Format Pengkajian

Nama mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal :

I. Biodata
A. Indentitas Klien
1. Nama Klien :
2. Usia/Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama/Keyakinan :
5. Suku/Bangsa :
6. Status Pernikahan :
7. Pekerjaan :
8. No. MR. :
9. Tanggal Masuk RS :
10. Tanggal Pengkajian :
11. Rencana Therapy :
B, Penanggung Jawab
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Hubungan dengan Klien :
II. Riwayat Kesehatan saat ini
1. Alasan kunjungan/keluhan utama:
2. Faktor pencetus
( ) bertahap
( )
mendadak
3. Lamanya keluhan :
4. Timbulnya keluhan :
5. Faktor yang memperberat :
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatainya
Sendiri :……………………………………………………………………………………..
Dibantu orang lain :…………………………………………………………………………………….
7. Diagnosa medic
a. …………………………… ……… , tanggal
b. …………………………… ……… , tanggal
c. ……………………………… ……… , tanggal

1
II. Riwayat kesehatan yang lalu

III. :
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
………………………………………………………………………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………………………………….. ……………………
………………………………………………………………………………………… ………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………………………………….. ……………………
…………………………………………………………………………………………..………………………………
………………………………………………………………………………............................................

B. Riwayat Kesehatan Lalu :

…………………………………………………………………………………………..………………………………
…………………………………………………………………………………………..………………………………
…………………………………………………………………………………………..………………………………
…………………………………………………………………………………………..………………………………
…………………………………… ……………………………………………………..………………………………
C. Riwayat Kesehatan
Keluarga Genogram 3
Generasi
d. Pola Aktivitas sehari-hari
(dapat menggunakan pola fungsi kesehatan dari sumber lain/Gordon)
No Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit
1 Pola makan dan minum
Makan
Jenis makanan
Bentuk makanan
Makanan pantangan
Gangguan/keluhan
Minum
Jenis minuman
Frekuensi
Jumlah minuman
Gangguan/keluhan

2 Pola Eliminasi
BAB
Frekuensi
Jumlah
Konsistensi dan warna
Bau
Gangguan/keluhan
BAK
Gangguan/keluhan

2
 3 Pola istirahat/tidur
Siang:(waktu,lama,kualitas/gangguan
istirahat dan tidur
Malam: (waktu,lama,
kualitas/gangguan istirahat
dan tidur)
4 Personal Hygiene
Mandi
Cuci rambut
Gosok gigi
Ganti pakaian
Gunting kuku
Gangguan/masalah
5 Pola aktifitas/latihan fisik
Mobilisasi/jenis aktifitas
Waktu/lama/frekuensi
Gangguan/masalah
6 Kebiasaan lain
Merokok
Alkohol

IV. Riwayat Psikososial

1. Pola Konsep diri :
…………………………………………………………………………………………..………………………………
…………………………………………………………………………………………..………………………………
…………………………………………………………………………………………..………………………………
…………………………………………………………………………………………..………………………………
2. Pola Kognitif :
…………………………………………………………………………………………..………………………………
………………………………………………………………………………………….. ………………………………
3. Pola Koping :
…………………………………………………………………………………………..………………………………
…………………………………………………………………………………………..………………………………
…………………………………………………………………………………………..………………………………
4. Pola Interaksi :
…………………………………………………………………………………………..………………………………
……………………… …………………………………………………………………..………………………………
…………………………………………………………………………………………..………………………………
Riwayat Spiritual
1. Ketaantan klien beribadah :
…………………………………………………………………………………………..…………………………
…………………………………………………………………………………………..………………………
2. Dukungan Keluaga Klien :

3
 …………………………………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………………………………..………………………
3. Riwayat yang biasa dijalankan klien :
…………………………………………………………………………………………..………………………

V. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien

1. Tanda-tanda distress :
2. Penampilan dihubungkan dengan usia
3. Ekspresi wajah : ………………………………… Bicara :………………………………
Mood ……………………….

