DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE

UPTD PUSKESMAS SIMEULUE TIMUR

SINABANG
Jln. Letkol Ali Hasan, No 23.Suka Karya, Email : pkmsimtim@gmail.com

BERITA ACARA
------------------------------
NOMOR : …………………

Pada hari ini ……………….. tanggal ........................ bulan ........................tahun

……………….., kami masing-masing :

1. Nama :
NIP :
Jabatan :

(Selanjutnya disebut Pihak Pertama)

2. Nama :
NIP :
Jabatan :
(Selanjutnya disebut Pihak Kedua)

......................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...............................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarakan ……………….

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di, ………………

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

PANGKAT PANGKAT
NIP NIP
Mengetahui :
NAMA JABATAN,

NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP