PERMOHONAN

Kepada Yth

Ketua tim komisi selekasi pendaftaran Ketua dan Pengurus Harian IBI Ranting PKM
KAJANG Periode 2018 – 2023

Di –
Tempat

Yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama : Andi Suriati, S.St

Tempat Tanggal Lahir : Galesong, 23 Maret 1974
Pendidikan : DIV Pendidik
Pekerjaan : Bidan
Pangkat / Golongan : Penata muda/IIIa
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Kajang
Agama : Islam
Alamat : Daloba, Kel. Tanah Jaya, Kec. Kajang

Mengajukan permohonan untuk mendaftarkan diri sebagai kandidat Ketua dan Pengurus
Harian IBI Ranting PKM Kajang Periode 2018 – 2023. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan berkas :

1. Foto kopi Kartu Penduduk (KTP)

2. Foto kopi Kartu Keluarga (KK)
3. Foto kopi KTA IBI masih berlaku
4. Foto kopi Ijazah D3, telah dilegalisirasli
5. Foto kopi Surat Tanda Registrasi (STR) masih berlaku
6. Pas Foto latar latar mera hukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian diucapkan terima kasih

Yang bermohon

Andi Suriati,S.St
Nip. 19740332 200212 2 005
Formulir. 3
Daftar Riwayat Hidup

1. NamaLengkap (dengangelar) Andi Suriati, S.St

Galesong, 23 Maret 1974
2 Tempat, TanggalLahir
3 Pekerjaan Bidan
4 Jabatan Bidan
Pangkat dan Golongan
5 Penata muda/IIIa
Ruang
6 Unit Kerja Puskesmas Kajang
7 Telepon / HP 085241498468
8 e-mail
9 Alamat Rumah Daloba, Kel. Tanah Jaya, Kec. Kajang
10 Alamat institusi Jl. Pendidikan No. 07 Tanah Jaya

Pendidikan di dalamdan di luar Negeri (dimulai dari pendidikan terakhir

No. Nama pendidikan Jurusan Tempat Tahun
1 DIV Bidan Makassar 2013
2 DIII Bidan 2009
3 DI Bidan 1994
4 SPK Perawat 1993
5 SMP 1990
6 SD 1987

Riwayat Pekerjaan (dimulai dari pekerjaan saat ini)

No. Nama jabatan Tahun Keterangan

1 Bidan Koordinator PKM Kajang 2005 s/d
sekarang
Pelatihan / KursusTerkait Bidang Profesi
Tahun Namapelatihan Penyelenggara Lamanya
1
2
3
4
5

Kursus/Pelatihan terkait Pendidikan/Assessment

Tahun Nama pelatihan penyelenggara Lamanya

Pengalaman Jabatan Manajerial

Tahun Jabatan Unit kerja/organisasi Lamanya

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan benar, apabila terbukti pernyataan ini
tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Bulukumba , …………….. 2021

Andi Suriati, S.St

Formulir . 4
 SURAT PERNYATAAN

KANDIDAT KETUA DAN PENGURUS HARIAN IBI RANTING PKM KAJANG

PERIODE 2018 – 2023

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : Andi Suriati S.ST

Tempat Tanggal Lahir : Galesong, 23 Maret 1974

Pendidikan : DIV Kebidanan
Pekerjaan : Bidan
Pangkat / Golongan : Penata Muda / 3A
Jabatan : Bidan Koordinator
Unit Kerja : PKM Kajang
Agama : Islam
Alamat : Lingk.Daloba, Kel.Tanah Jaya

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Ketua atau Pengurus Harian PC IBI Ranting PKM
KAJANG masa bakti 2018 – 2023 dan bersedia meluangkan waktu untuk kegiatan
organisasi sesuai jadwal yang disepakati

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat .

Bulukumba , …………………2021

Andi Suriati, S.St

Formulir . 5

VISI DAN MISI

KANDIDAT KETUA DAN PENGURUS HARIAN IBI RANTING PKM KAJANG

PERIODE 2018 – 2023

Nama : Andi Suriati S.St

Tempat Tanggal Lahir : Galesong, 23 Maret 1974
Pendidikan : DIV Pendidik
Pekerjaan : Bidan
Pangkat / Golongan : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Koordinator
Unit Kerja : PKM Kajang
Agama :Islam I
Alamat : Lingk.Daloba, Kel.Tanah Jaya

VISI :

Mewujudkan Bidan di Wilayah PKM KAJANG. yang profesional, mandiri dan berdaya saing.

MISI :

• meningkatkan kekuatan organisasi dengan membina kerjasama internal anggota

• Mengembangkan kemitraan dengan jejaring kerja baik pemerintah maupun swasta

untuk kepentingan organisasi/anggota.

• Meningkatkan peran IBI dalam meningkatkan mutu pelayanan

• Meningkatkan peran IBI dalam meningkatkan mutu pendidikan

Bulukumba, ………………2021

Andi Suriati, S.St