Anda di halaman 1dari 1

FORMAT RUJUKAN UKGS 2022

Nama :
Sekolah :

Setelah dilakukan pemeriksaan di sekolah, siswa/siswi perlu tindaklanjut ke Puskesmas Sukajaya


berupa :
 Pencabutan
 Penambalan
 Observasi ( sisa akar/bengkak/sakit )
Dimohon pada saat ke Puskesmas membawa format rujukan dan fotocopy KK(Kartu keluarga)
Terimakasih

Pemeriksa gigi

FORMAT RUJUKAN UKGS 2022

Nama :
Sekolah :

Setelah dilakukan pemeriksaan di sekolah, siswa/siswi perlu tindaklanjut ke Puskesmas Sukajaya


berupa :
 Pencabutan
 Penambalan
 Observasi ( sisa akar/bengkak/sakit )
Dimohon pada saat ke Puskesmas membawa format rujukan dan fotocopy KK(Kartu keluarga)
Terimakasih

Pemeriksa gigi

Anda mungkin juga menyukai