Pekanbaru, 14 Maret 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
di -
PEKANBARU

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Heni Efnita, SKM NIP 198001252000032001
Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama pada UPTD Puskesmas Rejosari Masa Kerja 22 Tahun
Unit Kerja Dinas Kesehatan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan - 2. Cuti Besar -
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan -
5. Cuti Karena Alasan Penting - 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara -

III. ALASAN CUTI

Sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 Hari Tanggal 04 Maret 2022 s/d 05 Maret 2022

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR -
Tahun Sisa (Hari) Keterangan 3. CUTI SAKIT -
0 2019 4. CUTI MELAHIRKAN -
N-2 0 2020 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N-1 12 2021 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya,
Alamat Lengkap Telepon

Jl. Kelapa 085375229189 Heni Efnita, SKM

NIP. 198001252000032001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Puskesmas Rejosari

MIRA SUSMITHA, SKM

NIP. 198012282005012005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Sekretaris Sekretariat

INDAH VIDYA ASTUTI, SSTP

NIP. 198308032001122002
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya Diverifikasi oleh
N Cuti tahun berjalan BKPSDM Pekanbaru
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya