LAPORAN KASUS

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.K DENGAN EDEMA

DI RUANG INTENSIF CARE UNIT (ICU) RSUD PALEMBANG BARI”

NAMA : SAFITRI
NIM : 22221094

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN 2022

1
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.K DENGAN
DI RUANG ICU RSUD PALEMBANG BARI

Pengkajian tgl : 10-03-2022 Jam : 17.00 WIB

Tanggal MRS : 08-03-2022 No. RM : 61.98.66
Ruang / Kelas : ICU Dx. Medis : Edema + susp tumor mamae

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Ny.K Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 Tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Penanggung Jawab Biaya
Pendidikan : SD : Yudi-Suami
Pekerjaan : IRT
Suku /Bangsa : Indonesia
Alamat : LR Harapan 01 RT /RW 026/006, Silaberanti

II.ANAMNESIS

Keluhan Utama : Bengkak pada tubuh

Riwayat Penyakit Sekarang : Keluarga mengatakan pasien mengeluh bengkak (+) sejak 1 tahun

yang lalu, sudah satu bulan pasien terbaring dan tidak dapat

melakukan aktivitas apapun . Sakit semakin Semberat sejak 1

minggu yang lalu. Bengkak awalnya dirasakan di bagian

payudara

kiri kemudian dikedua kaki. Nyeri seluruh tubuh (+), mual (+),

muntah (-). BAB cair (+) 3x sejak semalam. Demam (-), lemas

(+),

BAK biasa. Pasien tampak kotor dan tidak terawat. Terdapat luka

akibat perjalanan terhadap penyakitnya.

Riwayat Masuk Rumah Sakit :

Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga klien mengatakan klien tidak memiloiki riwayat

penyakit dahulu

2
 Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
Keturunan

III. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

No Kebutuhan Saat Dikaji

1 Nutrisi Pemberian susu 6x200 cc

2 Cairan Pasien terpasang selang NGT

3 Eliminasi BAB Pasien BAB menggunakan pampers

4 Eliminasi BAK Pasien BAK menggunakan pampers

5 Kebutuhan aktivitas
dan Pasien tidak dapat melakukan personal hygiene dan
kegiatan sehari-hari secara mandiri karena pasien
personal hygiene: Berjalan,
dalam keadaan coma.
makan, minum, mencuci
rambut, mandi,
oral hygiene.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Pasien COMA

2. Kesadaran : -
Composmentis
- Apatis
- Delirium
- Somnolen
- Soporoscoma
- Koma √
3. GCS :E4M5V6

4. Tanda Vital :.

5.
Kepala Simetris √ Asimetrs
Perdarahan Bengkak
Depresi tulang
tengkorak
Echymosis Nyeri
tekan : tidak ada
3
 K lainan bentuk tulang
e Luka, ukuran : - Lokasi : -
Lain-lain : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada

6 Mata
Kebiruan (Lingkaran mata)
Perdarahan mata, Ruptur : - Lokasi : tidak ada
Anemia Ana Iso Ikteri
Midriasis
k
Respon pupil : Anisokor
RC Miosis
Lain-lain : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4
 7 Telinga
Cairan, Warna: - jumlah : -
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa : -
Lain-lain : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

8 Hidung
Cairan, Warna : - jumlah : -
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa : -
Lain-lain : tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9 Leher
Penetrasi benda asing Nyeri tekan Deviasi trakea
Distensi Vena Jugularis Bengkak Kebiruan sekitar leher
Krepitiasi
Lain-lain : terdapat iritasi kulit disekitar leher akibat kurangnya personal hygiene
Masalah Keperawatan : Defisist pengetahuan

10 Dada/Paru
√
Simetris Asimetris
Bengkak Ekspansi dinding
dada meningkat/turun
Luka tusuk Luka sayat Ukuran : - Lokasi : -
RR : 13 x/menit, teratur/tidak teratur
Penggunaan otot dinding dada

Suara BJ  B Murmur Gallop
Jtg : JI II
Nyeri dada Saat aktivitas Tanpa aktivitas
Skala nyeri : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Karakteristik nyeri :
Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
spt terbakar spt tertimpa benda berat
Menjalar spt ditusuk-tusuk
Lain-lain : Pasien coma
Masalah Keperawata : Tidak ada masalah keperawatan

5
 11 Abdomen
Dinding abd : Simetris  Tidak simetris
Perdarahan/bengkak
- Laserasi/jejas/lecet -
Luka- tusuk Luka sayat Ukuran : tidak
-
ada
-
Distensi abdomen : Teraba keras & tegang
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12 Genetal
ia
Simetris  Asimetris
Benjolan, ukuran : - lokasi : -
Darah pd rektum : tidak ada BAB : 2x/hr, Warna : Kuning kecoklatan
Jumlah : sedikit
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BAK : 5x/hr, warna : Kuning pekat, jumlah : 500 cc
Lain-lain : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada

13 Ekstremitas
-
Kelainan bentuk Perdarahan Bengkak  Edema

- Jejas/luka/laserasi, Ukuran : sedang , Lokasi : ekstermitas bawah
- Jari-jari hilang - Keterbatasan
- gerak Fraktur, Lokasi : tidak ada
- Kaku sendi
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Kekuatan otot (1-5)

Lain-lain : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6
14 Kulit
 Ada luka - Dekubitus, Ukuran : - , Lokasi : -
- Echymosis - Ptechie Pucat 
- - Sianosis Lembab
 Kering -

- Turgor
-
cepat
kembali
-
- Luka bakar
- Gatal-gatal/
pruritus
turgor lambat
kembali

7
 Insisi operasi, Ukuran : - Lokasi : -
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain : Do :
- Kulit tampak kotor dan bau
- Terdapat luka gangren akibat lamanya tirah baring

Masalah Keperawatan : Kerusakan integritas kulit

IV. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : Keluarga Pasien mengatakan ingin Ny.K cepat sembuh

- Keluarga Pasien menerima penyakit yang dialami Ny.K
- Keluarga Pasien ingin Ny.K bisa beraktivitas seperti biasanya
- Keluarga Pasien mengetahui penyakit yang diderita Ny.K

Sosial : Keluarga Pasien mengatakan bahwa Ny.K bersosialisasi dengan

masyarakat
- Keluarga Pasien mengatakan Ny.K tidak mengalami masalah sosial
Budaya : Pasien tidak memiliki masalah budaya terkait
Spiritual : Keluarga Pasien berdoa agar Ny.K cepat sembuh
- Keluarga Pasien yakin Ny.K akan sembuh
Masalah Keperawatan :

V. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, Jika Ya  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
 Lain-lainnya :

 Dibutuhkan penerjemah :  Ya Tidak Sebutkan : tidak ada

 Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)

 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat-obatan/ terapi  Diet dan nutrisi

 Tindakan Keperawatan  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, sebutkan : tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8
VI. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
 Tidak  Ya, Jika ya gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan

a. Laboratorium (Tgl : 08 Maret 2022)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi :
Hemoglobin 7.3 g/dL 12-14
Nilai kritis :
Umum < 8-- > 16

Eritrosit 2.57 juta/Ul 4.0 – 5.0

Leukosit 10.6 ribu/uL 5 – 10

Nilai kritis :
< 1.0 -- > 50.0

396 ribu/mm 150 - 400

Nilai kritis :
Umum < 100.000- > 800.000
Anak-anak < 100.000 -- >
400.000

Hematokrit % 35 – 47

b. Pemeriksaan USG (Tanggal : 09-03-2022

Object Information
Pada pemeriksaan USG abdomen, didapatkan :
Hepar ? lien : normal
Pancreas : normal
Gallbladder : normal
Ginjal kana/kiri : normal
Buli-buli : normal
Tak tampak ascities
Tak tamapak appendix

Kesan : Tak tampak kelainan USG Abdomen

9
Tampilakn gambar !

10
 c. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)
Tidak ada

VII. PENATALAKSANAAN
a. Ventilasi Mekanik (Ventilator) : - Mode : PC BIPAP
- RR : 18x/menit
- TV : 247
- IPL:
- PEEP: 5
- Fi O2: 100%
- Peak Pressure:
- ETT: Diameter/kedalaman : 7/18 cm

11
d. Therapi
Nama pasien : Ny.K

Nama obat Cara Golongan

pemberian
1. Injeksi IVFD Diuretik Mengatasi penumpukan
furosemid cairan di dalam tubuh
2. Ceftriaxon IVFD Antibiotic Mengobati dan mencegah
infeksi bakteri
3. Esomepra IVFD proton pump inhibitor Obat untuk menurunkan
zole kadar asam lambung
4. RL IV Kristaloid Menggantikan cairan tubuh
yang hilang saat
mengalami luka,
cedera atau menjalani
operasi yang menyebabkan
kehilangan darah.

12