BIODATA PESERTA

Nama : NAILA BILQIS SALSABILA PERTIWI

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 23 Juli 2010
Agama : Islam
NISN : 0106204762
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : V (Lima)
Nama Sekolah : SD Negeri Pasirtarasi
NPSN : 20206340
Alamat : Jalan Cikaracak RT 02/03 Desa Cijambu Kecamatan
Cipongkor Kabupaten Bandung Barat
Jenis Lomba : Kaligrafi Puttri

Demikianlah, biodata ini saya buat dengan sebenarnya.

Cipongkor, 14 Maret 2022

Hormat saya

Naila Bilqis Salsabila Pertiwi

Mengetahui,
Kepala Sekolah Dasar

Anwar Irawan, S.Pd

NIP. 19650613 198803 1 009
 Surat Pernyataan Izin Orang Tua/Wali

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LAELA SARI

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 20 Maret 1983
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Swasta
Alamat : Kp. Pasirtarasi RT 01/03 Desa Cijambu Kec. Cipongkor
Telepon/HP :

Adalah orang tua/wali dari

Nama Lengkap : NAILA BILQIS SALSABILA PERTIWI

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 23 Juli 2010
NISN : 0106204762
Jenis Lomba : Kaligrafi Putri

Menyatakan:

1. Secara sadar memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti Lomba Bakat Minat dan
Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah atau di lokasi lomba serta mengawasi rangkaian
pelaksanaan Lomba Bakat Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat
tahun 2021 dengan penuh kejujuran, disiplin, obyektif dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara atau juri Lomba Bakat
Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 tanpa melakukan
tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Cipongkor, 14 Maret 2022
Orang tua/Wali

Laela Sari
 BIODATA PESERTA

Nama : SINDI NURAINI

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 07 November 2011
Agama : Islam
NISN : 0114629230
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : IV (Empat)
Nama Sekolah : SD Negeri Pasirtarasi
NPSN : 20206340
Alamat : Jalan Cikaracak RT 02/03 Desa Cijambu Kecamatan
Cipongkor Kabupaten Bandung Barat
Jenis Lomba : MHQ Putri

Demikianlah, biodata ini saya buat dengan sebenarnya.

Cipongkor, 14 Maret 2022

Hormat saya

SINDI NURAINI

Mengetahui,
Kepala Sekolah Dasar

Anwar Irawan, S.Pd

NIP. 19650613 198803 1 009
 Surat Pernyataan Izin Orang Tua/Wali

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NIAWATI
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 03 Juli 1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasirtarasi RT 01/03 Desa Cijambu Kec. Cipongkor
Telepon/HP :

Adalah orang tua/wali dari

Nama Lengkap : SINDI NURAINI

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 07 November 2011
NISN : 0114629230
Jenis Lomba : MHQ Putri

Menyatakan:

1. Secara sadar memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti Lomba Bakat Minat dan
Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah atau di lokasi lomba serta mengawasi rangkaian
pelaksanaan Lomba Bakat Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat
tahun 2021 dengan penuh kejujuran, disiplin, obyektif dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara atau juri Lomba Bakat
Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 tanpa melakukan
tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Cipongkor, 14 Maret 2022
Orang tua/Wali

NIAWATI
 BIODATA PESERTA

Nama : MUHAMAD LUTFI GOJALI

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 23 Januari 2010
Agama : Islam
NISN : 0104406939
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : V (Lima)
Nama Sekolah : SD Negeri Pasirtarasi
NPSN : 20206340
Alamat : Jalan Cikaracak RT 02/03 Desa Cijambu Kecamatan
Cipongkor Kabupaten Bandung Barat
Jenis Lomba : MHQ Putra

Demikianlah, biodata ini saya buat dengan sebenarnya.

