PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 PEMANGKAT
Alamat : Jalan Pangsuma Pemangkat  (0562) 24100 - Kode Pos 79453
Sambas - Kalimantan Barat
NSS : 301130105001 NIS : 300010 NPSN : 30100383

S U R A T - IZIN
Nomor : 800 / 264 / SMAN.1 / KP / 2013

Pejabat Yang Memberi Izin : Kepala SMA Negeri 1 Pemangkat

NO N a m a N I P Keterangan

1 19750222 200604 2 017

SRI UTAMI, SP, MSC

Maksud Tujuan : Izin Cuti Bersalin

Melahirkan anak Pertama

Dasar Surat Dari : Kepala Puskesmas Pemangkat

dr Hj. MIRA RAHMAWATI
Nomor : SKD / PKM / 2013
Tanggal : 21-10-2013
Berlaku : Selama 2 Bulan
Terhitung Mulai Tanggal : 21 – 10 - 2013
Sampai dengan : 21 – 12 – 2013

Catatan

Pemangkat, 21 Oktober 2013.

Kepala SMA Negeri 1 Pemangkat

Drs. AHMAD JALALUDIN, M.Pd

Pembina
NIP. 19650407 198811 1 001
Tembusan :
1. Ketua Komite SMA Negeri 1 Pemangkat
2. Arsip.