11 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 1.6 2000 Kali 100 12 Bln -

Tanjung Selor, 25 Maret 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Catrice Sheyang Ummi Kalsum, A.Md, Kep

19840922 201101 2 008 19920317 201903 2 005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 April s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13

Melakukan pengkajian keperawatan dasar

1
pada individu 0.001 0.075 75 Laporan 100 12 Bln - 0 Laporan 100 12 Bln -
176.00

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

2
pemberian asuhan keperawatan 0.0008 1.6 2000 Tindakan 100 12 Bln - 0 Tindakan 100 12 Bln -
176.00

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup

3 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan 0.004 1 250 Tindakan 100 12 Bln - 0 Tindakan 100 12 Bln -
upaya promotif
176.00
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/ pelindung fisik pada pasien
4
untuk mencegah risiko cedera pada individu 0.001 0.15 150 Tindakan 100 12 Bln - 0 Tindakan 100 12 Bln -
dalam rangka upaya preventif
176.00
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 0.08 100 Tindakan 100 12 Bln - 0 Tindakan 100 12 Bln - 176.00
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
6
gawat darurat/bencana/kritikal 0.0043 0.215 12 Tindakan 100 12 Bln - 0 Tindakan 100 12 Bln -
176.00
7 100 12

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

8 dengan intervensi pembedahan pada tahap 0.0017 0.017 10 Tindakan 100 12 Bln - 0 Tindakan 100 12 Bln -
pre/intra/ post operasi
176.00

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan

9 spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau 0.002 0.01 5 Tindakan 100 12 Bln - 0 Tindakan 100 12 Bln -
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
176.00

10 Melakukan perawatan luka 0.0025 0.75 300 Tindakan 100 12 Bln - 0 Tindakan 100 12 Bln -
176.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :

1 Pemegang Program p2p (TB)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Nilai Capaian SKP

Tanjung Selor, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

dr. Catrice Sheyang

19840922 201101 2 008
 NILAI
CAPAIAN
SKP
14

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

58.67

52.80
 (Sedang)

Desember 2019
enilai,

heyang
101 2 008
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : .......................... JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN .........JANUARI S/D .......... DESEMBER 20..........
1 YANG DILNILAI
a. Nama Ummi Kalsum, A.Md, Kep
b. NIP 19920317 201903 2 005
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur TK I/IIc
d. Jabatan Pekerjaan Perawat Terampil
e. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Bumi Rahayu
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Catrice Sheyang
b. NIP. 19840922 201101 2 008
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata TK I/ IIId
d. Jabatan Pekerjaan Kepala UPT.Puskesmas Bumi Rahayu
e. Unit Organisasi UPT.Puskesmas Bumi Rahayu
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 52.80 X 60% 31.68
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan Buruk
2. Integritas Buruk
3. Komitmen Buruk
4. Disiplin Buruk
5. Kerjasama Buruk
6. Kepemimpinan Buruk
7. Jumlah 0
8. Nilai Rata-rata 0
9. Nilai Perilaku Kerja - X 40% -
31.68
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL (Buruk)
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................................

-2-
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS Tanggal………………………

KEBERATAN

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, …………

PEJABAT PENILAI

dr. Catrice Sheyang

19840922 201101 2 008
10 DITERIMA TANGGAL, ………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Ummi Kalsum, A.Md, Kep

19920317 201903 2 005
11.DITERIMA TANGGAL, …………
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

0
0

(………………………………….)
NIP. ……………………………