SURAT PERNYATAAN

yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : VIVI SILVANA, S.E

Peg.ID : 5435757658300032
Jabatan : Kepala Madrasah
Lembaga : MA AN NUR
Kabupaten/Kota : Kota Cirebon

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menjabat sebagai :

 Penyuluh Agama;
 Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM);
 Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK);
 Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT);
 Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP);
 Pendamping Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM);
 Pendamping Keluarga Harapan (PKH);
 Tenaga Pendamping Desa;
 Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah Non
Pegawai Negeri (PPNPN) bukan guru;
 Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan
Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
 Pengurus Partai Politik;
 Perangkat desa/kelurahan, Pegawai Negeri Sipil dengan jabatan non guru/pengawas, dan
TNI/POLRI;
 Anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial atau Ombudsman;
 Anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila ditemukan
kekeliruan dengan sengaja, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Kota Cirebon, 7 Maret 2022

Materai Rp.10.000,-

VIVI SILVANA, S.E