Yang bertanda tangan di bawah ini, dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa data diri saya
NIM : P27226018120
Jenis Kelamin :P
Agama : Islam
a. Adalah benar sesuai dengan data pada dokumen yang saya miliki.
b. Pelaporan data Profil Mahasiswa yang dilaporkan Politeknik Kesehatan Surakarta melalui
alamat pddikti.kemdikbud.go.id adalah benar sesuai dengan data diri saya yang tercantum
diatas. Bersama ini dilampirkan hasil screen shoot data profil mahasiswa saya yang
bersumber dari pelaporan pada aplikasi feeder Politeknik Kesehatan Surakarta yang telah
saya paraf.
c. Seluruh data tersebut valid digunakan untuk mencetak dokumen ijazah saya.
d. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen ijazah yang dicetak sesuai
data tersebut tidak benar saya bersedia diterbitkan Surat Keterangan Perbaikan Data
Ijazah sebagai dokumen pendukung yang dilampirkan pada ijazah asli terkait data tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan yang
saya buat tidak benar, saya bersedia menanggung segala resiko yang ditimbulkan dari
____________________________