Cipongkor, 14 Maret 2022

Hormat saya

Muhamad Lutfi Gojali

Mengetahui,
Kepala Sekolah Dasar

Anwar Irawan, S.Pd

NIP. 19650613 198803 1 009
 Surat Pernyataan Izin Orang Tua/Wali

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SITI HASANAH

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 11 Agustus 1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasirtarasi RT 02/03 Desa Cijambu Kec. Cipongkor
Telepon/HP :

Adalah orang tua/wali dari

Nama Lengkap : MUHAMAD LUTFI GOJALI

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 23 Januari 2010
NISN : 0104406939
Jenis Lomba : MHQ Putra

Menyatakan:

1. Secara sadar memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti Lomba Bakat Minat dan
Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah atau di lokasi lomba serta mengawasi rangkaian
pelaksanaan Lomba Bakat Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat
tahun 2021 dengan penuh kejujuran, disiplin, obyektif dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara atau juri Lomba Bakat
Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 tanpa melakukan
tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Cipongkor, 14 Maret 2022
Orang tua/Wali

SITI HASANAH
 BIODATA PESERTA

Nama : HENDRI
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 19 Agustus 2010
Agama : Islam
NISN : 0106463038
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : V (Lima)
Nama Sekolah : SD Negeri Pasirtarasi
NPSN : 20206340
Alamat : Jalan Cikaracak RT 02/03 Desa Cijambu Kecamatan
Cipongkor Kabupaten Bandung Barat
Jenis Lomba : QASIDAH

Demikianlah, biodata ini saya buat dengan sebenarnya.

Cipongkor, 14 Maret 2022

Hormat saya

HENDRI

Mengetahui,
Kepala Sekolah Dasar

Anwar Irawan, S.Pd

NIP. 19650613 198803 1 009
 Surat Pernyataan Izin Orang Tua/Wali

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IDAH NURDIANTI

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 12 Mei 1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasirtarasi RT 01/03 Desa Cijambu Kec. Cipongkor
Telepon/HP :

Adalah orang tua/wali dari

Nama Lengkap : HENDRI

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 19 Agustus 2010
NISN : 0106463038
Jenis Lomba : QASIDAH

Menyatakan:

1. Secara sadar memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti Lomba Bakat Minat dan
Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah atau di lokasi lomba serta mengawasi rangkaian
pelaksanaan Lomba Bakat Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat
tahun 2021 dengan penuh kejujuran, disiplin, obyektif dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara atau juri Lomba Bakat
Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 tanpa melakukan
tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Cipongkor, 14 Maret 2022
Orang tua/Wali

IDAH NURDIANTI
 BIODATA PESERTA

Nama : SINDI NURAINI

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 07 November 2011
Agama : Islam
NISN : 0114629230
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : IV (Empat)
Nama Sekolah : SD Negeri Pasirtarasi
NPSN : 20206340
Alamat : Jalan Cikaracak RT 02/03 Desa Cijambu Kecamatan
Cipongkor Kabupaten Bandung Barat
Jenis Lomba : QASIDAH

Demikianlah, biodata ini saya buat dengan sebenarnya.

Cipongkor, 14 Maret 2022

Hormat saya

SINDI NURAINI

Mengetahui,
Kepala Sekolah Dasar

Anwar Irawan, S.Pd

NIP. 19650613 198803 1 009
 Surat Pernyataan Izin Orang Tua/Wali

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NIAWATI
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 03 Juli 1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasirtarasi RT 01/03 Desa Cijambu Kec. Cipongkor
Telepon/HP :

Adalah orang tua/wali dari

Nama Lengkap : SINDI NURAINI

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 07 November 2011
NISN : 0114629230
Jenis Lomba : QASIDAH

Menyatakan:

1. Secara sadar memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti Lomba Bakat Minat dan
Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah atau di lokasi lomba serta mengawasi rangkaian
pelaksanaan Lomba Bakat Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat
tahun 2021 dengan penuh kejujuran, disiplin, obyektif dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara atau juri Lomba Bakat
Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 tanpa melakukan
tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Cipongkor, 14 Maret 2022
Orang tua/Wali

NIAWATI
 BIODATA PESERTA

Nama : SASKIA RAHMAH

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 16 Juni 2012
Agama : Islam
NISN : 3124416248
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : III (Tiga)
Nama Sekolah : SD Negeri Pasirtarasi
NPSN : 20206340
Alamat : Jalan Cikaracak RT 02/03 Desa Cijambu Kecamatan
Cipongkor Kabupaten Bandung Barat
Jenis Lomba : QASIDAH

Demikianlah, biodata ini saya buat dengan sebenarnya.

