ABSES PERIAPIKAL

: / /PKM-SKJY/
No. Dokumen
/2017
No. Revisi :
Tgl. Terbit :
DAFTAR TILIK
UPTD
Puskesmas
Halaman :
Sukajaya

Unit : ……………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………..……………………………………………….
TIDAK
LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU

1. Apakah petugas memanggil pasien sesuai

nomor urut?
2. Apakah Petugas melakukan identifikasi pasien
dengan menanyakan nama dan tanggal lahir
pasien?
3. Apakah Petugas melakukan anamnesa,
menanyakan kepada pasien tentang:
a. Telah berlangsung berapa lama?
b. Terasa sakit atau tidak?
c. Disertai demam atau tidak?
d. Terasa bengkak atau tidak?
e. Obat yang telah diminum?
4. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan
keadaan umum pasien, penderita biasanya
tampak lesu dan lemah, karena kurang tidur
dan kurang makan, dapat disertai demam
ataupun tidak?
5. Apakah petugas mempersiapkan bahan dan
alat yang diperlukan?
6. Apakah Petugas mempersilakan pasien untuk
berbaring dengan nyaman di dental unit?
7. Apakah Petugas mencuci tangan dan memakai
alat pelindung diri berupa sarung tangan,
masker dan kaca mata jika perlu?
8. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan
 ABSES PERIAPIKAL
: / /PKM-SKJY/
No. Dokumen
/2017
No. Revisi :
Tgl. Terbit :
DAFTAR TILIK
UPTD
Puskesmas
Halaman :
Sukajaya

ekstraoral pasien dengan cara inspeksi dan

palpasi pada derah sekitar gigi yang
dikeluhkan?
9. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan
intraoral pasien, yaitu:
a. Bila etiologi odontogenik, biasanya gigi
sekitar abses mengalami karies yang
dalam?
b. Gigi goyang?
c. Jaringan lunak/periodontal kemerahan
dan lunak?
d. Apabila abses periapeks kronis tidak ada
gejala klinis biasanya ada fistula intra
oral?
e. Apabila abses periapeks akut terjadi rasa
sakit pada palpasi dan perkusi dan diikuti
pembengkakan di daerah akar gigi?
10. Apakah Petugas menganjurkan pemeriksaan
penunjang yaitu, foto roentgent bila diperlukan,
yaitu pada keadaan dimana lokasi karies secara
intraoral tidak terlihat, namun anamnesis (+)?
11. Apakah Petugas menjelaskan rencana tindakan
medis yang akan dilakukan dan indikasi
tindakan?
12. Apakah Petugas menjelaskan langkah-langkah
tindakan, komplikasi yang mungkin timbul?
13. Apakah Petugas memberi kesempatan pasien
untuk bertanya?
14. Apakah Petugas memastikan kembali lokasi
gigi yang dikeluhkan pasien?
 ABSES PERIAPIKAL
: / /PKM-SKJY/
No. Dokumen
/2017
No. Revisi :
Tgl. Terbit :
DAFTAR TILIK
UPTD
Puskesmas
Halaman :
Sukajaya

15. Apakah Petugas melakukan pembukaan kamar

pulpa atau trepanasi untuk drainase pus pada
gigi yang dikeluhkan dengan menggunakan
round bur?
16. Apakah Petugas memberikan premedikasi
antibiotik dan analgesik kepada pasien?
17. Apakah Petugas menjelaskan cara pemakaian
obat yang diberikan kepada pasien?
18. Apakah Petugas menginstruksikan kepada
pasien untuk kembali setelah obat habis untuk
dilakukan tindakan pencabutan gigi?
19. Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaan,
diagnosa dan terapi pada rekam medis?
20. Apakah petugas menulis hasil pemeriksaan
pada buku register?
Jumlah

Compliance rate (CR) :..............................%

Bekasi, ............................
Pelaksana/Auditor