ASUHAN Tn.

A dengan
Gangguan Kebutuhan Rasa Nyaman
Di Ruang Perawatan Interna RSUD Kota Makasaar

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Dasar

Disusun oleh:
NUR INSANI
14420202162

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
 PENGKAJIAN KEPRAWATAN
KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI
Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Nur Insnai NIM: 14420202162

Tanggal :5 April 2021

Tempat :RSUD Kota Makassar
I. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : Tn. A
Tempat/ Tanggal Lahir : Makassar, 13-06-1979
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Jl. Kesadaran 4
Umur : 42 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Makassar
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS :5 April 2021
Golongan darah :-
Sumber info : Istri Klien
2. Penanggung jawab
Nama : Ny. N
Pendidikan terakhir : SMA
Hubungan dengan klien :Istri klien
Alamat :jl. Kesadaran 4
Umur :39 th
Pekerjaan : IRT
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama:
Nyeri abdomen
2. Alasan masuk RS :
Masuk tanggal 5 April pukul 21.00 dengan keluhan nyeri abdomen, awalnya hanya
kecil, kemudian pasien merasa semakin bertambah besar, pasien merasakan nyeri
tumpul pada daerah abdomen, dialami sejak ± 1 minggu.

P: Nyeri bila bergrak

Q: terasa nyeri sedang

R: Abdomen

S: skala 5

T: Nyeri hilang timbul

3. Riwayat penyakit :
Klien tidak memiliki riwayat penyakit
4. Data medic
a. Dikirim oleh : UGD
b. Diagnose medik : Ascites es susp Hepatitis
Saat masuk :
Saat pengkajian :
III. RIWAYAT KESHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami : Klien tidak memiliki riwayat penyakit

2. Riwayat alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi

3. Riwayat immunisasi :-

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 G1: kakek dan nenek dari pihak ayah dan ibu sudah meninggal karena factor umur

G2: ayah klien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara, yakni anak pertama
perempuan, kedua perempuan, ketiga ayah klien, ayah klien meninggal karena factor
umur. kempat laki-laki dan kelima laki- laki. Sedangkan ibu dari klien adalah anak
pertama dari tiga bersaudara, yakni anak kedua laki-laki dan anak ketiga perempuan.

G3: Klien merupakan anak ke empat dari enam bersaudara

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

1. Pola koping:

Klien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan keluarganya

2. Harapan klien terhadap penyakitnya:

Klien berharap agar cepat sembuh dan dapat kembali braktivitas seperti biasanya.

3. Factor stressor:

Klien merasa cemas dengan nyeri perut yang dialaminya

4. Konsep diri:

Klien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter terhadap perawatan dan
pengobatannya

5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya:

Klien mengetahui penyakit yang sementara dialaminya

6. Adaptasi:

Klien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya

7. Hubungan dengan anggota keluarga:

Klien mengatakan mempunyai hubungan yang sangat baik dengan anggota

keluarganya

8. Hubungan dengan masayrakat:

Klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan masyarakat di

lingkungannya

9. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara :

Klien merespon dengan baik orang yang ada di sekitarnya

 10. Aktifitas sosial:

Klien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat

11. Bahasa yang sering digunakan:

Klien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa Indonesia

12. Keadaan lingkungan:

Nampak bersih

13. Pola ibadah:

Klien mengatakan tidak melaksankan shalat 5 waktu

14. Keyakinan tentang kesehatan:

Klien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari Allah SWT dan semua ada
obatnya.

VI. KEBUTUHAN DASAR/ POLA KEBIASAAN SEHARI- HARI

1. Makanan yang disukai sebelum dan setelah MRS:

Tidak ada makanan kesukaan

2. Minuman yang disukai sebelum dan setelah MRS

Tidak ada munuman kesukaan

3. Pola tidur Sebelum dan setelah MRS

Klien tidur 8 jam perhari sebelum MRS

Klien susah tidur setelah MRS

4. Eliminasi fekal/BAB sebelum dan setelah MRS

BAB> 1 Kali perhari sebelum MRS

BAB 1 kali dua hari setelah MRS

5. Eliminasi urine/BAK sebelum dan setelah MRS

BAK 4-7 kali perhari sebelum MRS

BAK 1-4 kali perhari setelah MRS

6. Aktifitas dan latihan sebelum dan setelah MRS

Kegiatan sebagai buruh harian sebelum MRS

 Lebih sering berbaring setelah MRS

7. Personal hygiene sebelum dan setelah MRS

Mandi 2 kali sehari sebelum MRS

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

❖ Terjadi perubahan BB sebelum masuk RS dan saat di RS

❖ Klien tampak lemah

❖ TD: 150/80 mmHg

❖ Nadi 90 kali/ menit

❖ Napas 20 kali/ menit

❖ Suhu 37,2 ºC

❖ Kesadaran compos mentis

2. Head to toe

❖ Kulit/ integument

Kulit klien berwarna kuning langsat, tidak terdapat adanya lesi, tidak terdapat
adanya edema, kulit klien nampak kering