Cipongkor, 14 Maret 2022

Hormat saya

SASKIA RAHMAH

Mengetahui,
Kepala Sekolah Dasar

Anwar Irawan, S.Pd

NIP. 19650613 198803 1 009
 Surat Pernyataan Izin Orang Tua/Wali

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. HILAL
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 02 Januari 1965
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Nambo RT 01/06 Desa Sirnagalih Kec. Cipongkor
Telepon/HP :

Adalah orang tua/wali dari

Nama Lengkap : SASKIA RAHMAH

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 16 Juni 2012
NISN : 3124416248
Jenis Lomba : QASIDAH

Menyatakan:

1. Secara sadar memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti Lomba Bakat Minat dan
Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah atau di lokasi lomba serta mengawasi rangkaian
pelaksanaan Lomba Bakat Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat
tahun 2021 dengan penuh kejujuran, disiplin, obyektif dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara atau juri Lomba Bakat
Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 tanpa melakukan
tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Cipongkor, 14 Maret 2022
Orang tua/Wali

H. HILAL
 BIODATA PESERTA

Nama : YASMIN NURFADHILAH

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 05 Februari 2012
Agama : Islam
NISN : 3122287382
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : III (Tiga)
Nama Sekolah : SD Negeri Pasirtarasi
NPSN : 20206340
Alamat : Jalan Cikaracak RT 02/03 Desa Cijambu Kecamatan
Cipongkor Kabupaten Bandung Barat
Jenis Lomba : QASIDAH

Demikianlah, biodata ini saya buat dengan sebenarnya.

Cipongkor, 14 Maret 2022

Hormat saya

YASMIN NURFADHILAH

Mengetahui,
Kepala Sekolah Dasar

Anwar Irawan, S.Pd

NIP. 19650613 198803 1 009
 Surat Pernyataan Izin Orang Tua/Wali

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IYEP SURYANA, S.Pd.I

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 21 Agustus 1978
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Nangewer RT 03/03 Desa Cijambu Kec. Cipongkor
Telepon/HP :

Adalah orang tua/wali dari

Nama Lengkap : YASMIN NURFADHILAH

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 05 Februari 2012
NISN : 3122287382
Jenis Lomba : QASIDAH

Menyatakan:

1. Secara sadar memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti Lomba Bakat Minat dan
Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah atau di lokasi lomba serta mengawasi rangkaian
pelaksanaan Lomba Bakat Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat
tahun 2021 dengan penuh kejujuran, disiplin, obyektif dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara atau juri Lomba Bakat
Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 tanpa melakukan
tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Cipongkor, 14 Maret 2022
Orang tua/Wali

IYEP SURYANA, S.Pd.I

 BIODATA PESERTA

Nama : NAIRA AZKIA NIWANTIKA

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 03 Juli 2012
Agama : Islam
NISN : 3124421368
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : III (Tiga)
Nama Sekolah : SD Negeri Pasirtarasi
NPSN : 20206340
Alamat : Jalan Cikaracak RT 02/03 Desa Cijambu Kecamatan
Cipongkor Kabupaten Bandung Barat
Jenis Lomba : QASIDAH

Demikianlah, biodata ini saya buat dengan sebenarnya.

Cipongkor, 14 Maret 2022

Hormat saya

NAIRA AZKIA NIWANTIKA

Mengetahui,
Kepala Sekolah Dasar

Anwar Irawan, S.Pd

NIP. 19650613 198803 1 009
 Surat Pernyataan Izin Orang Tua/Wali

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KANIAWATI, S.Pd. I

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 21 Januari 1986
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Pasirtarasi RT 02/03 Desa Cijambu Kec. Cipongkor
Telepon/HP :

Adalah orang tua/wali dari

Nama Lengkap : NAIRA AZKIA NIWANTIKA

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 03 Juli 2012
NISN : 3124421368
Jenis Lomba : QASIDAH

Menyatakan:

1. Secara sadar memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti Lomba Bakat Minat dan
Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah atau di lokasi lomba serta mengawasi rangkaian
pelaksanaan Lomba Bakat Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat
tahun 2021 dengan penuh kejujuran, disiplin, obyektif dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara atau juri Lomba Bakat
Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 tanpa melakukan
tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Cipongkor, 14 Maret 2022
Orang tua/Wali

KANIAWATI, S.Pd.I
 BIODATA PESERTA

Nama : RAFA ADITIA RAHAYU

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 01 Januari 2011
Agama : Islam
NISN : 0117521363
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : V (Lima)
Nama Sekolah : SD Negeri Pasirtarasi
NPSN : 20206340
Alamat : Jalan Cikaracak RT 02/03 Desa Cijambu Kecamatan
Cipongkor Kabupaten Bandung Barat
Jenis Lomba : QASIDAH

Demikianlah, biodata ini saya buat dengan sebenarnya.

Cipongkor, 14 Maret 2022

Hormat saya

RAFA ADITIA RAHAYU

Mengetahui,
Kepala Sekolah Dasar

Anwar Irawan, S.Pd

NIP. 19650613 198803 1 009
 Surat Pernyataan Izin Orang Tua/Wali

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DEDE SOLIHAT

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 15 Juli 1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasirtarasi RT 01/03 Desa Cijambu Kec. Cipongkor
Telepon/HP :

Adalah orang tua/wali dari

Nama Lengkap : RAFA ADITIA RAHAYU

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 01 Januari 2011
NISN : 0117521363
Jenis Lomba : QASIDAH

Menyatakan:

1. Secara sadar memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti Lomba Bakat Minat dan
Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah atau di lokasi lomba serta mengawasi rangkaian
pelaksanaan Lomba Bakat Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat
tahun 2021 dengan penih kejujuran, disiplin, obyektif dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara atau juri Lomba Bakat
Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 tanpa melakukan
tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Cipongkor, 14 Maret 2022
Orang tua/Wali

DEDE SOLIHAT
 BIODATA PESERTA

Nama : MUHAMAD GEISA

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 20 Desember 2010
Agama : Islam
NISN : 0102936582
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : V (Lima)
Nama Sekolah : SD Negeri Pasirtarasi
NPSN : 20206340
Alamat : Jalan Cikaracak RT 02/03 Desa Cijambu Kecamatan
Cipongkor Kabupaten Bandung Barat
Jenis Lomba : QASIDAH

Demikianlah, biodata ini saya buat dengan sebenarnya.

Cipongkor, 14 Maret 2022

Hormat saya

MUHAMAD GEISA

Mengetahui,
Kepala Sekolah Dasar

Anwar Irawan, S.Pd

NIP. 19650613 198803 1 009
 Surat Pernyataan Izin Orang Tua/Wali

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IMAS WAWA

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 12 Oktober 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasirtarasi RT 02/03 Desa Cijambu Kec. Cipongkor
Telepon/HP :

Adalah orang tua/wali dari

Nama Lengkap : MUHAMAD GEISA

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 20 Desember 2010
NISN : 0102936582
Jenis Lomba : QASIDAH

Menyatakan:

1. Secara sadar memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti Lomba Bakat Minat dan
Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah atau di lokasi lomba serta mengawasi rangkaian
pelaksanaan Lomba Bakat Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat
tahun 2021 dengan penih kejujuran, disiplin, obyektif dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara atau juri Lomba Bakat
Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 tanpa melakukan
tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Cipongkor, 14 Maret 2022
Orang tua/Wali

IMAS WAWA
 BIODATA PESERTA

Nama : MUHAMAD ANNGI RAMDANI

Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 26 Agustus 2011
Agama : Islam
NISN : 0117135122
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : IV (Empat)
Nama Sekolah : SD Negeri Pasirtarasi
NPSN : 20206340
Alamat : Jalan Cikaracak RT 02/03 Desa Cijambu Kecamatan
Cipongkor Kabupaten Bandung Barat
Jenis Lomba : QASIDAH

Demikianlah, biodata ini saya buat dengan sebenarnya.

Cipongkor, 14 Maret 2022

Hormat saya

MUHAMAD ANGGI RAMDANI

Mengetahui,
Kepala Sekolah Dasar

Anwar Irawan, S.Pd

NIP. 19650613 198803 1 009
 Surat Pernyataan Izin Orang Tua/Wali

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AIDAH
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung,
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasirtarasi RT 01/03 Desa Cijambu Kec. Cipongkor
Telepon/HP :

Adalah orang tua/wali dari

Nama Lengkap : MUHAMAD ANGGI RAMDANI

Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 26 Agustus 2011
NISN : 0117135122
Jenis Lomba : QASIDAH

Menyatakan:

1. Secara sadar memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti Lomba Bakat Minat dan
Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah atau di lokasi lomba serta mengawasi rangkaian
pelaksanaan Lomba Bakat Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat
tahun 2021 dengan penih kejujuran, disiplin, obyektif dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara atau juri Lomba Bakat
Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 tanpa melakukan
tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Cipongkor, 14 Maret 2022
Orang tua/Wali

AIDAH
 BIODATA PESERTA

Nama : MUHAMAD RAFI PRATAMA

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 16 Juni 2010
Agama : Islam
NISN : 0107968920
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : V (Lima)
Nama Sekolah : SD Negeri Pasirtarasi
NPSN : 20206340
Alamat : Jalan Cikaracak RT 02/03 Desa Cijambu Kecamatan
Cipongkor Kabupaten Bandung Barat
Jenis Lomba : QASIDAH

Demikianlah, biodata ini saya buat dengan sebenarnya.

Cipongkor, 14 Maret 2022

Hormat saya

MUHAMAD RAFI PRATAMA

Mengetahui,
Kepala Sekolah Dasar

Anwar Irawan, S.Pd

NIP. 19650613 198803 1 009
 Surat Pernyataan Izin Orang Tua/Wali

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RINA SUMARNI

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 15 Februari 1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cikaracak RT 05/02 Desa Cijambu Kec. Cipongkor
Telepon/HP :

Adalah orang tua/wali dari

Nama Lengkap : MUHAMAD RAFI PRATAMA

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 16 Juni 2010
NISN : 0107968920
Jenis Lomba : QASIDAH

Menyatakan:

1. Secara sadar memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti Lomba Bakat Minat dan
Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah atau di lokasi lomba serta mengawasi rangkaian
pelaksanaan Lomba Bakat Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat
tahun 2021 dengan penih kejujuran, disiplin, obyektif dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara atau juri Lomba Bakat
Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 tanpa melakukan
tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Cipongkor, 14 Maret 2022
Orang tua/Wali

RINA SUMARNI
 BIODATA PESERTA

Nama : PAHAD PAHARUDIN

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 27 Mei 2011
Agama : Islam
NISN : 0119255848
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : V (Lima)
Nama Sekolah : SD Negeri Pasirtarasi
NPSN : 20206340
Alamat : Jalan Cikaracak RT 02/03 Desa Cijambu Kecamatan
Cipongkor Kabupaten Bandung Barat
Jenis Lomba : QASIDAH

Demikianlah, biodata ini saya buat dengan sebenarnya.

Cipongkor, 14 Maret 2022

Hormat saya

PAHAD PAHARUDIN

Mengetahui,
Kepala Sekolah Dasar

Anwar Irawan, S.Pd

NIP. 19650613 198803 1 009
 Surat Pernyataan Izin Orang Tua/Wali

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : BAHA BAHARUDIN

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 01 Februari 1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Cihurang RT 04/03 Desa Cijambu Kec. Cipongkor
Telepon/HP :

Adalah orang tua/wali dari

Nama Lengkap : PAHAD PAHARUDIN

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 27 Mei 2011
NISN : 0119255848
Jenis Lomba : QASIDAH

Menyatakan:

1. Secara sadar memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti Lomba Bakat Minat dan
Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah atau di lokasi lomba serta mengawasi rangkaian
pelaksanaan Lomba Bakat Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat
tahun 2021 dengan penih kejujuran, disiplin, obyektif dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara atau juri Lomba Bakat
Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 tanpa melakukan
tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Cipongkor, 14 Maret 2022
Orang tua/Wali

BAHA BAHARUDIN
 BIODATA PESERTA

Nama : RANDI SAPUTRA

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 19 Maret 2011
Agama : Islam
NISN : 0115324507
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : V (Lima)
Nama Sekolah : SD Negeri Pasirtarasi
NPSN : 20206340
Alamat : Jalan Cikaracak RT 02/03 Desa Cijambu Kecamatan
Cipongkor Kabupaten Bandung Barat
Jenis Lomba : QASIDAH

Demikianlah, biodata ini saya buat dengan sebenarnya.

Cipongkor, 14 Maret 2022

Hormat saya

RANDI SAPUTRA

Mengetahui,
Kepala Sekolah Dasar

Anwar Irawan, S.Pd

NIP. 19650613 198803 1 009
 Surat Pernyataan Izin Orang Tua/Wali

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ENI ROBAEAH

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 23 Februari 1981
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Sawah Tengah RT 01/06 Desa Sirnagalih Kec. Cipongkor
Telepon/HP :

Adalah orang tua/wali dari

Nama Lengkap : RANDI SAPUTRA

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 19 Maret 2011
NISN : 0115324507
Jenis Lomba : QASIDAH

Menyatakan:

1. Secara sadar memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti Lomba Bakat Minat dan
Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah atau di lokasi lomba serta mengawasi rangkaian
pelaksanaan Lomba Bakat Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat
tahun 2021 dengan penih kejujuran, disiplin, obyektif dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara atau juri Lomba Bakat
Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 tanpa melakukan
tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Cipongkor, 14 Maret 2022
Orang tua/Wali

ENI ROBAEAH
 BIODATA PESERTA

Nama : NURYAMAN
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 13 Mei 2010
Agama : Islam
NISN : 0106709502
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : V (Lima)
Nama Sekolah : SD Negeri Pasirtarasi
NPSN : 20206340
Alamat : Jalan Cikaracak RT 02/03 Desa Cijambu Kecamatan
Cipongkor Kabupaten Bandung Barat
Jenis Lomba : QASIDAH

Demikianlah, biodata ini saya buat dengan sebenarnya.

Cipongkor, 14 Maret 2022

Hormat saya

NURYAMAN

Mengetahui,
Kepala Sekolah Dasar

Anwar Irawan, S.Pd

NIP. 19650613 198803 1 009
 Surat Pernyataan Izin Orang Tua/Wali

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AMAH PATIMAH

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 14 April 1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasirtarasi RT 02/03 Desa Cijambu Kec. Cipongkor
Telepon/HP :

Adalah orang tua/wali dari

Nama Lengkap : NURYAMAN

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 13 Mei 2010
NISN : 0106709502
Jenis Lomba : QASIDAH

Menyatakan:

1. Secara sadar memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti Lomba Bakat Minat dan
Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah atau di lokasi lomba serta mengawasi rangkaian
pelaksanaan Lomba Bakat Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat
tahun 2021 dengan penih kejujuran, disiplin, obyektif dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara atau juri Lomba Bakat
Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 tanpa melakukan
tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Cipongkor, 14 Maret 2022
Orang tua/Wali

AMAH PATIMAH
 BIODATA PESERTA

Nama : RADIT KURNIAWAN

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 23 Juli 2010
Agama : Islam
NISN : 0108328626
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : V (Lima)
Nama Sekolah : SD Negeri Pasirtarasi
NPSN : 20206340
Alamat : Jalan Cikaracak RT 02/03 Desa Cijambu Kecamatan
Cipongkor Kabupaten Bandung Barat
Jenis Lomba : QASIDAH

Demikianlah, biodata ini saya buat dengan sebenarnya.

Cipongkor, 14 Maret 2022

Hormat saya

RADIT KURNIAWAN

Mengetahui,
Kepala Sekolah Dasar

Anwar Irawan, S.Pd

NIP. 19650613 198803 1 009
 Surat Pernyataan Izin Orang Tua/Wali

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TITA
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 08 Oktober 1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasirtarasi RT 02/03 Desa Cijambu Kec. Cipongkor
Telepon/HP :

Adalah orang tua/wali dari

Nama Lengkap : RADIT KURNIAWAN

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Barat, 23 Juli 2010
NISN : 0108328626
Jenis Lomba : QASIDAH

Menyatakan:

1. Secara sadar memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti Lomba Bakat Minat dan
Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah atau di lokasi lomba serta mengawasi rangkaian
pelaksanaan Lomba Bakat Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat
tahun 2021 dengan penih kejujuran, disiplin, obyektif dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara atau juri Lomba Bakat
Minat dan Kreativitas Siswa SD Kabupaten Bandung Barat tahun 2022 tanpa melakukan
tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Cipongkor, 14 Maret 2022
Orang tua/Wali

TITA