4. Tinggi Badan …………………, Berat Badan …………………… Gaya berjalan …………………

B. tanda – anda vital

Suhu, ……………….. Nadi, ……………………… Pernafasan, ………………………… Tekanan Darah

……………………

C. Sistem Pernafasan

1. Hidung (simetris) ………………………… Pernafasan Cuping Hidung, ………………………………….

Secret, ……………………………… Polip, ………………………….. Epitaksis,…………………………………..

2. leher : Pembesaran Kelenjar ………………………….Tumor, …………………………….

3. Dada : Bentuk dada …………………………… Perbandingan ukuran anterior posterior

dengan tranversal, …………………………………………… gerakan dada (kiri-kanan) apakah
terdapat retraksi), ………………………. Otot bantu pernafasan ………………………………… suara
nafas : ……………………………………….. vocal premitus, ……………………………………… . Ronchi,
………………… Wheezing …………………………….., Stridor, rales, Clubbing Finger, ……………………

D. System Cardio Vaskuler

1. Conjungtiva (anamis/tidak), ………………………….. Bibir (Pucat/Cyanosis),

………………………..

Arteri carotis (kuat/lemah),……………………….. tekanan vena Jugalaris

(meninggi/tidak),………

2. ukuran jantung (Normal/membesar),……………………… Letak Cordis/Apex,……………………

3. Suara Jantung: S1,…………… S2, …………………. Bising Aorta, ……………….. mur-

mur,………………… Gallop, ……………………….

E. System Pencernaan

4
 1. Sklera (Ikterus/Tidak), …………………… Bibir (Lembab, kering/Pecah-
pecah),……………………. Labio Skisis ……………………………………..

2. Mulut : Stomatitis ,……………………….. Plato Skizis, ……………………….. Jumah Gigi,……………

Kemampuan menelan (Baik,Sulit) ………………….

3. Gaster : Kembung, …………………. Nyeri,………………………………… Gerakan,……………………….

Peristaltik,………………………………….

4. Abdomen : Hati (Teraba/tidak) : ……………………/Line,………………………. Ginjal,………………..

Faces,………………………..

5. Anus (lecet/tidak),…………………………… Haemorroid,………………………….

F. System Indra

1. Mata

Kelopak mata, ……………….. Bulu mata,………………………….. Alis,………………

……………
Visus (Gunakan Snellen Chard),………………………………….
Lapang Pandang,…………………………………………………………

2. Hidung

Penciuman, ……………………. Perih dihidung,…………………………… Trauma,

……………….
Mimisan,…………………………
Secret yang menghalangi penciuman,…………………………………..

3. Telinga

Keadaan daun telinga,…………………….. kanal uaditorius: bersih…………………………….

Serumen,……………………. Fungsi pendengaran,…………………………………………………….
Membrane Tympani,……………………………………….

G. System Syaraf

1. fungsi Cerebral

a. Status mental orientasi,……………………………… daya ingat,…………………………………….

Perhatian dan perhitungan,……………………………….. Bahasa, ………………………………..
b. Kesadaran (Eyes,…………………, Motorik,……………………… Verbal,………………………….
c. Bicara …………………….(Ekspresive dan resiptive),………………………………………………….

5
 2. Fungsi Cranial

1) Nervus I :………………………………
2) Nervus II:Visus,………………….. Lapang Pandang,…………………………………..

3) Nervus III,IV,VI : gerak bola mata,…………………………………. Pupil

Isokhor/anisokhor,………………………………..
4) Nervus V: Sensorik,…………………………………Motorik,………………………………………… …
5) Nervus VII: Sensorik,…………………….. otonom,…………………………
Motorik,……………………
6) Nervus VIII : Pendengaran,………………………….. Keseimbangan,…………………………..
7) Nervus IX : ……………………………………………………
8) Nervus X : Gerakan Uvula,……………………………, rangsangan
muntah/menelan…………………………………………
9) Nervus XI : Sternocledomatoideus,…………………………………….
Trapexius…………………………………………………………………………….
10) Nervus XII : Gerakan Lidah,………………………………………………….

3. Fungsi Motorik : Massa otot, ………………………………… tonus

otot,……………………………………. Kekuatan otot,…………………………………..