❖ Kepala dan rambut

Kepala klien berbntuk bulat, tidak tampak adanya benjolan, tidak ada lesi di
kepala, rambut tampak bergelombang hitam, tidak teraba adanya benjola di
kepala, tidak ada fraktur

❖ Kuku

Kuku klien tampak tidak terawat.

❖ Mata

Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak ada dropping
dan ptosis. Konjungtiva tampak anemis. Sclera mata tampak putih. Pupil
bereaksi dengan normal ketika terkena cahaya. Gerakan bola mata normal.
Tidak ada peningkatan tekanan pada bola mata.

❖ Hidung
 Hidung klien tampak normal, septum normal, tidak ada skret, potensi hidung
normal. Tidak ada nyeri tekan baik pada sinus frontalis, maxsilaris dan sinus
etmodialis.

❖ Telinga

Telinga klien tampak simetris kiri dan kana, tidak ada luka, daun telinga
tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada telinga, klien dapat
mendengar dengan baik. Tidak ada luka daerah telinga, tidak terdapat adanya
nyeri tekan.

❖ Mulut

Bibir klien tampak pucat dan kering, tidak ada luka, tidak ada karies gigi, dan
mulut tampak bersih.

❖ Leher

Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena
jugularis. Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid.

❖ Dada
Bentuk dada normal
❖ Abdomen
Pembengkakan pada daerah abdomen, klien mengeluh nyeri pada bagian
abdomen
❖ Perineum & genitalia
❖ Ekstremitas atas dan bawah
Klien tidak mampu menggerakkan ekstremitas atas dan bawah
 PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Nama: Tn. A
Umur: 42 th
Ruang Rawat: Interna

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Ds: Peregangan kapsula hati Gangguan Rasa

- Klien mengeluh Nyaman
tidak nyaman
- Klien Hepatomegali
mengatakan
tidak mampu Perasaan tidak nyaman
rileks
dikuadran kanan atas
Do:
Gangguan rasa nyaman
- Klien tampak
gelisah
- Klien tampak
merintih

Ds: Peregangan kapsula hati Nyeri Akut

- Klien mengeluh
nyeri
Do: Hepatomegali
- Klien tampak
Perasaan tidak nyaman
meringis
dikuadran kanan atas
- Klien tampak
gelisah
Nyeri
- Pola napas
berubah

Ds: Peregangan kapsula hati Defisit nutrisi

- Klien
Hepatomegali
mengatakan
nafsu makan
menurun Perasaan tidak nyaman
dikuadran kanan atas
- Klien
mengatakan
nyeri abdomen Anoreksia

Do:
- Berat badan Defisit nutrisi
menurun
 minimal 10%
dibawah rentang
ideal
- Otot pengunyah
lemah
- Otot menelan
lemah

Ds: Peregangan kapsula hati Gangguan pola tidur

- Klien mengeluh
Hepatomegali
sulit tidur
- Mengeluh pola Perasaan tidak nyaman
tidur berubah
dikuadran kanan atas
Do:
Nyeri
- Klien nampak
lesu Gangguan pola tidur

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit d.d gelisah

2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d tampak meringis

3. Defisit nutrisi b.d kurangnya asupan makanan d.d berat badan menurun minimal 10%
dibawah rentang ideal

4. Gangguan pola tidur b.d kurangnya control tidur d.d mengeluh sulit tidur
 INTERVENSI

Nama: Tn. A
Umur: 42 th
Ruang Rawat: Interna

TGL/ NO. RENCANA TTD

JAM DX

Intervensi Rasional

1 Dukungan pengungkapan Memudahkan

kebutuhan
mengungkapkan
Observasi: kebutuhan dan
- Periksa gangguan komunikasi keinginan secara
verbal
efektif
Terapeutik:
- Ciptakan lingkungan yang
tenang
- Hindari berbicara keras
- Ajukan pertanyaan dengan
jawaban singkat, dengan
isyarat anggukan kepala jika
mengalami kesulitan berbicara
Edukasi:
- Anjurkan keluarga dan staf
mengajak bicara meskipun
tidak mampu berkomunikasi
Kriteria Hasil:
- Mampu mengontrol
kecemasan
- Status lingkungan yang
nyaman
- Respon terhadap pengobatan
- Control gejala
- Support sosial
- Keinginan untuk hidup

2 Manajemen Nyeri Mengidentifikasi dan

Observasi mengelola
pengalaman sensorik
- Identifikasi skala nyeri
 - Identifikasi respon nyeri non atau emosional yang
verbal
berkaitan dengan
- Identifikasi factor yang
memperberat dan kerusakan jaringan
memperingan nyeri
atau fungsional
- Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup dengan onset
- Monitor efek samping
mendadak atau
penggunaan analgetik
Terapeutik lambat dan
- Berikan teknik berintensitas ringan
nonfarmakologis untuk hingga berat dan
mengurangi rasa nyeri
- Control lingkungan yang konstan
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istrahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Kritria hasil:
- Mampu mengontrol nyeri
- Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan melaporkan
manajemen nyeri
- Mampu mengenali nyeri
- Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang

3 Manajemen nutrisi Mengidentifikasi dan

Observasi: mengelola asupan
nutrisi yang
- Identifikasi status nutrisi
seimbang
- Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang
disukai
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badab
 Terapeutik:
- Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
- Fasilitasi menentuka pedoman
diet
- Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
- Berikan suplemen makanan
jika perlu
Edukasi:
- Anjurkan posisi duduk jika
mampu
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi
kriteria hasil:
- Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
- Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
- Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
- Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan

4 Dukungan tidur Memfasilitasi siklus

Observasi: tidur dan terjaga
yang teratur
- Identifikasi pola aktivitas dan
tidur
- Identifikasi factor pengganggu
tidur
- Identifikasi obat tidur yang
dikonsumsi
Terapeutik:
 - Modifikasi lingkungan
- Batasi waktu tidur siang, jika
perlu
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Sesuaikan jadwal pemberian
obat dan/ atau tindakan untuk
menunjang siklud tidur
Edukasi:
- Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur

Keiteria hasil:
- Jumlah jam tidur dalam batas
normal 6-8 jam/ hari
- Pola tidur, kualitas dalam
batas normal
- Perasaan segar sesudah tidur
atau istrahat
- Mampu mengidentifikasi hal-
hal yang meningkatkan tidur
 IMPLEMENTASI

Nama : Tn A
Umur : 42 th
Ruang rawat : Interna

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Selasa, Dukungan pengungkapan S: klien mengeluh tidak nyaman

13 April kebutuhan
2021 O: klien tampak gelisah
Observasi:
(09.30 A: masalah belum teratasi
WITA) - Memeriksa gangguan
komunikasi verbal P: lanjutkan intervensi

Terapeutik: 1. Menciptakan lingkungan

yang tenang
- Menciptakan
lingkungan yang 2. Menghindari berbicara
tenang keras

- Menghindari berbicara 3. Menganjukan pertanyaan

keras dengan jawaban singkat,
dengan isyarat anggukan
- Menganjukan kepala jika mengalami
pertanyaan dengan kesulitan berbicara
jawaban singkat,
dengan isyarat
anggukan kepala jika
mengalami kesulitan
berbicara
Edukasi:
- Menganjurkan keluarga
dan staf mengajak
bicara meskipun tidak
mampu berkomunikasi

Selasa, Manajemen Nyeri S: klien mengeluh nyeri

13 April
2021 Observasi O: klien tampak meringis

(10.00 - Mengidentifikasi skala A: Masalah belum teratasi

WITA) nyeri
- Mengidentifikasi P: Lanjutkan intervensi
respon nyeri non verbal
1. Mengidentifikasi factor
- Mengidentifikasi factor
yang memperberat dan
yang memperberat dan
memperingan nyeri
memperingan nyeri
2. Mengidentifikasi pengaruh
- Mengidentifikasi
nyeri pada kualitas hidup
pengaruh nyeri pada
3. Memonitor efek samping
kualitas hidup
penggunaan analgetik
- Memonitor efek
samping penggunaan
 analgetik
Terapeutik
- Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
- Memfasilitasi istrahat
dan tidur
Edukasi
- Menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
- Menganjurkan
memonitor nyeri secara
mandiri
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Selasa, Manajemen nutrisi S: klien mengatakan nafsu makan

13 April menurun
2021 Observasi:
O: berat badan menurun minimal
(10.30 - Mengidentifikasi status 10% dibawah rentang ideal
WITA) nutrisi
A: masalah belum teratasi
- Mengidentifikasi alergi
dan intoleransi P: Lanjutkan intervensi
makanan
1. Mengidentifikasi alergi
- Mengidentifikasi dan intoleransi makanan
makanan yang disukai
2. Mengidentifikasi makanan
- Memonitor asupan yang disukai
makanan
3. Memonitor asupan
- Memonitor berat badab makanan
Terapeutik:
- Melakukan oral
hygiene sebelum
makan, jika perlu
- Memfasilitasi
menentuka pedoman
diet
- Memberikan makanan
tinggi serat untuk
 mencegah konstipasi
- Memberikan suplemen
makanan jika perlu
Edukasi:
- Menganjurkan posisi
duduk jika mampu
- Mengajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan
- Kolaborasi dengan ahli
gizi

Selasa, Dukungan tidur S:klien mengeluh sulit tidur

13 April
2021 Observasi: O:klien nampak lesu

(11.00 - Mengidentifikasi pola A: masalah belum teratasi

WITA) aktivitas dan tidur
P: Lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi factor
pengganggu tidur 1. Mengidentifikasi pola
aktivitas dan tidur
- Mengidentifikasi obat
tidur yang dikonsumsi 2. Mengidentifikasi factor
pengganggu tidur
Terapeutik:
3. Mengidentifikasi obat
- Memodifikasi tidur yang dikonsumsi
lingkungan
- Membatasi waktu tidur
siang, jika perlu
- Menetapkan jadwal
tidur rutin
- Menyesuaikan jadwal
pemberian obat dan/
atau tindakan untuk
menunjang siklud tidur
Edukasi:
- Menjelaskan
pentingnya tidur cukup
selama sakit
- Menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur.
Rabu, 14 Dukungan pengungkapan S: klien mengatakan sudah
April kebutuhan merasakan nyaman
2021
Observasi: O: klien tampak tenang
(09.30
WITA) - Memeriksa gangguan A: masalah teratasi
komunikasi verbal
P: pertahankan intervensi
Terapeutik:
- Menciptakan
lingkungan yang
tenang
- Menghindari berbicara
keras
- Menganjukan
pertanyaan dengan
jawaban singkat,
dengan isyarat
anggukan kepala jika
mengalami kesulitan
berbicara
Edukasi:
- Menganjurkan keluarga
dan staf mengajak
bicara meskipun tidak
mampu berkomunikasi

Rabu, 14 Manajemen Nyeri S: klien mengatakan tidak

April merasakan nyeri
2021 Observasi
O: klien tampak tenang
(10.00 - Mengidentifikasi skala
WITA) nyeri A: Masalah teratasi
- Mengidentifikasi
respon nyeri non verbal P: Pertahankan intervensi
- Mengidentifikasi factor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Mengidentifikasi
pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
- Memonitor efek
samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
- Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
- Memfasilitasi istrahat
dan tidur
 Edukasi
- Menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
- Menganjurkan
memonitor nyeri secara
mandiri
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Rabu, 14 Manajemen nutrisi S: klien mengatakan nafsu makan

April baik
2021 Observasi:
O: berat badan normal
(10.30 - Mengidentifikasi status
WITA) nutrisi A: masalah teratasi
- Mengidentifikasi alergi P: pertahankan
dan intoleransi
makanan
- Mengidentifikasi
makanan yang disukai
- Memonitor asupan
makanan
- Memonitor berat badab
Terapeutik:
- Melakukan oral
hygiene sebelum
makan, jika perlu
- Memfasilitasi
menentuka pedoman
diet
- Memberikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Memberikan suplemen
makanan jika perlu
Edukasi:
- Menganjurkan posisi
duduk jika mampu
- Mengajarkan diet yang
 diprogramkan
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan
- Kolaborasi dengan ahli
gizi

Rabu, 14 Dukungan tidur S:klien mengatakan sudah bisa

April tidur
2021 Observasi:
O:klien nampak segar
(11.00 - Mengidentifikasi pola
WITA) aktivitas dan tidur A: masalah teratasi
- Mengidentifikasi factor P: pertahankan intervensi
pengganggu tidur
- Mengidentifikasi obat
tidur yang dikonsumsi
Terapeutik:
- Memodifikasi
lingkungan
- Membatasi waktu tidur
siang, jika perlu
- Menetapkan jadwal
tidur rutin
- Menyesuaikan jadwal
pemberian obat dan/
atau tindakan untuk
menunjang siklud tidur
Edukasi:
- Menjelaskan
pentingnya tidur cukup
selama sakit
- Menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur.
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, & Kusuma. (2015). Nanda Nic-Noc. MediAction.

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus Pusat.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Dewan Pngurus Pusat.