4. Fungsi Sensorik : Suhu,…………………………. Nyeri,………………… getaran,…………………………

Posisi,……………………………

5. fungsi Cerebellum :
Koordinasi,……………………………………………..Keseimbangan…………………..

6. Refleks: Bisep…………………….. Trisep,………………………………………….

Patella,………………………… Babinski,……………………………………………………..

7. Tritasi meningen : Kaku Kuduk,……………………………………………... Lasaque

Sign,………………………………………… Brudzinki Sign,………………………………………

H. System Muskulo Skeletal

1. Kepala : Bentuk Kepala,……………………………………Gerakan,

……………………………………
2. Vertebrae : Scoleosis,………………………………………
Lardosis,………………………………,kiposis,……………………….
Gerakan,………………….ROM,……………………. Fungsi gerak,…………………………………….
3. Pelvis : Gaya Jalan,…………………………………………
gerakan……………………………….ROM,…………………………….. Trendelberg
test,……………………………………. Ortolani/Barlow,…………………………………………………..

6
 4. Lutut : Bengkak,………………………………………….
Kaku,…………………………………………….gerakan,………………………………………………………
MC. Murray test,…………………………………… … Ballotement test,…………………………..
5. Kaki : Bengkak,………………………………………… Gerakan,……………………………………….
Kemampuan berjalan,…………………………….. tanda tarikan,………………………………..
6. Tangan : Bengkak,……………………………….. gerakan,………………………….
ROM,…………………………… Bahu,………………………………………………………

I. Sistem Integumen

1. Rambut : Warna,………………………………. mudah di

cabut,……………………………………………
2. Kulit : Warna,…………………………………… Temperatur,………………………………….
Kelemaban,……………………………………. Bulu Kulit,………………………………
Erupsi,…………………….. tahi lalat,……………………………………… ruam,…………………
Texture,……………………… …………
3. Kuku : Warna,……………………………… permukaan kuku,………………………. Mudah
patah,…………………………… kebersihan,…………………………………………………..

J. System Endokrin

1. Kelenjar Thyroid,……………………………
2. Ekskresi urine berlebihan,…………………………….. polydpel,…………………….. poly
phagi……………………………….
3. Suhu tubuh yang tidak seimbang,…………………………….. keringat
berlebihan,……………….
4. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut,……………………………………………………

K System Perkemihan

1. Odema palpebra,…………………………….. Moon Face,…………………….. Odema

anasarka,…………………………………………
2. Keadaan kandung kemih,……………… ……………………………………
3. Nocturia,……………………………………… dysuria,………………………….. kencing
batu,…………………………………………
4. Penyakit seksual,………………………………………………………………….

L. System Reproduksi

1. Wanita
- Payudara: Putting,………………………………. Areola mamae,………………………
simetris,……………………….

7
 - Labia mayora dan minora : bersih,…………………………….
Secret,……………………………..bau,……………………………………
2. Laki-laki
- Keadaan gland penis : Urethra,…………………………….. Kebersihan,
…………………..
- Testis : (Sudah turun/belum),…………………………………………………..
- Pertumbuhan Rambut : Kumis,………………………………
Janggut…………………………… …Ketiak,…………………………………………..
- Pertumbuhan Jakun,…………………………………………… Perubahan Suara

M. System Immun

- Allergi : (Cuaca, debu, Bulu Binatang, Zat Kimia),

…………………………………………………
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan Cuaca :
Flu,…………………….. Ulticaria,………… ………………………. Lain-lain,
……………………………..
- Riwayat Transfusi dan Reaksi,……………………………………………………………………………..

VI. Data Penunjang

I. Analisa Data

No/Tanggal Data Etiologi Masalah

DS :

DO:

II. PRIORITAS MASALAH

III. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumusan diagnose keperawatan actual dan resiko PES/PE

1. diagnose Keperawatan

8
 2. Masalah kolaboratif (PK)

IV. Rencana Keperawatan

(Format Terlampir)

V. Catatan Perkembangan

No DX Tgl dan Jam Implementasi dan Respon Nama/Paraf

VI. Evaluasi

9
10